Skip to main content
main-content

Über dieses Buch

Intensivmedizin verstehen und in der Praxis anwenden. Die Intensivmedizin ist ein komplexes Fachgebiet, in dem hohe Anforderungen an das Verständnis und Wissen der einzelnen Krankheitsbilder sowie deren differenzierte Diagnostik-und Therapiemethoden gestellt werden. Diese sind Voraussetzung für eine optimale Versorgung der Patienten. Das vorliegende Werk schafft den Spagat zwischen Theorie und Praxis: Es erklärt viel, ohne zu überfrachten, und zeigt verständlich formuliert, übersichtlich gegliedert und anschaulich bebildert, mit vielen Tipps und Tricks, worauf es in der Intensivmedizin ankommt. Anhand von Fallbeispielen werden die typischen Krankheitsbilder und -verläufe aufgezeigt und können so einprägsam gelernt und trainiert werden. Die 2. Auflage ist komplett aktualisiert und um die Themen „invasive Maßnahmen“ und „Ultraschall in der Intensivmedizin“ erweitert. Das Werk richtet sich an alle Ärzte auf Intensivstationen, u.a. Anästhesisten, Chirurgen, Internisten, Neurologen, die Zusammenhänge verstehen und damit sichere Entscheidungen im Klinikalltag treffen wollen. Die Inhalte orientieren sich an den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften. Es ist ideal zur Vorbereitung auf die Facharztprüfung und auf die Zusatzbezeichnung "Intensivmedizin". Auch für die Fachweiterbildung "Intensivpflege" und den Bachelor-Studiengang "Critical Care" ist das Werk bestens geeignet.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Erstmaßnahmen bei Aufnahme auf der Intensivstation

Frontmatter

1. Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung

Ein 36-jähriger, muskulöser Mann (195 cm, geschätzt 120 kg) wird von der Notaufnahme auf die Intensivstation gebracht. Er war zuhause krampfend aufgefunden worden und hatte daraufhin vom Notarzt insgesamt 30 mg Diazepam erhalten. In der Notaufnahme hat der Patient einen erneuten Grand-mal-Anfall gezeigt, sodass nun von einem Status epilepticus ausgegangen werden muss. Trotz erweiterter Therapie mit Phenytoin 250 mg über 5 min kann der Krampfanfall nicht beendet werden, der Patient ist tief bewusstlos und zyanotisch, sodass sich der Intensivarzt zu Intubation und Beatmung entschließt.

Wolfram Wilhelm, Marc Wrobel

2. Basismonitoring und Gefäßzugänge

Ein 77-jähriger Patient mit einem 6 cm großen Bauchaortenaneurysma liegt zur Operationsvorbereitung auf der chirurgischen Normalstation. Als Begleiterkrankungen sind ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus, eine koronare Herzkrankheit (KHK) sowie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) bekannt. Am Abend vor der geplanten Operation wird der Patient kaltschweißig und verwirrt im Bett gefunden und sofort auf die Intensivstation gebracht. Die Intensivärztin muss nun gleichzeitig den Patienten stabilisieren und zügig die richtige Diagnose stellen.

Wolfram Wilhelm

3. Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie

Wenige Stunden nach einer laparoskopisch durchgeführten Cholezystektomie wird eine 62-jährige Patientin auf der Normalstation kreidebleich mit einem schnellen, kaum tastbaren Puls vorgefunden. Der sofort hinzu gerufene Stationsarzt misst einen systolischen Blutdruck von 60 mmHg bei einer Pulsfrequenz von 145/min. Er muss nun zunächst durch symptomatische Maßnahmen die Kreislaufsituation stabilisieren, bis nach Klärung der Ursache kausale Therapiemaßnahmen greifen. Dazu wird die Patientin im Bett flach gelagert, die Beine werden zur Autotransfusion angehoben. Über die noch liegende intravenöse Verweilkanüle werden 500 ml einer Hydroxyäthylstärkelösung rasch infundiert und zweimal 0,5 ml Akrinor injiziert. Unter dieser Therapie steigt der Blutdruck auf 80/60 mmHg und die Herzfrequenz fällt auf 120/min. Bei dem V. a. eine intraabdominelle Nachblutung wird eine Sonographie des Abdomens durchgeführt; hier findet sich reichlich freie Flüssigkeit, sodass die Patientin unter Fortsetzung der Infusionstherapie und weiterer Akrinorgaben zur Relaparotomie in den OP gebracht wird.

Ulrich Grundmann

4. Bluttransfusion

Bei einem 58-jährigen Patienten mit einem Hb-Wert von 6,5 g/dl, der nach operativer Ausschaltung eines Bauchaortenaneurysmas auf der Intensivstation unerwartet nachblutet, soll eine Bluttransfusion durchgeführt werden. Wenige Minuten nach der Anforderung aus der Blutbank treffen die bestellten Erythrozytenkonzentrate ein – es sind Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe A. Sie sind eindeutig auf den Namen des Patienten ausgezeichnet, die Identität des Patienten wird erneut überprüft. Der durchgeführte Bedside-Test zeigt aber die Blutgruppe B! Was muss der Intensivarzt nun tun?

