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Über dieses Buch

Der Weg vom Symptom zur Diagnose ist in der Schmerztherapie eine entscheidende Phase in der Behandlung des Patienten. Alle Ärzte und andere Therapeuten in der Schmerzmedizin, die Patienten mit chronischen Schmerzen behandeln, finden in der 4. Auflage des Buches klare Empfehlungen zu deren Versorgung:

Verständlich und nachvollziehbar beschrieben: Entstehung der Chronifizierung, psychologische Grundlagen und Konzepte der Schmerztherapie

Systematisch und nach klinischen Kriterien vorgestellt: Symptomerkennung und Diagnostik

Zum Abwägen ausführlich dargestellt: Medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren in der Schmerztherapie

Beschreibung der häufigsten Schmerzsyndrome

Plus: Therapie besonderer Patienten, z.B. Schwangere, alte Menschen, Abhängige; Begutachtung von Schmerzpatienten; Palliativmedizin, Versorgungskonzepte und Codierung

Die 4. Auflage wurde komplett überarbeitet und aktualisiert, u.a. Kapitel zusammengefasst und um neue Themen ergänzt wie CRPS, interkulturelle Aspekte und Akutschmerztherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen.

Ein Nachschlagewerk für schmerztherapeutisch tätige Ärzte in allen Fachgebieten wie Allgemeinmedizin, Anästhesie, Orthopädie, Neurologie, Innere Medizin, für Psychotherapeuten und Psychologen und ebenso geeignet als Lehrbuch in der Weiterbildung zum Schmerztherapeuten bestens geeignet.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen

Frontmatter

1. Schmerzchronifizierung

Zusammenfassung
Der Schmerzsinn ist für das Überleben des Organismus essenziell, weil er vor drohenden Schäden durch äußere Ereignisse oder innere Erkrankungen warnt. Für diese Funktion besitzen wir einen hoch spezialisierten Teil des Nervensystems, das nozizeptive System. Nach einer Gewebeschädigung ist die Empfindlichkeit des nozizeptiven Systems durch periphere und zentrale Sensibilisierung gesteigert. Hieraus resultieren Hyperalgesie und Allodynie, die den Heilungsprozess normalerweise nur um einige Stunden überdauern. Diese relativ kurz dauernde Modulation des nozizeptiven Systems kann in eine lang dauernde Modifikation mit veränderter Genexpression übergehen, für die oft auch der Begriff „Schmerzgedächtnis“ verwendet wird. Dieser Begriff kann aber auch andere klinisch relevante Prozesse beschreiben, wie das episodische Schmerzgedächtnis (bewusstes Erinnern selbst erlebter Schmerzen) oder assoziatives Gedächtnis in Form von klassischer oder operanter Konditionierung (auch zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt).
Rolf-Detlef Treede

2. Psychologische und psychobiologische Grundlagen von Schmerz

Zusammenfassung
Psychologische Faktoren beeinflussen erheblich das menschliche Schmerzerleben. Der Volksmund beschreibt den engen Zusammenhang zwischen Körperschmerz und seelischem Leid in eindrucksvollen Bildern von Hexenschuss bis Kopfzerbrechen. Mit der Zunahme des medizinischen Wissens über akute Schmerzen traten somatische Annahmen zum Schmerz in den Vordergrund. Historisch-philosophische, religiöse und psychologische Modelle, die zur Erklärung somatisch nicht erklärbarer Schmerzen dienten, verloren an Bedeutung, erlebten aber seit der Mitte 20sten Jahrhunderts eine Renaissance in der nun bekannten und allgemein akzeptierten bio-psycho-sozialen Theorie des Schmerzes, in der sensorische, kognitive, emotionale und soziale Faktoren als selbstverständliche Komponenten des akuten und chronischen Schmerzerlebens integriert sind, denn inzwischen stehen differenzierte diagnostische und psychotherapeutische Verfahren zur Verfügung, mit denen psychologische Faktoren des Schmerzes verstanden und behandelt werden können.
Harald C. Traue, Paul Nilges

3. Placeboeffekte in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Der Placeboeffekt unterliegt seit einigen Jahren einem starken Paradigmenwechsel: Ursprünglich wurde er als unerklärbares, eher mystisches Phänomen angesehen, heute wird er vor dem Hintergrund einer Vielzahl empirischer Befunde zu seiner Wirksamkeit und seinen Wirkmechanismen zunehmend als nachvollziehbarer Prozess in Forschung und Klinik wahrgenommen. Placeboeffekte werden nicht mehr nur auf „unspezifische Effekte“ reduziert. Neuerdings wird sogar diskutiert, wie der Placeboeffekt im klinischen Bereich nutzbringend eingesetzt werden kann.
Regine Klinger, Ulrike Bingel

