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Über dieses Buch

Hepatologie konkret - komplett - kompakt

Erfahrene Kliniker führen übersichtlich, zusammenfassend und gewichtet durch das Gebiet der Leber- und Gallenwegserkrankungen.

Komplexe Inhalte werden anschaulich, klar und gut verständlich dargestellt.

Differenzierte Diagnostik und Therapie: Was - Wann - Warum

Neueste diagnostische und therapeutische KonzepteRasche, präzise InformationKonzentration auf krankheitsbezogene klinische Informationen

Therapie individuell abgestimmt auf Ihre Patienten

StandardsTherapie für multimorbide PatientenLösungen für typische und atypische Therapieprobleme

Zur sofortigen sicheren Anwendung

Entsprechend der neuesten Studien und Leitlinien aller wichtigen deutschen, europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Einführung in die Hepatologie

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1. Anatomie der Leber

Die Leber ist ein zentrales Stoffwechselorgan, das viele lebenswichtige Funktionen erfüllt. Hierzu zählt die Produktion von Proteinen, darunter vor allem Albumin und Gerinnungsfaktoren zählen. Daneben stellt die Leber ein Speicherorgan für Vitamine, Eisen, Kupfer, Lipide und Glykogen dar. Von größter Wichtigkeit ist auch die Entgiftungsfunktion der Leber, die die Biotransformation und biliäre Exkretion von körpereigenen und körperfremden Substanzen ermöglicht. Dazu gehört der Harnstoffzyklus, der zur Elimination von Ammoniak beiträgt. Zusätzlich ist die Leber durch die Produktion von Hormonvorstufen (Angiotensinogen, 25-Hydroxycholecalciferol) und Hormonen (Erythropoetin und Thrombopoetin) am Hormonhaushalt beteiligt (Heinrich et al. 2014). Die Gallenflüssigkeit dient neben der Exkretion von Stoffwechselendprodukten der Emulgation von Fetten im Darm (Lippert 2011; Schiebler 2005).
Michael P. Manns, Natascha Cieplik, Sabine Schneidewind

2. Gallesekretion und Cholestase

Die Leber als zentrales Stoffwechselorgan produziert nicht nur Proteine wie Albumin und Gerinnungsfaktoren, sondern spielt über die Produktion der Gallenflüssigkeit eine wesentliche Rolle bei der Elimination körpereigener und -fremder Substanzen und bei der Verdauung. Das folgende Kapitel beschäftigt sich zunächst mit der Zusammensetzung und der Funktion der Gallenflüssigkeit. Nachfolgend werden die Klinik und die unterschiedlichen Ursachen einer Cholestase behandelt und eine diagnostische Herangehensweise an einen Patienten mit Cholestase vorgestellt. Die verschiedenen Methoden zur apparativen und invasiven Diagnostik bei Cholestase und ihre jeweiligen Vorteile werden vorgestellt. Den Abschluss bildet ein Ausblick auf therapeutische Optionen bei Cholestase.
Michael P. Manns, Natascha Cieplik, Sabine Schneidewind

3. Pathophysiologie der Entzündung und Fibrose

Eine Entzündung der Leber (Hepatitis) kann verschiedene Ursachen haben. Diese können viraler und nichtviral-infektiöser, autoimmuner, medikamentöser oder toxischer Genese sein. Auch eine anhaltende Cholestase oder Blutabflusshindernisse (Stauungsleber) begünstigen einen Umbau des Leberparenchyms. Bei ungeklärter Ursache wird die Hepatitis als „kryptogen“ bezeichnet. Zudem können leberspezifische Vorerkrankungen wie eine Steatosis hepatis, eine Speicherkrankheit (M. Wilson, Hämochromatose u. a.) oder ein immunsuppressiver Zustand die Vulnerabilität des Organs erhöhen. In Abhängigkeit vom Verlauf wird eine akute von einer chronischen Hepatitis unterschieden.
Michael P. Manns, Natascha Cieplik

Erkrankungen der Lebergefäße und Durchblutungsstörungen

Frontmatter

4. Budd-Chiari-Syndrom

Als Budd-Chiari-Syndrom wird eine Behinderung des lebervenösen Abstroms zwischen den kleinsten Lebervenen und der Grenze von V. cava inferior und rechtem Vorhof bezeichnet. Die Behinderung des Blutabflusses kann auf dem Boden endoluminaler Läsionen, wie Thrombosen, Webs oder Endophlebitiden, durch luminale Invasion, durch externe Kompression oder als Folge kongenitaler Malformationen entstehen. Als charakteristisches Symptom der hepatischen Stauung treten meist Aszites und häufig abdominelle Schmerzen sowie Ösophagusvarizen auf. In den meisten Fällen kann die Diagnose mithilfe der Sonographie gestellt werden. Die Behandlungsstrategie richtet sich nach der Ursache des Budd-Chiari-Syndroms, der Schwere des Krankheitsbildes und den vorhandenen Komplikationen. Eine TIPS-Implantation kann die Notwendigkeit einer Lebertransplantation drastisch reduzieren.
Matthias J. Bahr, Martin Caselitz