Sebastian Turinsky, Claus Steuernagel

5. Gerinnungstherapie

Ein schwer verletzter 22-jähriger Motorradfahrer wird mit dem Notarztwagen intubiert und beatmet in die Klinik eingeliefert. Die klinische Untersuchung zeigt eine ausgeprägte Zentralisation mit einem Blutdruck von 78/52 mmHg und einer Herzfrequenz von 142/min. Die Auskultation der Lunge ist unauffällig. Das Abdomen ist aufgetrieben und prall. Blutgasanalyse (FiO2 1,0): pH 7,2, pCO2 35 mmHg, paO2 450 mmHg. BE -12. Blutbild: Hb- Wert 5,4 g/dl, Hämatokrit 16%, Thrombozytenzahl 64.000/μl. Blutgerinnung: aPTT 64 s, Quick-Wert 38%, Thrombinzeit 32 s, Fibrinogenkonzentration 150 mg/dl. Die Körperkerntemperatur beträgt 33,6°C.

Claus Steuernagel, Sebastian Turinsky

6. Innerklinische Reanimation

Kurz vor Dienstende wird das Notfallteam der Intensivstation zu einer Reanimation auf die Normalstation gerufen. Ein ca. 75-jähriger, männlicher Patient liegt – offensichtlich leblos – auf dem Krankenbett, zwei Pflegekräfte von der Normalstation führen eine Masken-Beutel-Beatmung und eine Herzdruckmassage durch. Der Intensivarzt übernimmt nun die Leitung der Reanimation, und alle Helfer warten auf weitere Anweisungen.

Volker Wenzel, Rüdiger Franz

Verordnungsplan auf der Intensivstation

Frontmatter

7. Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

Ein 70-jähriger Mann wird wegen einer Hyperkaliämie von der chirurgischen Normalstation auf die Intensivstation aufgenommen. Der Patient war bis vor 6 Wochen wegen einer nekrotisierenden Pankreatitis auf der Intensivstation behandelt worden. Dabei wurde u. a. eine offene Bauchbehandlung mit Etappenlavage, eine subtotale Kolektomie sowie die Anlage eines Ileostomas durchgeführt. Der Patient ist bei Aufnahme auf der Intensivstation neurologisch unauffällig, er gibt mäßigen Durst an. Auffallend ist eine deutliche Hyperventilation, die Körpertemperatur ist normal, der Hautturgor reduziert, die Schleimhäute sind trocken und an den Lippen ulzerös mazeriert. Über eine vom Pankreas ausgehende persistierende Hautfistel im linken Oberbauch entleert sich graues Sekret. Der Dünndarmstuhl aus dem Ileostoma wird in einem Drainagebeutel gesammelt. Hierin befindet sich ca. 1 l wässriger Stuhl mit darüber befindlicher deutlicher Fettschicht. Der Blutdruck beträgt 90/50 mmHg, es besteht eine Sinustachykardie von ca. 110 Schlägen/min.

Rudolf Hering, Thomas Ackermann

8. Parenterale und enterale Ernährungstherapie

Eine 83-jährige Patientin wird nach notfallmäßiger linksseitiger, kontinuitätserhaltender Hemikolektomie bei perforiertem Tumor mit Peritonitis und Sepsis auf die Intensivstation aufgenommen. Vor dem Abdomenverschluss wurde eine transnasale Trilumensonde eingeführt, wobei das jejunale Lumen distal des Treitz-Bands und die anderen Lumina im Magen positioniert worden waren. Die Patientin entwickelt im Verlauf eine ausgeprägte gastrointestinale Motilitätsstörung mit einem gastralen Reflux von bis zu 2,5 l über 24 h. Trotzdem kann über das jejunale Lumen mit der enteralen Ernährungstherapie begonnen werden.

Stefan Schröder, Armin Käb

9. Stressulkusprophylaxe

Ein 30-jähriger Patient mit Schädel-Hirn-Trauma und Femurschaftfraktur befindet sich in intensivmedizinischer Behandlung. Aufgrund der initialen CCT-Diagnostik und des klinischen Status (Glasgow-Koma-Skala 6) wurde eine intraventrikuläre Hirndrucksonde implantiert.

Stefan Kleinschmidt

10. Thromboembolieprophylaxe

Ein 55-jähriger Patient befindet sich seit 20 Tagen in intensivmedizinischer Behandlung. Bei einem Sturz als Fahrradfahrer erlitt er ein schweres Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur und Hämatopneumothorax links, weitere wesentliche Verletzungen liegen nicht vor. Aufgrund eines großen Weichteilemphysems mit persistierendem Luftleck wird der Patient am 4. Behandlungstag dilatationstracheotomiert. Die Entwöhnung von der Beatmung gestaltet sich schwierig; dennoch kann der Patient am 18. Behandlungstag dekanüliert werden.