4. Zerebrale Mechanismen – Bildgebung (Schmerzmatrix – Schmerznetzwerk)

Zusammenfassung
Der Einsatz funktioneller Bildgebungsverfahren zur Untersuchung experimenteller und klinischer Schmerzzustände hat in der Vergangenheit maßgeblich zum Verständnis neuronaler Prozesse und deren Lokalisation im Gehirn beigetragen. Vor der Entwicklung dieser Verfahren basierte unser Wissen über die Schmerzverarbeitung bzw. die funktionelle Anatomie v. a. auf molekularbiologischen und elektrophysiologischen Befunden (Penfield und Boldrey (1937) Somatic motor and sensory representation in the cerebral cortex of man as studied by electrical stimulation. Brain 60:389–443; Stowell (1984) Event related brain Potenzials and human pain: a first objective overview. Int J Psychophysiol 1:137–151), Tierversuchen und Läsionsstudien (Head und Holmes (1911) Sensory disturbances from cerebral lesions. Brain 34:102–254; Folz und White (1962) Pain ‚relief‘ by frontal cingulumotomy. J Neurosurg 19:89–100; Berthier et al. (1988) Asymbolia for pain: a sensory-limbic disconnection syndrome. Ann Neurol 24:41–49). Im Gegensatz dazu stehen heute mit den modernen bildgebenden Verfahren Instrumente zur Verfügung, die nichtinvasive Untersuchungen in vivo und bei vollem Bewusstsein erlauben. Diese Techniken ermöglichen völlig neue Einblicke in die Schmerzverarbeitung, die zeitliche Dynamik sowie die Modulation.
Anne Stankewitz, Till Sprenger, Michael Valet, Thomas R. Tölle

Zugang zum Schmerzpatienten - Symptomerkennung

Frontmatter

5. Schmerzanamnese

Zusammenfassung
Die Anamnese ist mit der sich anschließenden körperlichen Untersuchung wesentlicher Bestandteil der Diagnostik und somit Grundlage für spätere therapeutische Maßnahmen. Als Ergänzung zum ausführlichen Anamnesegespräch sind standardisierte Verfahren zur Erhebung der Krankengeschichte in Form von Fragebögen sinnvoll. Für die erfolgreiche Behandlung von langandauernden Schmerzen müssen die Besonderheiten, die sich aus dem chronischen Verlauf ergeben, ebenfalls erfasst werden.
Beate Michel-Lauter, Andreas Schwarzer

6. Somatische Schmerzdiagnostik

Zusammenfassung
Die Erfassung der Schmerzerkrankung eines Patienten soll das bio-psycho-soziale Krankheitsverständnis mitberücksichtigen. Voraussetzung ist deshalb eine ausführliche somatische und psychosoziale Anamnese. Die somatische Anamnese umfasst die spezielle Schmerzanamnese, internistische, medikamentenbezogene, chirurgische und Familienanamnese.
Klaus Böhme, Christian Simanski, Volker Lindner

7. Psychologische Schmerzdiagnostik

Zusammenfassung
Die psychologische Anamnese ist fester Bestandteil der Schmerzdiagnostik interdisziplinärer Teams. Ziel ist es, die komplexen somatisch-psychischen Wechselwirkungen zu ermitteln, die Bedeutung für die Schmerzen haben. Vorgestellt werden „Regeln“, die einen guten Zugang zum Erleben der Patienten ermöglichen und die hilfreich sind, um Vorbehalte, die gegenüber psychologischen Konzepten bestehen, abzubauen. Für die Schmerzentwicklung und -chronifizierung relevante Themenbereiche werden mit Fragen und Antwortbeispielen dargestellt. Zu den jeweiligen Bereichen passende Verfahren, die ergänzend eingesetzt werden können, werden vorgestellt.
Paul Nilges, Anke Diezemann

8. Vom Schmerzsyndrom zur Schmerztherapie

Zusammenfassung
Schmerzen sind im Akutstadium eine protektive Reaktion des Körpers, um sich vor potenziellen Gewebeschädigungen zu schützen. An dieser protektiven Reaktion sind sowohl sensorische Afferenzen als auch somatische und vegetative motorische Efferenzen beteiligt. Daneben spielen assoziierte kognitive, affektive und endokrine Komponenten eine Rolle. Akutschmerzen sind häufig vorübergehender Natur und lassen sich einer Ursache zuordnen, die kausal oder symptomatisch behandelt werden kann. Chronische Schmerzen dagegen unterliegen nicht mehr physiologischen protektiven Reaktionen des Körpers. Sie stellen eine eigenständige Schmerzkrankheit dar.
Janne Gierthmühlen, Ralf Baron