5. Pfortaderthrombose

Bei der Pfortaderthrombose handelt es sich um einen teilweisen oder kompletten Verschluss der Portalvene durch einen Thrombus oder durch malignes Gewebe mit thrombotischen Anteilen. Auch septische Thrombi können auftreten (Pylephlebitis). Die Thrombose kann solitär die Pfortader und ihre Äste betreffen oder sich zusätzlich auf weitere Venen des splanchnischen Stromgebietes erstrecken (V. lienalis, V. mesenterica superior).
Matthias J. Bahr, Martin Caselitz

6. Morbus Osler (Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie)

Die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT) ist eine autosomal dominant vererbte Erkrankung, die sich durch mukokutane und viszerale Angiodysplasien mit hoher Penetranz (>95 %) manifestiert. Nach den ersten Beschreibern wird sie auch als Morbus Osler-Weber-Rendu bezeichnet. Wichtige Manifestationen der HHT sind die Nasenschleimhaut (Epistaxis), die Haut sowie verschiedene innere Organe).
Martin Caselitz, Matthias J. Bahr

Infektiöse Lebererkrankungen

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7. Hepatitis A

Bei der Hepatitis A handelt es sich um eine infektiöse Entzündung der Leber. Hepatitis A kommt hauptsächlich in tropischen Entwicklungsländern mit reduziertem Hygienestandard vor. Der Verlauf einer HAV-Infektion variiert stark und reicht von asymptomatischen Kontakten mit dem Virus bis hin zu cholestatischer Hepatitis A oder gar akutem Leberversagen. Initial treten häufig unspezifische Symptome wie Schwäche, Übelkeit, Brechreiz oder Fieber auf, erst im weiteren Verlauf kommt es zu Ikterus, Pruritus, dunkel-verfärbtem Urin und entfärbtem Stuhl. Etwa 10 % der Krankheitsfälle nehmen einen biphasischen Verlauf. Zur Diagnosestellung stehen Seroassays zur Testung auf HAV-spezifische Antikörper und PCR-Assays zur Testung auf HAV-RNA zur Verfügung. Es gibt zwar eine Impfung, aber keine etablierte Therapie gegen die Hepatitis A.
Sven Pischke, Heiner Wedemeyer

8. Hepatitis B

Bei der Hepatitis handelt es sich um eine infektiöse Entzündung der Leber. Weltweit haben mehr als 2 Milliarden Menschen einen serologischen Hinweis auf eine aktuelle oder stattgehabte Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV). Bei der chronischen Infektion sind in der Regel hohe Virusmengen und das virale Oberflächenprotein Hepatitis-B-Surface-Antigen (HBsAg) im Serum betroffener Patienten nachweisbar. Die Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus kann beim Menschen zu einem akuten, im Erwachsenenalter meist selbst limitierenden Verlauf führen oder chronisch werden. Dann kann es zu Leberentzündungen mit dem Risiko der Entwicklung einer Leberzirrhose und von Leberzellkrebs kommen. Zur Behandlung der chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion stehen die Medikamentenklassen Alpha-Interferone und Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga zur Verfügung.
Karsten Wursthorn

9. Hepatitis C

Die Hepatitis-C-Virusinfektion zählt zu den häufigsten chronischen Infektionskrankheiten. Der komplette HCV-Replikationszyklus ist nach aktuellen Kenntnissen nur in der Leber möglich ist. Es gibt sieben HCV-Genotypen, deren Prävalenz regional verschieden ist. Die akute HCV-Infektion verläuft in der Regel symptomarm und unspezifisch, oft auch gänzlich klinisch stumm. Typische Symptome einer chronischen Hepatitis C sind Müdigkeit, Depressionen, Oberbauchschmerzen und Verdauungsprobleme. Auch Gelenkschmerzen oder eine Sicca-Symptomatik können auftreten. Oft verläuft die chronische Infektion aber auch klinisch stumm. Für die Diagnostik einer Hepatitis-C-Virusinfektion werden Anti-HCV-Antikörpertests als Screening eingesetzt. Im Fall eines positiven Ergebnisses erfolgt die Bestimmung der HCV-RNA mittels PCR oder ein HCV-Core-Antigenassay. Die aktuelle Therapie besteht aus einer Kombination verschiedener Arzneimittel (PEG-Interferon, Ribavirin, Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir).
Sandra Ciesek