Stefan Kleinschmidt

11. Abführmaßnahmen

Auf die Intensivstation wird ein polytraumatisierter Patient nach schwerem Verkehrsunfall aufgenommen. Aufgrund des ausgeprägten Verletzungsmusters, u. a. mit einem schweren offenen SHT, einem Thoraxtrauma und einer unversorgten instabilen Beckenfraktur, wird der Patient in einem sog. Rotorest-Bett behandelt. Bei pathologisch erhöhten intrakraniellen Drücken wird eine systemische Hypothermietherapie mit einer Körperkerntemperatur von 32°C eingeleitet. Unter den Therapiemaßnahmen entwickelt der Patient am 5. Tag ein ARDS auf dem Boden einer Pneumonie. Bei deutlich gespanntem Abdomen verschlechtert sich die respiratorische Situation. Der Patient hat bis dahin noch nicht abgeführt, Darmgeräusche sind nicht auskultierbar, der gastrale Reflux ist hoch und beträgt ca. 500 ml über 8 h.

Friedhelm Bach

Weiterbehandlung des Intensivpatienten

Frontmatter

12. Intensivpflege

Schichtbeginn 6.00 Uhr morgens auf der Intensivstation: Die Intensivpflegekraft übernimmt vom Nachtdienst einen beatmeten Patienten nach großem A.-cerebri-media- Hirninfakt und osteoklastischer Entlastungskraniotomie.

Fred Leicht

13. Analgosedierung

Gegen 16.00 Uhr wird ein 27-jähriger Mann nach Fahrradsturz bewusstlos und vom Notarzt intubiert und beatmet in den Schockraum eingeliefert. Die CT-Diagnostik zeigt ein ausgeprägtes epidurales Hämatom und eine kleine intrazerebrale Einblutung frontal rechts. Nach osteoklastischer Trepanation und epiduraler Hämatomausräumung wird der Patient beatmet auf die Intensivstation aufgenommen. Hier erfolgt eine Analgosedierung mit Remifentanil und Propofol, damit der Patient eine bestmögliche Stressprotektion erhält und nicht hustet, andererseits aber bei günstigem Verlauf rasch extubiert werden kann.

Stefan Kleinschmidt, Wolfram Wilhelm

14. Beatmung

Ein 58-jähriger, 176 cm großer und 115 kg schwerer Bankangestellter wird morgens auf der Fahrt zu seiner Arbeitsstelle in einen Verkehrsunfall verwickelt und mit multiplen linksseitigen Frakturen (Femur, Tibia, Rippenserienfraktur) sowie einer Milzruptur im Schockraum erstversorgt und anschließend operiert. Er erhält intraoperativ eine Transfusion von 4 Blutkonserven und wird postoperativ mit stabilen Kreislaufverhältnissen oral intubiert, beatmet und analgosediert auf die Intensivstation verlegt.

Thomas Ziegenfuß

15. Bronchoskopie und Tracheotomie

Ein 52-jähriger Patient mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma hat nach bislang unkompliziertem Verlauf am 6. Tag eine plötzliche Oxygenierungsstörung (unter FiO2 von 0,4 Abfall der psO2 von 98% auf 89%). Die Auskultation der Lunge ergibt rechts ein abgeschwächtes Atemgeräusch, das anschließend angefertigte Thoraxröntgenbild zeigt ebenfalls rechts eine »weiße« Lunge. Der Intensivarzt entschließt sich zur sofortigen Bronchoskopie.

Christian Byhahn

16. Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Ein 42-jähriger, bislang gesunder Mann wird kaltschweißig mit stärksten Oberbauchbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen auf die Intensivstation aufgenommen. Eine CTUntersuchung hatte den Verdacht auf eine Pankreatitis bestätigt und Infiltrationen in das umliegende Gewebe sowie freie Flüssigkeit gezeigt. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich zunehmend, er ist tachykard mit einer O2-Sättigung von nunmehr 90% und zunehmend marmorierter Haut. Trotz Infusion von mittlerweile 1.500 ml Ringerlaktatlösung bleibt der Patient hypotensiv und wird zunehmend kurzatmig. Die Intensivärztin lässt sofort einen niedrigdosierten Noradrenalinperfusor periphervenös laufen und legt einen arteriellen Katheter zur besseren Blutdrucküberwachung und zur Blutanalyse.

J.K. Götz Wietasch

17. Invasive Maßnahmen

Ein 36-jähriger Motorradfahrer wird mit einer rechtsseitigen Rippenserienfraktur auf die Intensivstation aufgenommen. Der CT-Befund der im Rahmen der Schockraumdiagnostik durchgeführten »Traumaspirale« zeigt einen schmalen ventralen Pneumothorax <1 cm Breite, sodass bei dem ansonsten wachen und stabilen Patienten von der Anlage einer Thoraxdrainage im Schockraum abgesehen wird. Im Laufe der nächsten Stunden verschlechtert sich jedoch die Oxygenierung. Bei der Auskultation ist das Atemgeräusch rechts deutlich abgeschwächt, die Lungensonographie ergibt über dem gesamten Hemithorax Hinweise für einen Pneumothorax, und es lässt sich ein deutlicher Erguss oberhalb des Zwerchfells darstellen. Die Intensivärztin entschließt sich zur Anlage einer Thoraxdrainage.

Vera Wittenberg, Wolfram Wilhelm

18. Radiologische Diagnostik

Ein 82-jähriger Patient mit COPD-Anamnese wird abends mit erheblicher Luftnot von der Normalstation auf die Intensivstation übernommen, nachdem bei ihm am Vormittag links infraklavikulär ein Schrittmacher implantiert worden war. Die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung beträgt 78%, bessert sich aber unter 8 l/ min Sauerstoffgabe über eine Gesichtsmaske auf 96%. Der Patient ist kurzatmig und die Thoraxauskultation dadurch erschwert. Das Atemgeräusch ist links und rechts leise, vielleicht linkslateral etwas abgeschwächt. Während der Intensivarzt eine Venenverweilkanüle anlegt, überlegt er das weitere Vorgehen.