9. Klinische Schmerzmessung

Zusammenfassung
Schmerzmessung ist die Voraussetzung für Diagnostik, Behandlung und wissenschaftliche Erforschung von Schmerz. Stärken und Schwächen der verschiedenen Methoden werden dargestellt und verglichen. Daraus lassen sich Empfehlungen ableiten, die zweckmäßig und aussagekräftig sind, die den klinischen Alltag erleichtern und zur Verbesserung der Qualität in der Patientenversorgung beitragen. Dargestellt werden Gründe für Irritationen und Missverständnisse bei der Bearbeitung von Schmerzmessverfahren durch Patienten, aber auch typische Beurteilerfehler bei der Interpretation der Ergebnisse.
Paul Nilges

10. Psychophysische und Neurophysiologische Messverfahren in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Die Funktionsfähigkeit des somatosensorischen Systems wird durch klinische Sensibilitätsprüfung, quantitative sensorische Testung (QST) oder elektrophysiologische Messverfahren geprüft. Dabei geht es um evozierten Schmerz, der vermindert (Hypalgesie) oder gesteigert (Hyperalgesie, Allodynie) sein kann, sowie um veränderten Tastsinn, Propriozeption oder Temperatursinn. Die QST zeichnet sich durch eine stärkere Formalisierung des Untersuchungsablaufs, die Verwendung von kalibrierten Reizstärken und die Standardisierung der Instruktionen für den Patienten aus und liefert reproduzierbare und vom Untersucher unabhängige Befunde. Elektrophysiologische Messverfahren liefern objektive Befunde zur Funktion des somatosensorischen Systems. Mittels Elektroneurogramms (ENG) und somatosensorisch evozierter Potenziale (SEP) werden die dicken myelinisierten Afferenzen und die Hinterstrangbahnen geprüft. Durch Laser-evozierte Potenziale (LEP) werden Veränderungen der Funktion der dünnen nozizeptiven Afferenzen und des spinothalamischen Traktes erfasst.
Rolf-Detlef Treede

11. Forensische Aspekte in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Die wesentliche rechtliche Grundlage zwischen dem Behandelnden und dem Patienten bildet der Behandlungsvertrag nach §§ 630a–630h BGB. Das maßgebende Vertrauen zwischen den Partnern des Behandlungsvertrages auch als Grundlage der Einwilligung des Patienten in die erforderlichen Maßnahmen soll durch die Informationspflichten des Behandelnden vor Beginn der Behandlung und die Aufklärung des Patienten sowie die Dokumentationspflicht des Behandelnden gestützt werden. Die rechtliche Darstellung dieser Pflichten zeigt auf Grund der vielen Besonderheiten der jeweiligen Behandlung eine erhebliche Kasuistik. Eine Haftung kann sich auch durch eine Verletzung dieser Pflichten, vornehmlich aber durch Behandlungsfehler ergeben. Bei der Verschreibung von Arzneimitteln und der Anwendung neuer Behandlungs- und Untersuchungsmethoden sind neben den allgemeinen Rechtsvorschriften die besonderen Regelungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu beachten.
Otto Ernst Krasney

Medikamentöse Schmerztherapie

Frontmatter

12. Analgetika und Koanalgetika in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Akute und chronische Schmerzen und insbesondere neuropathische Schmerzen erfordern eine unterschiedliche Herangehensweise und Auswahl der medikamentösen Schmerztherapie. Als pharmakotherapeutische Angriffspunkte haben sich insbesondere die unspezifische Hemmung der schmerzauslösenden inflammatorischen Mediatoren, wie z. B. Prostaglandin E2 durch COX-Inhibitoren, und die Inhibition der Schmerzweiterleitung sowie die zentrale Dämpfung durch Opioide etabliert. Für neuropathische Schmerzen sind dagegen weitere Angriffspunkte, wie die Aktivierung deszendierender inhibitorischer Neurone z. B. durch trizyklische Antidepressiva, eine therapeutische Option. Weitere therapeutische Targets sind derzeit in der klinischen Entwicklung.
Ingolf Cascorbi, Jürgen Sorge, Michael Strumpf

Nichtmedikamentöse Verfahren in der Schmerztherapie

Frontmatter

13. Physiotherapeutische und physikalisch-medizinische Verfahren in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Die physikalische Medizin wird vielfach nach ihren Therapiemitteln definiert, die als „physikalisch“ charakterisiert werden können (Wärme, Kälte, Bewegung, Druck, Elektrizität u. a.). Auf der anderen Seite werden die physikalischen Therapien auch als solche Therapien beschrieben, bei denen die Auslösung körperlicher Reaktionen im Sinne von kurzzeitigen oder langfristigen Adaptationen im Vordergrund steht (Reiz-Reaktions-Prinzip). Dies ist insofern von Bedeutung, als nicht nur die direkten Effekte der Therapien, sondern vor allem auch die indirekten physiologischen Reaktionen auf sie als wesentliches Wirkprinzip betrachtet werden müssen. In der Therapie von akuten und chronischen Schmerzen können physikalische Therapien daher einerseits dadurch eine Bedeutung haben, dass sie direkte analgetische Eigenschaften besitzen (z. B. Kältetherapie und einige Formen der Elektrotherapie) oder andererseits dadurch, dass sie Funktionsstörungen, die an der Entstehung von Schmerzen beteiligt sind, beeinflussen (z. B. manuelle Therapie, medizinische Trainingstherapie). Letzteres schließt auch die Modulation von Schmerzschwellen (z. B. aerobes Training) auf Ebene der peripheren und zentralen Schmerzregulation mit ein.
Christian Sturm, Lidia Teixido, Jörg Schiller, Christoph Gutenbrunner