10. Hepatitis D

Mitte der siebziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts wurde in den Zellkernen der Leberzellen von Patienten mit chronischer Hepatitis B ein bis dahin unbekanntes Antigen, das Delta-Antigen entdeckt. Dieses gehörte zu einem zuvor unbekannten Virus, dem Hepatitis-Delta-Virus (HDV). Im Serum dieser Patienten konnte der entsprechende Antikörper nachgewiesen werden (Rizzetto et al. 1977).
Karsten Wursthorn

11. Hepatitis E

Die Hepatitis E ist eine infektiöse Leberentzündung, die durch das Hepatitis-E-Virus (HEV), ein 7,5 kb großes Plusstrang-RNA-Virus, ausgelöst wird. Während diese Erkrankung früher als reine Tropenkrankheit galt, wurden in den letzten Jahren zunehmend Fälle von Hepatitis E beobachtet, die in Industrienationen autochthon, d. h. dort erworben, auftreten (Wedemeyer et al. 2012).
Sven Pischke, Heiner Wedemeyer

12. Virale Hepatitiden: Andere virale Infektionen

Neben den klassischen Hepatitisviren A-E gibt es zahlreiche andere Viren, die unter bestimmten Umständen eine Hepatitis auslösen können. Diese Inflammation der Leber kann Ausdruck einer Infektion mit führender Lebermanifestation sein, oder es kann sich um eine Begleithepatitis im Rahmen einer systemischen Entzündung handeln.
Sven Pischke, Heiner Wedemeyer

13. Parasitosen und bakterielle Lebererkrankungen

Zahlreiche bakterielle und parasitäre Pathogene befallen die Leber und/oder Gallenwege.
Thomas von Hahn

Autoimmune Lebererkrankungen

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14. Autoimmune Hepatitis

Die autoimmune Hepatitis (AIH) ist eine entzündliche Lebererkrankung mit Toleranzverlust gegenüber hepatozellulären Antigenen, die zu einer chronischen Entzündung durch das körpereigene Immunsystem führt. Nach Ausschluss anderer, v. a. viraler, metabolischer und toxischer Hepatitiden ist die autoimmune Hepatitis durch Erhöhungen der Aminotransferasen, eine Hypergammaglobulinämie, den Nachweis überwiegend unspezifischer Autoantikörper, intrahepatische Infiltrate mit Lymphozyten- und Plasmazellen und ein Therapieansprechen auf Steroide gekennzeichnet. Anhand des Autoantikörperprofils wird zwischen der AIH-Typ-I (anti-nukleäre Autoantikörper, ANA, und/oder „anti-smooth-muscle“-Antikörper, SMA, „anti-soluble-liver-antigen“-Antikörper, SLA) und der AIH-Typ-II („anti-liver-kidney-microsome“-Antikörper, LKM, oder „liver-cytosol“-Antikörper, LC1) unterschieden. Unbehandelt führt die autoimmune Hepatitis in der Regel innerhalb weniger Monate oder Jahre zu einer irreversiblen Leberschädigung mit Leberzirrhose und hat eine deutlicher reduzierter Lebenserwartung.
Richard Taubert, Elmar Jäckel, Michael P. Manns

15. Primär biliäre Zirrhose

Die Primär biliäre Zirrhose ist eine vor allem Frauen betreffende, autoimmune Zerstörung der Gallenwege, die mit AMA-PDH-E2-Antikörpern vergesellschaftet ist und früh zu einer Erhöhung der alkalischen Phosphatase führt. Die wichtigsten klinischen Symptome sind Müdigkeit und Juckreiz. Es gibt bislang wenig wirksame Therapieverfahren außer der Anwendung von Ursodesoxycholsäure, Ultima ratio ist die Lebertransplantation.
Anna Eleonora Tretekow