Matthias König

19. Ultraschall

Eine 69-jährige Patientin wird nach einer laparoskopischen Sigmaresektion extubiert auf der Intermediate Care Unit aufgenommen. Anamnestisch waren bei der Patientin ein nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus sowie eine koronare Herzkrankheit mit Z. n. Myokardinfarkt vor 3 Jahren bekannt. Etwa 2 h nach Aufnahme alarmiert die zuständige Pflegekraft den Intensivarzt: Die Patientin wird zunehmend kaltschweißig und kreislaufinstabil, der invasiv gemessene Blutdruck beträgt 77/48 mmHg, die Frage nach einem thorakalen Druckgefühl wird von der Patientin weder eindeutig verneint noch eindeutig bejaht. Unter Volumengabe (500 ml Vollelektrolytlösung) lässt sich der Blutdruck vorübergehend auf 98/55 mmHg anheben. Die Intensivpflegekraft schreibt ein 12-Kanal- EKG, der Intensivarzt holt das Ultraschallgerät.

Wolfram Wilhelm, Stefan Röhrig

20. Schmerztherapie

Nach einer linksseitigen Hemikolektomie wird eine 58-jährige Patientin (ASA III) nach 2-stündigem Aufenthalt im Aufwachraum auf die Intensivstation gebracht. An Vorerkrankungen bestehen ein Diabetes mellitus Typ IIa, ein arterieller Hypertonus und eine Adipositas mit einem Body-Mass-Index von 34 kg/m2. Die Operation und der Narkoseverlauf waren unauffällig. Direkt postoperativ wurde die Patientin extubiert, zeigte jedoch leicht hypotensive Blutdruckwerte, die durch Volumengabe ausgeglichen werden konnten.

André Gottschalk

21. Fieber

Ein 67-jähriger Mann mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus wird aufgrund einer Sigmadivertikulitis operiert. Der Eingriff erfolgt nach »Fast-track«-Kriterien als laparoskopisch assistierte Sigmaresektion. Etwa 45 min präoperativ werden einmalig 1,5 g Cefuroxim sowie 500 mg Metronidazol (z. B. Clont) verabreicht. Die Operation verläuft unproblematisch. Wenige Stunden postoperativ entwickelt der Patient auf der Intermediate Care Station Fieber bis 38,8°C. Die Intensivärztin fragt sich nun, ob sie das Fieber behandeln und weitere Diagnostik veranlassen soll.

Oliver Kunitz, Daniela Deller

22. Intensivtransport

Das Intensivteam muss einen 24-jährigen Motorradfahrer zum CT begleiten, der 6 h zuvor polytraumatisiert auf die Intensivstation aufgenommen worden war. Bei der Schockraumdiagnostik waren kleine frontale Hirnblutungen, eine traumatische Subarachnoidalblutung und ein geringgradiges Hirnödem festgestellt worden, nun soll das geplante Kontroll-CT des Schädels durchgeführt werden. Der Patient ist wegen einer Lungenkontusion mit einer FiO2 von 0,6 und einem PEEP von 10 mbar beatmet, zur Sicherstellung eines ausreichenden zerebralen Perfusionsdrucks wird niedrigdosiert Noradrenalin infundiert. Außerdem werden folgende Medikamente über Spritzenpumpen zugeführt: Sufentanil, Propofol, Insulin und Kaliumchlorid. Intensivarzt und -schwester müssen jetzt den Intensivtransport vorbereiten.

Wolfram Wilhelm, André Wiegratz

23. Scores, DRG und Qualitätssicherung

Eine 17-jährige Patientin wird im septischen Schock auf der Intensivstation aufgenommen. Ursache ist vermutlich eine ambulant erworbene Pneumonie auf der Basis einer bekannten zystischen Fibrose (Mukoviszidose). Die Patientin ist tachypnoisch, die Atemfrequenz liegt über 30/min, die Rektaltemperatur beträgt 39,3°C. Die Patientin wird sofort intubiert und beatmet, wobei der Oxygenierungsindex lediglich 133 (paO2 80 mmHg bei FiO2 0,60) beträgt. Die Patientin benötigt hochdosiert Noradrenalin und entwickelt trotz adäquater Antibiotika- und Volumentherapie ein akutes Nierenversagen. Die Intensivstation nimmt an einer internationalen Datenerhebung zur akuten Niereninsuffizienz teil, wofür der Intensivstationsarzt nun den APACHE-II-Score ermitteln muss.

Arne Krüger, Wolfram Wilhelm, Andreas Becker

24. Wann kann der Patient von der Intensivstation verlegt werden?

Ein 76-jähriger Patient wird nach abdominoperinealer Rektumexstirpation postoperativ auf die Intensivstation übernommen. Neben einer koronaren Herzerkrankung, einer arteriellen Hypertonie, einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus sowie einer Adipositas (90 kg bei 170 cm) hat der Patient an Begleiterkrankungen noch einen Morbus Parkinson. Bis 6 Wochen vor der Operation war eine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt worden, sodass eine zusätzlich begleitende Immunsuppression nicht auszuschließen ist.