14. Psychotherapeutische und psychologische Verfahren in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Die Entstehung und Behandlung von Schmerzerkrankungen wird nach modernen Vorstellungen im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Modells verstanden. Dabei werden als pathogenetische Mechanismen nicht ausschließlich somatische Faktoren betrachtet, sondern psychosoziale Mechanismen sowohl für die Genese als insbesondere auch für die Chronifizierung und Aufrechterhaltung der Symptomatik mit verantwortlich gemacht (Kap. „Schmerzchronifizierung“). Zusätzlich haben Behandlerfaktoren sowie die Bedingungen des Gesundheitssystems oftmals ebenfalls einen Einfluss auf die Persistenz des Krankheitsbildes.
Michael Pfingsten

15. Interventionelle Verfahren in der Schmerztherapie

Zusammenfassung
Mit dem Begriff Neuromodulationsverfahren werden nichtdestruktive, reversible schmerztherapeutische Verfahren am peripheren oder zentralen Nervensystem bezeichnet. Sie beinhalten Stimulationsverfahren mittels extern applizierter oder implantierter Elektroden und die intrathekale Medikamentengabe. Diese Methoden haben heutzutage die destruktiven Verfahren weitgehend abgelöst. Da diagnostische oder therapeutische Blockaden letztlich auch eine Modulation am Rezeptor oder der primären Afferenz bewirken, werden Blockaden bei bestimmten Schmerzerkrankungen und die wirbelsäulennahen Injektionsverfahren in dieses Kapitel mit aufgenommen.
Volker Tronnier

16. Komplementäre Verfahren in der Schmerztherapie

Zusammenfassung
Eine komplette Darstellung aller komplementärmedizinischen Verfahren unter dem Gesichtspunkt „Schmerz“ würde den Umfang dieses Buches sprengen. Es darf aber keineswegs übersehen werden, dass insbesondere bei Patienten mit chronischen Schmerzen seit Jahrzehnten großes Interesse an einer alternativen oder ergänzenden Behandlung mit anderen, vermeintlich nebenwirkungsärmeren Heilmethoden besteht. Die Inanspruchnahme von komplementärmedizinischen „Therapeuten“ und entsprechende Selbstbehandlungen wird eher selten den behandelnden Ärzten mitgeteilt. Zunächst folgt ein kurzer Überblick über den komplexen Bereich der Komplementärmedizin einschließlich einem allgemeinen Überblick über den Stand der klinischen Evidenz von komplementärmedizinischen Methoden bei Schmerz. Anschließend werden – quasi beispielhaft – drei ausgesuchte und für die Schmerztherapie besonders relevante Methoden ausführlich und für die praktische Anwendung dargestellt: Phytotherapie, Akupunktur und Neuraltherapie.
Bernhard Uehleke, Dominik Irnich, Wolfram Stör, Petra Bäumler, Lorenz Fischer

17. Strahlentherapeutische Behandlung von Knochenmetastasen bei Tumorschmerzen

Zusammenfassung
Die perkutane Strahlentherapie ist eine wirksame Maßnahme zur Reduktion der lokalen inflammatorischen Reaktion sowie zur Inaktivierung proliferativer Eigenschaften des Tumors. Daher verfügt sie über eine messbare Effektivität bei Schmerzen, die durch Knochenmetastasen hervorgerufen werden. Knochenmetastasen entstehen durch hämatogene Tumorzelldissemination in das Knochenmark und sind eigentlich Metastasen des Knochenmarks. Die dort wachsenden Tumorzellen können die Skelett- und Kalziumhomöostase stören und sekundäre Knochenveränderungen hervorrufen, die als Tumorosteopathien bezeichnet werden.
Irenäus A. Adamietz, Heinz Schmidberger