16. Primär sklerosierende Cholangitis

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronisch-progredient verlaufende cholestatische Lebererkrankung, die über eine Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallenwege zu fibrotischen Strikturen, zu perlschnurartigen Gallengangserweiterungen und bei insgesamt variablem Verlauf häufig zur biliären Zirrhose führt. Auffällig sind die deutliche Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und die vorwiegende Manifestation bei jüngeren männlichen Patienten. Das Risiko biliärer als auch kolorektaler Malignome ist deutlich erhöht. Die fehlende Ätiologie unterscheidet die Erkrankung von den sich morphologisch gleichenden sekundär sklerosierenden Cholangitiden. Es bestehen lediglich symptomatische Therapieoptionen (endoskopisch-interventionelle Behandlung der Strikturen, Antibiose bei Cholangiosepsis); der einzige verfügbare kurative Therapieansatz ist die Lebertransplantation.
Tobias J. Weismüller, Tim Lankisch

Toxische Lebererkrankungen

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17. Alkoholinduzierte Leberschäden

Alkohol ist die häufigste Ursache für eine Leberzirrhose in Europa und in den USA. Männer sind insgesamt häufiger betroffen als Frauen. Dabei reicht das Spektrum von der asymptomatischen Fettleber über die alkoholische Hepatitis bis hin zur alkoholtoxischen Leberzirrhose mit all ihren Komplikationen.
Philipp Kasten

18. Arzneimittelinduzierte Leberschäden

Arzneimittelinduzierte Leberschäden („drug-induced liver injury“, DILI) bezeichnen alle durch Medikamente verursachten Schädigungen der Leber. Es schließt sowohl frei verkäufliche als auch rezeptpflichtige Medikamente ein. Die Leberschädigung kann hoch akut oder mit zeitlichem Abstand von einigen Wochen nach Einnahme eintreten. Die Schädigungen können von leichter und reversibler bis tödlicher Ausprägung sein. Da das Erkennen einer arzneimittelinduzierten Leberschädigung aufgrund des unspezifischen Beschwerdebildes und der zeitlichen Latenz sehr schwierig ist, ist ein hohes Maß an klinischer Aufmerksamkeit zur Diagnosestellung erforderlich.
Christoph Höner zu Siederdissen, Markus Cornberg

19. Knollenblätterpilzintoxikation

Die Intoxikation mit dem Gift des Knollenblätterpilzes ist eine seltene, aber meist schwer verlaufende Ursache für eine hepatische Schädigung. Die Vergiftung erfolgt meist akzidentiell. In der Regel liegt eine Verwechslung mit genießbaren Pilzarten vor. Infolge der Intoxikation kommt es zu einer schweren Leberzellschädigung, die ohne frühzeitige Behandlung in einem akuten Leberversagen resultiert.
Philipp Kasten

Stoffwechselerkrankungen der Leber

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20. Hämochromatose

Die hereditäre Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit) ist eine Gruppe von Erkrankungen mit angeborenem Defekt im Eisenstoffwechsel. Dabei kommt es zu vermehrter Eisenaufnahme aus dem Darm und konsekutiven Eisenablagerungen in verschiedenen Organen. Bisher konnten zugrunde liegende Defekte in den Genen für HFE, Hämojuvelin, Hepcidin, Transferrinrezeptor-2 und Ferroportin identifiziert werden. Je nach betroffenem Organ kann es zu verschiedenen Manifestationen kommen. Dazu gehören u. a. chronische Hepatitis und Leberzirrhose, Kardiomyopathie und Melanodermie. Im Mittelpunkt der Diagnostik der Hämochromatose stehen die Blutuntersuchungen des Eisenstoffwechsels und Ultraschalluntersuchungen von Leber und Herz. Therapeutisch stehen die Reduktion der oralen Eisenaufnahme und die Phlebotomie im Vordergrund.
Kinan Rifai

21. Morbus Wilson

Der Morbus Wilson ist definiert als Kupferspeicherkrankheit bei hereditärem Defekt des Kupferstoffwechsels. Als Folge des Gendefektes kommt es zu einer verminderten biliären Kupferausscheidung, so dass der Kupfergehalt in der Leber und im übrigen Körper steigt. Der akute M. Wilson manifestiert sich typischerweise als akutes Leberversagen mit Coombs-negativer Hämolyse (Wilson-Krise). Die chronische Verlaufsform präsentiert sich häufig wie eine chronische Hepatitis, meist in Kombination mit neurologisch-psychiatrischen Symptomen. Aber auch andere Organsysteme können betroffen sein. Die Diagnose kann durch Laboruntersuchungen, insbesondere eine erhöhte Urin-Kupferausscheidung, gesichert werden. Bei der akuten Verlaufsform kommen differenzialdiagnostisch fulminante Virushepatitiden oder toxische Leberversagen in Frage, und eine Lebertransplantation ist zu diskutieren. Zur Therapie des chronischen M. Wilson gehören u. a. eine kupferarme Diät, Chelatoren und Zink.
Kinan Rifai