Daniela Deller, Oliver Kunitz

25. Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation

Während des Nachtdienstes wird eine 77-jährige Patientin mit Dyspnoe von der chirurgischen Normalstation auf die Intensivstation verlegt. Weder die diensthabende Chirurgin noch die Nachtschwester kennen die Patientin genau. Die alte Dame selbst ist bewusstseinsgetrübt. Die Durchsicht der Krankenakte ergibt, dass sich die bis dahin rüstige Patientin vor 5 Tagen wegen eines ausgedehnten metastasierenden Karzinoms einer palliativen Gastrektomie unterzogen hat. In der Tageskurve steht »VaW« (Verzicht auf Wiederbelebung) ohne weitere Ausführung. Die diensthabende Intensivärztin steht nun zusammen mit den Pflegekräften vor der Frage, wie sie diese Patientin korrekt therapieren soll.

Thomas Bernhardt

Infektionen und Hygiene

Frontmatter

26. Mikrobiologie und Antiinfektiva

Bei einem 38-jährigen Patienten wurde eine Analfistel operiert. Am 3. postoperativen Tag kommt es zur akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands mit hämodynamischer Instabilität und Fieber. Daraufhin wird der Patient in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt. Beim Eintreffen im Schockraum ist der Patient somnolent und kaltschweißig. Der Blutdruck beträgt 70/40 mmHg, die Herzfrequenz 120/min und die Körpertemperatur 39,6°C. Das Hautkolorit ist blass-grau. Im Verlegungsbericht wird bei stark ödematös geschwollenem Skrotum der Verdacht auf eine Fournier-Gangrän nach Analfistel- OP gestellt. Der diensthabende Intensivmediziner muss nun parallel die hämodynamische Situation stabilisieren, mikrobiologisches Material gewinnen, eine kalkulierte antimikrobielle Therapie beginnen und weitere Maßnahmen zur Diagnosesicherung einleiten.

Béatrice Grabein, Stefan Röhrig

27. Sepsis und Surviving Sepsis Campaign

Ein 55-jähriger Patient wird auf der chirurgischen Normalstation verwirrt auffällig. Der über den klinikinternen Notruf alarmierte Intensivmediziner findet einen nicht kooperativen Patienten mit hohem Fieber vor, die Herzfrequenz beträgt 136/min, der Blutdruck 75/40 mmHg. Die Zunge ist trocken, die Akren zeigen eine erhebliche Zentralisierung und Zyanose. Das Abdomen ist bei Palpation deutlich druckschmerzhaft mit Abwehrspannung. Anamnestisch war bei dem Patienten vor 5 Tagen eine laparoskopisch assistierte Sigmaresektion durchgeführt worden. Nach Gabe von 10 l/min Sauerstoff, Anlage eines großlumigen Venenzugangs und unter rascher Infusion von 500 ml Vollelektrolytlösung wird der Patient sofort auf die Intensivstation transportiert.

Hauke Rensing

28. Seltene Infektionen und Hygiene auf der Intensivstation

Ein Patient wird seit 2 Wochen auf der Intensivstation aufgrund einer infektexazerbierten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung beatmet. Der Verlauf wurde durch eine nosokomiale Pneumonie kompliziert. Bei der Morgenvisite wird berichtet, dass der Patient innerhalb der letzten 2 h 4-mal massiv wässrig abgeführt hat. Die Temperatur beträgt 38,7°C, die Leukozyten 16.000/μl. Der Intensivarzt und seine Oberärztin besprechen die möglichen Ursachen und überlegen, ob spezielle Hygienemaßnahmen erforderlich sind.

Uwe Devrient, Wolfram Wilhelm

Organversagen

Frontmatter

29. Lungenversagen

Eine 42-jährige Frau kommt nach einer Woche mit Gliederschmerzen, unproduktivem Husten und Fieber bis 39°C in die Notaufnahme. Die Patientin ist dyspnoisch und in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand: Atemfrequenz 30/min, psO2 bei Raumluft 85%, Herzfrequenz 120/min, RR 90/50 mmHg, axilläre Temperatur 39,1°C. Pathologische Laborwerte sind: Leukozyten 20.000/μl, Thrombozyten 100.000/μl, Kreatinin 2,2 mg/ dl, Harnstoff 90 mg/dl, Laktat 3,6 mmol/l. In der kapillären Blutgasanalyse (BGA) finden sich unter Raumluft folgende Werte: paO2 45 mmHg, paCO2 47 mmHg, pH 7,2, BE -10.

Martin Beiderlinden

30. Nierenversagen und Nierenersatzverfahren

Nachts wird eine 87-jährige und 55 kg schwere Patientin beatmet aus dem OP auf die Intensivstation übernommen. Die alte Dame wurde wegen einer inkarzerierten Hernie laparotomiert, ein Darmsegment wurde entfernt; darüber hinaus liegt eine »Durchwanderungsperitonitis« vor. Intraoperativ sei die alte Dame hämodynamisch »ganz schön instabil« gewesen, der systolische Blutdruck betrug minimal 70 mmHg. Im Ablaufbeutel des Urinkatheters befinden sich nach 2 h Operationsdauer bis jetzt nur 50 ml eines nicht sehr klaren Urins. Unter 0,4 μg/kg/min Noradrenalin liegt der Blutdruck der Patientin nun bei 90/45 mmHg.