18. Nuklearmedizinische Schmerztherapie bei Knochen- und Gelenkerkrankungen

Zusammenfassung
Seit über sechs Jahrzehnten werden Radionuklide für die Schmerztherapie bei Knochen- und Gelenkerkrankungen eingesetzt. Dabei ist das Target bei malignen Knochenprozessen, besonders Knochenmetastasen, das überwiegend osteoblastische Knochengewebe, bei entzündlichen Gelenkerkrankungen dagegen die entzündete Synovialis. Eine hypertrophische und entzündete Synovialis ist bei zahlreichen Gelenkerkrankungen, wie der rheumatoiden Arthritis, Osteoarthritis, Spondylarthritis oder hämophilen Arthropathie, bereits in den Frühstadien die Ursache für eine Schmerzsymptomatik und rezidivierende Gelenkergüsse. Die nuklearmedizinische palliative Schmerztherapie bei malignen Knochentumoren, besonders bei überwiegend osteoblastischen Metastasen, stellt eine nebenwirkungsarme, ergänzende Behandlungsoption im Gesamtspektrum der Schmerztherapie dar.
Manfred Fischer, Norbert Czech, Willm Uwe Kampen

Schmerzsyndrome

Frontmatter

19. Schmerzen im Kopf- und Gesichtsbereich

Zusammenfassung
Mit dem Ziel, die Diagnose von Kopfschmerzen zu standardisieren, veröffentlichte die International Headache Society im Jahr 1988 eine revolutionäre neue Kopfschmerzklassifikation. Für 165 Kopfschmerzformen wurden jeweils operationalisierte Kriterien definiert, deren Erfüllen die Vergabe der betreffenden Diagnose ermöglicht. Während bei den sekundären Kopfschmerzformen die jeweilige Ätiologie im Vordergrund steht, erfolgt bei den primären Kopfschmerzerkrankungen eine eindeutige Charakterisierung anhand des klinischen Bildes. Im Jahr 2013 erfolgte die Veröffentlichung einer aktualisierten 3. Auflage (ICHD-3), die nun 276 Kopfschmerzdiagnosen umfasst und unter https://www.ichd-3.org/allgemein zugänglich ist.
Axel Heinze, Katja Heinze-Kuhn, Hartmut Göbel, Volker Thieme

20. Schmerzen an der Wirbelsäule

Zusammenfassung
Rücken- und Nackenschmerzen stellen aufgrund ihrer neuroanatomischen und funktionellen Bedeutung die häufigsten Schmerzorte an der Wirbelsäule dar. Neben vielen Übereinstimmungen in den Krankheitsbildern bestehen Unterschiede, die in den einzelnen Kapiteln verdeutlicht werden. Dabei fällt auf, dass Publikationen zum Rückenschmerz überwiegen, was der epidemiologischen Bedeutung des Nackenschmerzes nicht ganz entspricht. In dem vorliegenden Kapitel stehen die Differenzialdiagnostik im Sinne eines interdisziplinären Assessments und die Möglichkeiten einer befundorientierten Therapie im Vordergrund der Ausführungen.
Hans-Raimund Casser, Michael Graf, Ulrike Kaiser

21. Gelenk- und Muskelschmerzen

Zusammenfassung
Arthrosen sind die häufigsten Gelenkerkrankungen weltweit und führen zu einer Verschlechterung der Gelenkfunktion sowie zu akuten, intermittierenden oder chronischen Gelenkschmerzen. Muskelschmerzen sind die häufigste Ursache für Beschwerden im Bewegungssystem.
Michael Bernateck, Christina Heppner, Peter Korsten, Heide Siggelkow

22. Neuropathischer Schmerz

Zusammenfassung
Chronische neuropathische Schmerzen sind in der klinischen Praxis häufig. Sie stellen eine großes ökonomisches Problem im Gesundheitswesen dar und führen meist zu einem enormen Leidensdruck der Patienten. Die Prävalenz neuropathischer Schmerzen in der Bevölkerung liegt bei ca. 5 %. Die Therapie sollte, wenn möglich, kausal erfolgen. Häufig ist jedoch eine Pharmakotherapie notwendig.
Andreas Binder, Maike Tomforde, Ralf Baron

23. Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Zusammenfassung
Das komplex-regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist durch Schmerz, sensorische, vegetative, motorische und trophische Störungen charakterisiert. Die Symptomatik ändert sich jedoch im Verlauf. Zu Beginn ist die Pathophysiologie durch die Aktivierung des Immunsystems dominiert. Danach entwickeln sich zentrale Reorganisations- und Lernvorgänge. Dadurch werden Bewegungsstörungen, vegetative und sensible Symptome und Körperschemastörungen generiert. Psychische Faktoren beeinflussen den Verlauf. Die Therapie muss der jeweiligen pathophysiologischen Veränderung angepasst sein: eine antientzündliche medikamentöse Therapie (Steroide, Bisphosphonate, DMSO-Creme) in akuten Stadien, gegen die Schmerzen die üblichen antineuropathischen Medikamente; i.v. Ketamin ist nebenwirkungsreich. Wichtige Therapiebestandteile sind weiter Physio- und Ergotherapie, z. T. mit verhaltenstherapeutischen Ansätzen, evtl. Psychotherapie, invasive Verfahren nur in Ausnahmefällen. Die Prognose bezüglich Funktion und Schmerz ist nicht generell schlecht.
Frank Birklein