22. Amyloidose der Leber

Bei der hereditären ATTR-Amyloidose lagert sich in der Leber produziertes, mutantes Transthyretin in verschiedenen Organen ab, insbesondere in den Nerven. Die häufigste Manifestationsform ist die progrediente periphere sensomotorische Polyneuropathie mit schwerer autonomer Dysfunktion. Die Diagnostik umfasst Familienanamnese, Nachweis der Amyloidablagerungen nach tiefer Rektumbiopsie oder Suralisbiopsie und ggf. Genanalyse. Eine kausale konservative Therapie steht nicht zur Verfügung. Daher steht die palliative Therapie im Vordergrund. Ohne Lebertransplantation führt die Erkrankung gewöhnlich etwa 10–15 Jahre nach Krankheitsbeginn zum Tod. Nach Lebertransplantation sollte sie zum Stillstand kommen.
Kinan Rifai

23. Zystische Fibrose

Bei der zystischen Fibrose (Mukoviszidose) handelt es sich um eine autosomal-rezessiv vererbte Multiorganerkrankung, bei der die Epithelzellmembranen defekte Chloridkanäle aufweisen. Ursächlich ist ein Gendefekt im CF-Transmembran-Regulatorprotein. Durch die daraus resultierende Fehlfunktion des Chloridkanals kommt es in den exokrinen Drüsen zu einer Bildung von zähem Schleimsekret. Das klinische Bild wird neben einer Pubertas tarda von bronchopulmonalen, hepatobiliären, pankreatischen und intestinalen Problemen geprägt. Charakteristisches Symptom ist der Husten mit Expektoration von zähem, eitrigem Sputum. Der Schweißtest gilt als Goldstandard in der Diagnostik der zystischen Fibrose. Eine kausale Therapie existiert nicht. Die Therapie ist multimodal und hat die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung eines ausreichenden Ernährungszustandes, eine geregelte Verdauung, die Kontrolle von Infektexazerbationen der Atemwege und die Förderung der pulmonalen Sekretclearance zur Aufgabe. Die mediane Lebenserwartung liegt bei etwa 39 Jahren.
Andrej Potthoff

24. Alpha-1-Antitrypsinmangel

Alpha-1-Antitrypsinmangel ist eine autosomal kodominant vererbte genetische Erkrankung. Es kommt zu Schädigungen an Leber und Lunge. Typischerweise treten im jungen Erwachsenenalter erste unspezifische Symptome wie Husten, Auswurf und Luftnot auf. Im Endstadium liegt ein überwiegend basales Lungenemphysem vor. Bei homozygoten Merkmalsträgern kann sich eine Leberzirrhose entwickeln. Das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms ist erhöht. Die Diagnose erfolgt durch Bestimmung der Alpha-1-Antitrypsin-Serumkonzentration. Die initiale pulmonale Diagnostik umfasst die Lungenfunktion und eine Röntgenaufnahme des Thorax. Zur Beurteilung einer Leberbeteiligung werden Leberwerte und Lebersynthesewerte bestimmt und eine Abdomensonographie durchgeführt. Die Therapie der pulmonalen Symptomatik entspricht der Therapie der COPD, u. U. erfolgt eine Alpha-1-Antitrypsinsubsitution. Ggf. sind auch Lungenvolumenreduktion, Lungentransplantation und Lebertransplantation erforderlich.
Christoph Höner zu Siederdissen, Thomas Köhnlein

25. Genetische Hyperbilirubinämien

Bei den genetischen (familiären) Hyperbilirubinämien kommt es im Rahmen einer Störung des Bilirubinstoffwechsels zu einem unterschiedlich stark ausgeprägten Ikterus (Skleren und/oder Haut). Abzugrenzen sind die familiären Hyperbilirubinämien gegenüber anderen Erkrankungen mit Ikterus (prä-, intra- und posthepatisch). Insgesamt können die familiären Hyperbilirubinämien in zwei Gruppen eingeteilt werden. In der ersten Gruppe kommt es zur Erhöhung des unkonjugierten Bilirubins, das zu den Krankheitsbildern des Morbus Meulengracht (Icterus intermittens juvenilis) oder Crigler-Najjar-Syndrom Typ I und II führt. In der zweiten Gruppe zeigt sich eine Erhöhung des konjugierten Bilirubins, die zu den Krankheitsbildern Dubin-Johnson- und Rotor-Syndrom führt.
Thomas Erichsen