Michael Lichtwarck-Aschoff, Ulrich Jaschinski, Tobias Bingold, Wolfram Wilhelm

31. Leberversagen und Leberersatzverfahren

Eine 38-jährige Patientin klagt seit 10 Tagen über zunehmende Müdigkeit und Schwächegefühl und wurde bei zunehmendem Ikterus vor 3 Tagen stationär aufgenommen. Bei nichtmessbarem Quickwert unter Phenprocoumontherapie bei Z. n. Lungenembolie vor 5 Monaten erfolgt die Gabe von PPSB. Trotz Absetzen der oralen Antikoagulanzientherapie, Vitamin K-Gabe über mehrere Tage und weiterer PPSB-Gabe fällt der Quickwert rezidivierend ab, sodass von einer erheblichen Lebersynthesestörung ausgegangen werden muss.

Andreas Kortgen, Michael Bauer

32. Schock und Multiorganversagen

Eine 50-jährige Patientin wird nach einem Sturz aus 8 m Höhe in den Schockraum gebracht. Sie war am Unfallort hypoton (Blutdruck 90/50 mmHg), tachykard (130/min), der GCS betrug 10 Punkte. Sie wurde vom Notarzt intubiert und beatmet und hat bei einem Pneumothorax eine Thoraxdrainage erhalten. Die Patientin wird während der Übergabe reanimationspflichtig. Unter forcierter Volumentherapie, u. a. mit 250 ml HyperHES und mehreren ungekreuzten Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe Null Rhesus negativ, kann der Kreislauf wiederhergestellt werden.

Michael Bauer, Andreas Kortgen

Störungen des Herz-Kreislauf-Systems

Frontmatter

33. Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt

Ein 62-jähriger Patient verspürt gegen 7:00 Uhr heftige Schmerzen in der Brust. Die Symptomatik ist von Unruhe, Schwindel und Parästhesien in beiden Armen begleitet. Zur Vorgeschichte sind ein arterieller Hypertonus, eine Hyperlipidämie, eine familiäre Vorbelastung und ein jahrelanger Nikotinabusus bekannt. Die vom Hausarzt eingeleitete antihypertensive Therapie wurde vom Patienten nicht fortgeführt.

Josef Kreß, Christian Perings

34. Herzinsuffizienz und Endokarditis

Der Notarzt bringt einen 72-jährigen Patienten in die Notaufnahme, der seit ca. 2 h über starkes retrosternales Brennen und leichte Luftnot klagt. Vom Notarzt war dies als akutes Koronarsyndrom eingestuft und entsprechend medikamentös behandelt worden. Bei Eintreffen klagt der Patient über zunehmende Luftnot. Bei der orientierenden Untersuchung lassen sich beidseits basal feuchte Rasselgeräusche auskultieren; der Patient erhält 6 l/min Sauerstoff über eine Maske und 5 mg Morphin i.v. zur Schmerztherapie. Außerdem wird der Patient mit dem Oberkörper 30° hochgelagert und erhält wegen eines beginnenden Lungenödems insgesamt 40 mg Furosemid.

Ingo Wickenbrock, Christian Perings

35. Herzrhythmusstörungen

Der Notarzt wird zu einem 68-jährigen Patienten mit progredienter Dyspnoe und seit vielen Stunden anhaltenden Palpitationen gerufen. Die Rettungsassistenten vor Ort haben bereits einen Blutdruck von 90 mmHg systolisch und eine Herzfrequenz von 140/min dokumentiert. Der Patient ist wach, ansprechbar und orientiert, atmet aber deutlich angestrengt, ist tachypnoisch bei einer Atemfrequenz von 24/min und beginnend zentralisiert. Die O2-Sättigung beträgt 88%. Auskultatorisch besteht bei Tachykardie über dem Herzen ein unauffälliger Befund ohne peripheres Pulsdefizit und über der Lunge ein feinblasiges Rasselgeräusch. Im 12-Kanal-EKG findet sich eine starrfrequente, schmalkomplexige Tachykardie mit einer Frequenz von 140/min mit ST-Strecken- Senkungen und Zeichen eines »alten« Vorderwandinfarktes bei R-Reduktion bis zur Ableitung V4.

Christian Perings, Ingo Wickenbrock

36. Lungenembolie

In der zentralen Aufnahme wird über den Notarzt eine 78-jährige Patientin vorgestellt, die im häuslichen Umfeld nach dem Toilettengang über plötzlich einsetzende Dyspnoe sowie über beidseitige Thoraxschmerzen klagt. In der Anamnese gibt die Patientin an, nach einer Hüftoperation mit TEP vor 3 Wochen noch nicht wieder richtig »auf die Beine gekommen« zu sein. Als weitere Vorerkrankungen bestehen eine koronare Herzerkrankung, eine COPD, ein Z. n. Mastektomie rechts bei Mammakarzinom vor 9 Jahren, ein Diabetes mellitus sowie eine Adipositas mit einem BMI von 32.