24. Viszeraler Schmerz

Zusammenfassung
Grundlagenwissenschaftler definieren viszerale Schmerzen als Schmerzen, die von viszeral innervierten Organen des Thorax, Abdomens und Beckens ausgehen. Kliniker sprechen von Brust- (thorakalen), Bauch- (abdominellen) und Unterbauch- sowie Beckenboden- (pelvinen) Schmerzen.
Winfried Häuser

25. Somatoforme Schmerzstörungen

Zusammenfassung
Die somatoforme Schmerzstörung ist ein Störungsbild mit dem Leitsymptom Schmerz aus dem Formenkreis der somatoformen Störungen. Das klinische Wörterbuch (Pschyrembel 2007) definiert „Somatisierung“ (engl. „somatisation“: Verleiblichung) als Wiederbelebung früher körperlicher Reaktionsmuster, hervorgerufen durch eine psychosoziale Belastungssituation bzw. Auslösesituation. Dabei wird der mit der körperlichen Erregung verbundene Affekt (z. B. Angst) nicht als Gefühl, sondern als Organfunktionsstörung (z. B. Herzrasen oder Brustschmerz) wahrgenommen.
Jonas Tesarz, Wolfgang Eich

26. Tumorschmerz

Zusammenfassung
Mit fortschreitendem Tumorwachstum treten bei der Mehrzahl der Patienten starke, behandlungsbedürftige Schmerzen auf. Schmerzen sind eines der häufigsten Symptome bei Tumorpatienten. In einer Übersicht aus verschiedenen epidemiologischen Studien gaben zwischen 75 und 90 % der Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien Schmerzen an. Bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung litten 20–50 % der Patienten unter Schmerzen, und oft sind es die Schmerzen, die als erstes Symptom den Patienten zum Arzt bringen und zur Tumorsuche und -diagnose führen.
Lukas Radbruch, Frank Elsner, Roman Rolke

27. Ischämieschmerz

Zusammenfassung
Ischämieschmerzen spielen in der Schmerztherapie eine oft unterschätzte Rolle. Ein Grund mag sein, dass Ischämieschmerzen vorwiegend in spezialisierten Fachdisziplinen wie Angiologie, Gefäßchirurgie und der interventionellen Radiologie behandelt werden. Patienten suchen „nur“ wegen der Ischämieschmerzen keinen Schmerztherapeuten auf. Andererseits ist die Prävalenz der peripheren arteriellen Durchblutungsstörung (PAVK) zumindest im höheren Lebensalter derart hoch (Diehm et al. 2004a), dass praktisch jeder Schmerztherapeut mit dieser Erkrankung irgendwann konfrontiert werden wird. Die Bedeutung der PAVK liegt darin, dass sie oft die ersten Symptome einer generalisierten Arteriosklerose präsentiert, welche die weitere Prognose der Patienten wesentlich bestimmt. Rund 60 % der Patienten mit PAVK sterben am Myokardinfarkt (Smith et al. 1996).
Martin Gleim

28. Schmerzmedizin bei Fibromyalgiesyndrom

Zusammenfassung
Patienten mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen sind eine klinische Realität. Die Klassifikation des Beschwerdekomplexes (Rheumatische Erkrankung? Psychische Störung? Chronische Schmerzkrankheit?) ist umstritten.
Winfried Häuser

Schmerztherapie bei besonderen Patientengruppen

Frontmatter

29. Schmerztherapie bei Kindern

Zusammenfassung
Schmerztherapie bei Kindern sollte immer aus einer Kombination medizinischer und psychologischer Maßnahmen bestehen. Letztere sind bei bestimmten chronischen Schmerzformen – wie den funktionellen Bauchschmerzen – die einzig etablierte Therapie. Aus Platzgründen muss sich dieses Kapitel jedoch weitgehend auf medikamentöse Verfahren beschränken.
Boris Zernikow

30. Schmerztherapie in der Palliativmedizin

Zusammenfassung
Cicely Saunders, die Gründerin von St. Christopher’s Hospice, formulierte den Begriff „totaler Schmerz“ und meinte damit die physische, emotionale, soziale und spirituelle Dimension des Schmerzes. Aus der Hospizbewegung entwickelte sich die Palliativversorgung mit dem Ziel der Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen. Durch Kontrolle von belastenden körperlichen Symptomen, psychosoziale Begleitung und Unterstützung bei spirituellen Fragen soll den Patienten durch ein multiprofessionelles Teams geholfen werden, mit der fortschreitenden Erkrankung und dem nahen Lebensende umzugehen. In Deutschland wird zwischen allgemeiner und spezialisierter Palliativversorgung unterschieden. Spezialisierte Einrichtungen sind Palliativstationen, Palliativdienste im Krankenhaus und die spezialisierte ambulante Palliativversorgung. In stationären Hospizen können Patienten auch über einen längeren Zeitraum betreut werden und sterben dort in der Regel.
Claudia Bausewein, Klaus Reckinger