26. Porphyrie

Die Porphyrie basiert auf einer Störung der Hämbiosynthese. Klassischerweise werden die Porphyrien in hepatische und erythopoetische Formen unterteilt, diese Klassifikation wird allerdings kritisch diskutiert. Eine andere Einteilung teilt die Porphyrien in akute und nichtakute Formen, aber auch dabei zeigt sich, dass es Mischformen gibt, die beiden Formenkreisen zugeordnet werden können. Eine eindeutige Zuordnung lässt sich am ehesten durch eine molekulargenetische Diagnostik erreichen.
Thomas Erichsen

27. Schwangerschaftsspezifische Lebererkrankungen

Lebererkrankungen können akut in der Schwangerschaft auftreten oder bereits chronisch bei Schwangeren bestehen. Als schwangerschaftsspezifisch werden Lebererkrankungen bezeichnet, die ausschließlich in der Schwangerschaft auftreten und durch sie begründet sind. Hierzu gehört die hepatische Funktionsstörung im Rahmen der Hyperemesis gravidarum, die Schwangerschaftscholestase (ICP), das HELLP-Syndrom als schwere Verlaufsform der Präeklampsie und die Schwangerschaftsfettleber.
Andrea Schneider, Jutta Girke

Polyzystische Lebererkrankungen

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28. Polyzystische Lebererkrankungen

Polyzystische Lebererkrankungen sind zumeist vererbte Erkrankungen, bei denen die Leber mit einer Vielzahl von Zysten (flüssigkeitsgefüllter und mit Epithel ausgekleideter Hohlraum) unterschiedlichster Größe durchsetzt ist. Häufig treten die Zysten im Rahmen einer autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD) auf. Sehr selten ist ausschließlich die Leber betroffen (polyzystische Lebererkrankung, PLD).
Arne Dettmer

Lebertumoren

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29. Benigne Tumoren der Leber

Benigne Tumoren der Leber stellen eine heterogene Gruppe intrahepatischer Raumforderungen dar, wobei Adenome, fokale noduläre Hyperplasien, Hämangiome und Zysten am häufigsten auftreten. Klinische Beschwerden sind selten, daher erfolgt die Diagnose meist inzidentell im Rahmen einer Operation oder einer abdominellen Bildgebung, selten aufgrund einer abdominellen Schmerzsymptomatik. Zur Diagnostik werden bildgebende Verfahren (Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie), ggf. unter Hinzunahme eines Kontrastmittels, und nur in wenigen Fällen eine Feinnadelbiopsie eingesetzt. Die wichtigste Differenzialdiagnose stellen maligne Lebertumoren (insbesondere das hepatozelluläre Karzinom und das intrahepatische Gallengangkarzinom) sowie hepatische Metastasen extrahepatischer Primärtumoren dar. Bei der Therapie ist vor allem das Risiko einer malignen Entartung, einer Ruptur sowie eines unkontrollierten Wachstums zu beachten.
Thomas Wirth, Arndt Vogel

30. Maligne primäre Lebertumoren

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist die größte Gruppe der primären malignen Leberkarzinome. Meist entsteht das HCC auf dem Boden einer Leberzirrhose. Weitere Risikofaktoren sind Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion, Alkoholkonsum, metabolisches Syndrom und die Kontamination von Nahrungsmitteln mit Aflatoxin B1. Die Klinik ist bei einem HCC unspezifisch und wird meist durch die zugrunde liegende Lebererkrankung dominiert. Risikopatienten sollte eine regelmäßige Früherkennungsuntersuchung angeboten werden. Bei der Diagnose spielen bildgebende Verfahren und die Biopsie die wichtigsten Rollen. Die Therapie des HCC orientiert sich im Wesentlichen an der Klassifikation nach BCLC und besteht aus kurativen (z. B. Resektion, Transplantation, Radiofrequenzablation, perkutane Ethanolinjektion) und nicht kurativen Verfahren (z. B. transarterielle Chemoembolisation, Sorafenib-Gabe). Das fibrolamelläre HCC stellt eine Variante des HCC mit anderen klinischen und pathologischen Markern dar.
Sebastian Schmidt, Arndt Vogel

31. Lebermetastasen

Lebermetastasen sind Absiedlungen von extrahepatischen Tumorzellverbänden in die Leber. Sie sind die häufigsten bösartigen Tumoren der Leber und neben den Lymphknoten der häufigste Ort einer Metastasierung. Symptome sind zunehmendes Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, Oberbauchbeschwerden, zunehmende Hepatomegalie und ggf. Ikterus und Pruritus sowie zumeist Ödeme, Aszites und Pleuraergüsse. Die Diagnostik besteht aus der Bestimmung von γ-GT, LDH und Gesamtbilirubin sowie vor allem aus bildgebenden Verfahren, insbesondere der Abdomensonographie und der kontrastmittelverstärkten Computertomographie. Therapieoptionen sind beispielsweise Resektion, Radiofrequenzablation, transarterielle Chemoembolisation, selektive interne Radiotherapie, Strahlentherapie sowie klassische Zytostatika und „Targeted Therapies“.
Sebastian Schmidt, Arndt Vogel