Christian Zühlke, Christian Perings

Störungen von Atmung und Lunge

Frontmatter

37. Pneumonie

Ein 35-jähriger Patient stellt sich mit unproduktivem Husten, Übelkeit und abdominellen Schmerzen in der zentralen Notaufnahme vor. Als Nebenerkrankungen bestehen ein nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II und eine Adipositas (BMI 34,5). Klinisch liegen eine Tachypnoe (Atemfrequenz 31/min), ein leicht erhöhter Blutdruck (145/90 mmHg), eine Tachykardie (112/min) und Fieber (38,9°C) vor. Die klinische Untersuchung ist bis auf die o. g. Parameter unauffällig. Radiologisch stellt sich ein Infiltrat im apikalen rechten Unterlappen dar (◘ Abb. 37.1). Laborchemisch ergibt sich eine Leukozytose im Blutbild (11.500/μl) und ein erhöhtes CRP (12,46 mg/dl) sowie in der Blutgasanalyse eine respiratorische Partialinsuffizienz bei Hyperventilation.

Albert Esselmann

38. Asthma bronchiale und COPD

Ein 70-jähriger männlicher Patient mit schwerer Atemnot, die sich in den letzten Tagen zunehmend entwickelt hat, wird mit dem Rettungswagen ohne Arztbegleitung gegen 18 Uhr in den Notfallraum der Intensivstation gebracht. Der Patient selbst wirkt benommen, reagiert aber noch auf Ansprache.

Kurt Rasche

Störungen des Gastrointestinaltrakts

Frontmatter

39. Gastrointestinale Probleme beim Intensivpatienten

Ein 42-jähriger Patient wird wegen einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis auf der Intensivstation behandelt. Begleiterkrankungen sind ein Nikotinabusus, ein Alkoholabusus und eine Leberzirrhose (Grad B nach Child-Pugh). Bei zunehmender Kreislaufinstabilität wird eine operative Nekrosektomie mit Drainageneinlage durchgeführt. Am zweiten postoperativen Tag zeigt sich bei der klinischen Untersuchung ein pralles Abdomen mit auskultatorisch deutlich abgeschwächten Darmgeräuschen; gleichzeitig entwickelt der Patient zunehmend eine respiratorische Insuffizienz und muss intubiert und beatmet werden. Intensivarzt und Chirurg stellen sich gemeinsam die Frage, ob hier ein abdominelles Kompartmentsyndrom vorliegen könnte und eine operative Entlastung per Laparotomie indiziert ist.

Tobias Moormann, Dirk Pappert

40. Gastrointestinale Blutung

Ein 78-jähriger Mann stellt sich in der Aufnahme des Krankenhauses vor und berichtet über seit wenigen Tagen progrediente Dyspnoe. In der Anamnese besteht eine KHK mit Z. n. Myokardinfarkt. Der Patient nimmt als Dauermedikation ASS 100, einen β-Blocker, ein Statin und einen ACE-Hemmer. Auf Nachfragen berichtet er über zunehmende Schmerzen im rechten Hüftgelenk, die er mit dem frei verkäuflichen Schmerzmittel Diclofenac behandelt hat.

Berthold Lenfers

41. Pankreatitis

Ein 56-jähriger männlicher Patient, BMI 29, stellt sich mit seit 6 h bestehenden heftigen Oberbauchschmerzen vor. Er berichtet über initial wellenförmig-kolikartige Schmerzen mit Projektion auf den rechten Oberbauch und die rechte Flanke, verbunden mit starker Übelkeit und Erbrechen. Diese Beschwerden hätten sich dann nach links gürtelförmig verlagert. Das Erbrechen habe abgenommen, der Bauch sei stark gebläht und angeschwollen. Am Vorabend hatte er bei einer Grillparty reichlich gespeist und 4 Bier sowie ein Glas Schnaps getrunken. Ferner wird ein Nikotinabusus mit 30 Zigaretten täglich angegeben. Die diensthabende Ärztin stellt klinisch den Verdacht auf eine Gallenkolik mit vermutlichem Steinabgang; nach klinischer Untersuchung, Abdomensonographie, EKG und Labor wird die Diagnose einer akuten biliären Pankreatitis gestellt.

Michael Rünzi, Berthold Lenfers

Störungen des ZNS und neuromuskuläre Erkrankungen

Frontmatter

42. Intrakranieller Druck und Koma

Bei einem Verkehrsunfall erleidet ein 18-jähriger Schüler ein schweres isoliertes Schädel-Hirn-Trauma. Mit einem Glasgow-Koma-Skala-Wert von 6 wird er noch an der Unfallstelle intubiert und beatmet. Das initiale CCT des Schädels zeigt eine große intrakranielle Kontusionsblutung der rechten Hemisphäre, die umgehend operativ entlastet wird. Zusätzlich wird eine Liquordrainage eingelegt und der Patient auf die Intensivstation gebracht. Der initiale intrakranielle Druck (ICP) liegt bei 18 mmHg. In den nächsten 3 Stunden steigt der ICP trotz adäquater Sedierung, Normokapnie und guter Oxygenierung kontinuierlich auf 28 mmHg an.