31. Schmerztherapie bei Suchtkranken

Zusammenfassung
Medikamentenabhängigkeit im Rahmen der medikamentösen Therapie von Schmerzerkrankungen ist ein hochaktuelles und wichtiges Thema. Dies betrifft vor allem Opioide, aber auch Pregabalin und Cannabinoide unter der Zielsetzung analgetischer Wirksamkeit, sowie die Behandlung von Schmerzen bei komorbiden Substanzabhängigkeiten. Aktuelle Begrifflichkeiten und Definitionen der Medikamentenabhängigkeit und des -fehlgebrauchs werden dargestellt. Eine Epidemie von Abhängigkeitserkrankungen als Folge schmerzmedizinischer Behandlung findet sich in Deutschland nicht, aber durchaus in anderen Ländern mit hohen Opioidverordnungen. Grundsätze einer rationalen Steuerung medikamentöser Schmerztherapie liegen in Form praktisch orientierter Leitlinien vor. Ein begleiteter Medikamentenentzug ist im schmerzmedizinischen Behandlungskontext ambulant, teilstationär und stationär etabliert und praktikabel. Für Patienten mit führender Suchtdynamik ist eine enge Abstimmung mit suchtmedizinischer Expertise sinnvoll.
Frank Petzke

32. Schmerztherapie bei alten Menschen

Zusammenfassung
Für eine Reihe von Schmerzursachen besteht eine Altersabhängigkeit, insbesondere für Schmerzen, die ihren Ursprung im muskuloskelettalen System haben, auf Degeneration beruhen oder die mit Krebserkrankungen assoziiert sind. Alte Patienten werden besonders durch chronische Schmerzen zunehmend in ihren körperlichen und psychosozialen Fähigkeiten beeinträchtigt. Die Schmerzerfassung kann im Alter durch kognitive Defizite erschwert sein. Veränderungen von Organfunktionen im Alter haben eine hohe Relevanz für die Pharmakokinetik und in der Folge auch Auswirkungen auf die Pharmakodynamik der in der Schmerztherapie eingesetzten Medikamente. Die individuelle Komorbidität und Komedikation sind zu berücksichtigen.
Klaus Böhme

33. Schmerztherapie bei Schwangeren

Zusammenfassung
Zu unterscheiden sind Geburtsschmerzen von Schmerzen während der Schwangerschaft, die wiederum mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen können, aber nicht müssen. Mit wenigen Ausnahmen überwinden alle Fremdsubstanzen die Plazentaschranke, sodass der therapeutische Nutzen für die Mutter gegen ein potenzielles Risiko für ihr Kind abgewogen werden muss.
Thierry Girard, Markus C. Schneider

34. Schmerztherapie bei Patienten mit Organinsuffizienz

Zusammenfassung
Im Zeitalter moderner multimodaler Therapiestrategien werden zunehmend mehr Patienten mit entweder vorbestehender oder aber im Krankheitsverlauf sich entwickelnder Organinsuffizienz behandelt. Die drei zentralen Viszeralorgane (Herz, Leber, Niere) und ihre funktionellen Leistungen sind dabei sowohl im Hinblick auf die Verteilung (Hämodynamik/Plasmaeiweißbindung), die Metabolisierung (Enzyminduktion) als auch die Elimination (Wasserlöslichkeit/aktive tubuläre Sekretionsmechanismen) von pharmakologischen Substanzen von entscheidender Bedeutung.
Dieter Bach

35. Schmerztherapie bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen

Zusammenfassung
Obwohl in diesem Werk bereits sehr ausführlich auf die neuropathischen Entstehungs- und Verarbeitungsmechanismen von Schmerz eingegangen wird, erscheint es dennoch sinnvoll, dieses Thema auch aus dem Blickwinkel einzelner neurologischer Erkrankungsbilder zu betrachten, da letztere in einer oft nicht genügend beachteten Weise in der Lage sind, vielfältige Schmerzmuster zu generieren. Hierbei ist häufig nicht einmal von einem primär neuropathischen Verursachungsprinzip auszugehen, wie es der Augenschein nahelegen könnte. Vielmehr sind schmerztypologisch sämtliche Erscheinungsformen in einer manchmal verwirrenden Vielfalt und in oft unterschiedlichem Wechselspiel anzutreffen. Außerdem sind zahlreiche neurologische Erkrankungsformen auch heute noch durch ausgeprägte Chronifizierungstendenzen gekennzeichnet, sodass entsprechend für die Bewältigung der begleitenden Schmerzerkrankungen langfristige, multimodal ausgerichtete Therapiemaßnahmen zum Einsatz kommen müssen.
Volker Lindner, Stefanie Rehm