Erkrankungen der Gallenwege und Gallenblase

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32. Cholelithiasis

Unter Cholelithiasis wird das Vorhandensein von Gallensteinen verstanden. Gallensteine können in der Gallenblase (Cholezystolithiasis), im Ductus hepatocholedochus (Choledocholithiasis) oder in den kleinen intrahepatischen Gallenwegen (Cholangiolithiasis) auftreten. Risikofaktoren für die Bildung von Gallensteinen sind das Alter, weibliches Geschlecht und Schwangerschaft, Adipositas, positive Familienanamnese, ein bestimmter ethnischer Hintergrund, bestimmte Vorerkrankungen und einige diätetische Maßnahmen. Gallensteine verursachen häufig keine Symptome. Symptomatische Gallensteinträger haben ein höheres Risiko für die Entwicklung anderer Komplikationen (z. B. akute Cholezystitis, Pankreatitis, Choledocholithiasis). Die Gallenkolik ist das typische Symptom einer Cholezystolithiasis. Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund sind wegweisend für die Diagnose. Eine asymptomatische Cholelithiasis muss nicht behandelt werden. Symptomatische Gallensteine stellen eine Indikation zur Cholezystektomie dar.
Henrike Lenzen, Tim Lankisch

33. Gallenblasenpolypen

Gallenblasenpolypen sind Schleimhautvorwölbungen der Gallenblasenwand. Die meisten Gallenblasenpolypen verursachen keine Symptome, weshalb sie in der Regel Zufallsbefunde bei Ultraschalluntersuchungen oder nach Cholezystektomie sind. Der häufigste Gallenblasenpolyp ist der nicht neoplastische Cholesterolpolyp. Für die Entwicklung von Gallenblasenpolypen sind keine eindeutigen Risikofaktoren bekannt. Die konventionelle Abdomensonographie ist die einfachste Methode zur Detektion und Charakterisierung von polypoiden Gallenblasenläsionen. Bei symptomatischen Patienten sowie bei Risikopatienten (z. B. Polypengröße >10 mm, Alter >50 Jahre) ist eine Cholezystektomie indiziert. Kleine Polypen (<10 mm) sind meist gutartig und müssen nicht entfernt werden, Verlaufskontrollen sind aber angezeigt.
Henrike Lenzen, Tim Lankisch

34. sekundär sklerosierende Cholangitis

Die sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC) ist eine cholestatische Gallenwegserkrankung, die gekennzeichnet ist durch Inflammation, obliterative Gallenwegsfibrose, biliäre Strikturen und schließlich biliäre Zirrhose. Gerade die SSC nach Low-output-Syndrom oder septischem Schock stellt eine gravierende mittelfristige Komplikation der modernen Intensivtherapie dar. Innerhalb weniger Wochen kann die SCC zu einem zirrhotischen Leberparenchymumbau führen. Die wenigen verfügbaren prophylaktisch-therapeutischen Optionen bestehen in der Therapie der Grunderkrankung, der endoskopischen Extraktion der biliären Casts mit Aspiration von Galle zur mikrobiologischen Diagnostik und Auswahl der antiinfektiven Therapie, sowie – in ausgewählten Fällen – in einer Lebertransplantation.
Johannes Hadem, Andrea Schneider, Michael P. Manns

35. Gallengangskarzinom und Klatskintumor

Gallengangskarzinome sind vorwiegend Cholangiokarzinome. Ein perihiläres Cholangiokarzinom wird auch als Klatskintumor bezeichnet. Die Diagnosestellung ist trotz zur Verfügung stehender moderner bildgebender Verfahren nach wie vor schwierig und erfolgt meistens erst bei klinischen Symptomen in einem fortgeschrittenen Stadium. Biomarker für die Früherkennung sind in der klinischen Erprobung. Bei der Tumorentstehung wird vergleichbar der Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz beim Kolonkarzinom von aufeinanderfolgenden Genmutationen ausgegangen. Die Prognose richtet sich nach dem Tumorstadium, wobei nur eine radikal chirurgische Resektion eine Heilung ermöglicht. Zur palliativen Therapie stehen neben Gallenwegdrainagen auch lokal ablative Maßnahmen und systemisch wirkende Chemotherapien zur Verfügung.
Andrea Schneider, Arndt Vogel, Tim Lankisch