36. Psychische Erkrankungen und Schmerz

Zusammenfassung
Die Tatsache einer häufig bestehenden Komorbidität zwischen chronischen Schmerzerkrankungen und psychischen Störungsmustern stellt für schmerztherapeutische Behandlungsinstitutionen mittlerweile eine Alltagserfahrung dar. Depressive Zustandsbilder spielen hier auch zahlenmäßig die bedeutendste Rolle. Da die Erfolgschancen der eingeleiteten Schmerzbehandlung in den meisten Fällen sehr stark von dem Verlauf der begleitenden psychischen Erkrankung abhängen, erscheint es sinnvoll, das Problem Schmerz einmal von psychiatrischer Seite aus zu betrachten.
Volker Lindner

37. Akutschmerztherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen

Zusammenfassung
Sowohl bei operativen Patienten, als auch bei akuten Erkrankungen sind chronische Schmerzen im Sinne einer Komorbidität relevanter Risikofaktor für ungünstige klinische Verläufe. Dabei findet chronischer Schmerz als Komorbidität in der Akutmedizin bislang sowohl in Bezug auf Versorgungsstrukturen als auch auf Versorgungskonzepte wenig Beachtung. Jedoch benötigen gerade Patienten mit vorbestehenden Schmerzen oft differenziertere Konzepte, als die in der Regel meist unimodalen, auf Analgetika ausgerichtete Konzepte zur Behandlung auch akuter Schmerzen.
Joachim Erlenwein

Management in der Schmerztherapie

Frontmatter

38. Qualitätssicherung in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Unter Qualitätssicherung werden Maßnahmen verstanden, die dazu beitragen, dass ein Produkt oder eine Behandlung (zu definierenden) Anforderungen gerecht wird. Qualitätssicherung ist ein Bestandteil des Qualitätsmanagements: Darunter subsumiert man die Gesamtheit aller Prozesse, die zu einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung von Produkten (oder Behandlungen) führen.
Winfried Meißner

39. Begutachtung in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Parallel zu der deutlich zunehmenden Nachfrage nach einer qualifizierten interdisziplinären Schmerztherapie ist auch der Bedarf nach spezieller schmerzmedizinischer Begutachtung erheblich gewachsen. Um dieser Entwicklung Rechnung zu tragen, wurde 2005 unter Mitarbeit zahlreicher Fachverbände eine interdisziplinäre Leitlinie für die Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen erstellt. 2012 wurde die zweite Überarbeitung der AWMF-Leitlinie (S2k) vorgelegt (Revision 2017). Die Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen ist eine interdisziplinäre Aufgabe und erfordert Kompetenz sowohl zur Beurteilung körperlicher als auch psychischer Störungen. Die Gutachtertätigkeit stellt für alle Experten eine Herausforderung dar und ist damit ein interessantes ergänzendes Berufsfeld.
Roman Dertwinkel, Anke Pielsticker

40. Versorgungskonzepte in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Die Beschreibung der schmerztherapeutischen Versorgung der Bevölkerung in Deutschland ist mit derzeitigem Kenntnisstand nur in begrenztem Umfang möglich. Insbesondere lassen sich definierte Konzepte in der Regelversorgung nicht darstellen. Sehr wohl gibt es aber bindende Vorgaben für die Ausbildung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“, eine Qualifikation, die bis 2015 immerhin 5312 Ärztinnen und Ärzte erworben haben (GBE Bund). Diese Inhalte finden sich seit 01.04.2005 in der „Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung schmerzkranker Patienten“ (Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV 2012) auch in der ambulanten Versorgung wieder.
Andreas Böger, Bernard Arnold

41. Kodierung in der Schmerzmedizin

Zusammenfassung
Seit 2003 werden die Leistungen der stationären nicht-psychiatrischen Krankenhausversorgung mit Fallpauschalen (G-DRG – Diagnosis Related Groups) durch die Kostenträger vergütet. Durch intensive Beteiligung der Deutschen Schmerzgesellschaft an der Weiterentwicklung des DRG-Systems konnten alle konservativen, multimodalen und interventionellen Schmerztherapieverfahren im Prozedurenkatalog (OPS) abgebildet werden. Die multimodale vollstationäre Schmerztherapie hat sich an vielen, auch kleineren Krankenhäusern durchgesetzt. Dabei ist die Steigerung der Fälle multimodaler Schmerztherapie vor allem auf niedrig-intensive Therapien zurückzuführen. Die höher-intensiven Therapien konnten erst durch die Splittung der Fallpauschalen in unterschiedliche Schweregrade im System dargestellt werden. Komplexe Patienten mit ausgeprägten psychosozialen Belastungen konnten durch die Einführung der ICD Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) im System abgebildet und durch die Fallpauschalen U42B und U42C besser vergütet werden.
Reinhard Thoma

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