36. Gallenblasenkarzinom

Gallenblasenkarzinome gehören zu den malignen Tumoren des Gallenwegsystems. Hauptrisikofaktoren für ihre Entstehung sind die chronische Cholezystolithiasis sowie Malformationen des pankreatikobiliären Gangsystems. Frühstadien des Gallenblasenkarzinoms sind klinisch unspezifisch, sodass Tumoren der Gallenblase zumeist erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert werden. Bei allen Patienten mit chronischer Cholezystitis sollte die Eventualität eines Gallenblasenkarzinoms abgeklärt werden. Bei Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom steht die Sonographie der Gallenblase am Anfang der Diagnostik, des Weiteren kommen CT und MRT zum Einsatz. Operative Verfahren (z. B. Cholezystektomie mit partieller Hepatektomie) sind die einzigen kurativen Optionen beim Vorliegen eines Gallenblasenkarzinoms, alle anderen Therapieoptionen haben lediglich palliativen Charakter. Der Stellenwert der adjuvanten Therapie nach Resektion ist umstritten. Für die palliative Therapie wird bei Patienten mit gutem ECOG-Performancestatus eine kombinierte Chemotherapie aus Gemcitabine und Cisplatin empfohlen.
Thomas Wirth, Tim Lankisch

Akutes und chronisches Leberversagen

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37. Akutes Leberversagen

Das akute Leberversagen ist gekennzeichnet durch eine plötzliche Verschlechterung der Leberfunktion. Dies äußert sich in den allermeisten Fällen durch einen Anstieg der International Normalized Ratio (INR) und eine hepatische Enzephalopathie. Diese Übersichtsarbeit beleuchtet praxisnah die Ätiologie des akuten Leberversagens, die Interpretation wichtiger klinischer und laborchemischer Parameter, die medikamentösen Therapiemöglichkeiten sowie die Entscheidungsfindung zur Transplantation.
Johannes Hadem, Andrea Schneider, Michael P. Manns

38. Leberzirrhose und ihre Komplikationen

Bei der Leberzirrhose als Endstadium einer chronisch fibrosierenden Lebererkrankung kommt es zu einer Aufhebung der Leberarchitektur und zur Bildung von Regeneratknoten. Dies führt zur Entwicklung einer portalen Hypertension, einer eingeschränkten Synthese- und Entgiftungsfunktion und der Bildung von portalsystemischen Shunts. Zu den häufigsten Ursachen einer Leberzirrhose in den Industrienationen gelten die alkoholische und die nicht alkoholische Lebererkrankung sowie die chronisch aktiven Virushepatitiden. Eine Leberzirrhose verbleibt häufig über Jahre asymptomatisch. Erste Hinweise auf eine höhergradige Fibrosierung der Leber werden häufig im Zuge einer Labordiagnostik oder Ultraschalluntersuchung gewonnen. Typische körperliche Befunde sind bestimmte Hautzeichen (Spider-Naevi, Palmar-Erythem, Nagelveränderungen, Dupuytren-Kontrakturen), testikuläre Atrophie und Gynäkomastie sowie Menstruationsstörung. Wichtige Komplikationen sind Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatische Enzephalopathie sowie Ösophagusvarizen. Das Management einer Leberzirrhose konzentriert sich auf die Behandlung der Grunderkrankung und somit der Verlangsamung oder Revision des Fibroseprogresses.
Clemens Agné, Tim Lankisch

Lebertransplantation

Frontmatter

39. Lebertransplantation

Die Lebertransplantation ist eine etablierte Behandlungsoption eines akuten Leberversagens und einer fortgeschrittenen Lebererkrankung. In Deutschland und weiteren benachbarten Ländern erfolgt die Zuteilung der Organe von postmortalen, hirntoten Organspendern zentral über die Organisation Eurotransplant. Zur objektiven Beurteilung der Notwendigkeit einer Lebertransplantation wird der MELD-Score verwendet. Die medizinische Versorgung nach einer Lebertransplantation beinhaltet die immunsuppressive Behandlung zur Verhinderung von Abstoßungsreaktionen, die Diagnose und Therapie von Nebenwirkungen der Immunsuppression, die Behandlung von Komplikationen der Gallenwege sowie das Management einer rekurrenten Grunderkrankung. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach einer Lebertransplantation liegt unabhängig von der Grunderkrankung bei über 70 %.
Benjamin Heidrich, Karsten Wursthorn

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