Kristin Engelhard

43. Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen

Eine 73-jährige Frau wird verwahrlost und wesensverändert im Treppenhaus ihres Wohnhauses vorgefunden. Die Notärztin stellt eine Temperatur von 39,5°C, eine deutliche Exsikkose und basale Rasselgeräusche beidseits fest. Die Patientin lehnt eine stationäre Krankenhausbehandlung vehement ab und muss daher mittels Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) eingewiesen werden. Bei Verdacht auf eine Pneumonie ruft die Pflegekraft in der Notaufnahme den diensthabenden Internisten hinzu.

Frank Steigerwald, Matthias Sitzer

44. Subarachnoidalblutung

Eine 27-jährige Patientin wird kurz vor Weihnachten komatös in ihrer Wohnung aufgefunden. Ihr Freund erzählt, dass sie Tage zuvor über heftige Kopfschmerzen geklagt hat. Da sie aber mit einer Hausarbeit im Rahmen ihres Studiums beschäftigt ist, war sie nicht zum Arzt gegangen, sondern hatte Aspirin gegen die Kopfschmerzen eingenommen. Allerdings trat trotz der Medikation keine wirkliche Besserung der Schmerzen ein. Die Patientin wird vom Notarzt intubiert und beatmet auf die Intensivstation gebracht. Hirnstammreflexe sind noch auslösbar, eine Reaktion auf Schmerzreiz wird mit Streckkrämpfen beantwortet. Nach Stabilisierung der Vitalparameter gilt es nun, möglichst rasch die Diagnose zu stellen.

Isabel Wanke, Michael Forsting

45. Rückenmarkverletzung und Querschnittlähmung

Ein 61-jähriger Patient bricht auf der Straße zusammen. Laien beginnen sofort mit der Reanimation, der Notarzt kann erfolgreich die Kreislauftätigkeit wiederherstellen, äußerliche Verletzungszeichen liegen nicht vor. In der Klinik wird nach der Diagnosestellung »Vorderwandinfarkt « eine akute Koronarintervention mit Stenteinlage durchgeführt; gleichzeitig erfolgt eine gerinnungshemmende Therapie. Aufgrund der erfolgten Reanimation wird eine therapeutische Hypothermie initiiert; der erste Aufwachversuch wird nach 24 h durchgeführt. Bei nachlassender Analgosedierung wird eine hochgradige Minderbewegung der oberen Extremitäten mit fehlender Handfunktion festgestellt sowie eine fehlende Bewegung der unteren Extremitäten, eine Kontaktaufnahme mit dem Patienten ist möglich. Im sofort durchgeführten MRT zeigt sich ein ausgedehntes epidurales Hämatom im zervikothorakalen Übergang.

Renate Meindl, Wolfram Wilhelm

46. Neuromuskuläre Erkrankungen

Ein 33-jähriger Mann kommt notfallmäßig zur Aufnahme, weil er am Morgen die Treppe in die erste Etage nicht mehr bewältigen konnte. Er berichtet von einem Darminfekt vor 2 Wochen, sonst sei er immer gesund gewesen. Vor 3 Tage habe ein Kribbeln in den Füßen begonnen, und er sei häufiger gestolpert. Es finden sich symmetrische Ausfälle: eine Schwäche des Faustschlusses, der Oberschenkelbeugung und Fallfüße. Die Eigenreflexe sind ausgefallen. Die Laborwerte sind normal, das Röntgenbild des Thorax auch, aber der paO2 beträgt nur 74 mmHg. Im Liquor ist das Eiweiß auf 104 mg/dl erhöht. Beim Abendessen verschluckt sich der Patient mehrmals. Nachts muss er notfallmäßig intubiert werden.

Wolfgang Müllges

47. Delir und psychiatrische Störungen

Eine 76-jährige Patientin wird nach einem Grand-mal- Anfall in die neurologische Klinik aufgenommen. Als Begleiterkrankungen sind eine KHK und eine Migräne bekannt; zusätzlich nimmt die Patientin seit 8 Tagen wegen Depressionen einen Serotoninwiederaufnahmehemmer ein. Im Verlauf des Abends entwickelt die Patientin eine Migräneattacke, in deren Folge sie vom Stationsarzt ein Migränemittel vom Triptantyp erhält, mit guter Besserung der Migränesymptome. Die Nachtwache findet die Patientin später mit einer akuten Verwirrtheit und Ängstlichkeit vor. Die Patientin wird auf die Intensivstation verlegt. Sie schwitzt stark, klagt über Übelkeit und entwickelt eine Diarrhöe sowie eine neuromuskuläre Störung mit vermehrtem Tremor und Hyperreflexie.

Iris Adelt

48. Hirntoddiagnostik und Organspende

Eine 42-jährige Frau berichtet morgens über stärkste Kopfschmerzen, bricht dann bewusstlos zusammen und wird intubiert und beatmet in den Schockraum gebracht. Die initiale CT-Diagnostik zeigt eine ausgeprägte Subarachnoidalblutung mit Einbruch ins Ventrikelsystem sowie ein generalisiertes Hirnödem. Nach Anlage einer externen Ventrikeldrainage mit Hirndruckmessung wird die Patientin auf die Intensivstation aufgenommen und eine hirndrucksenkende Therapie durchgeführt. Ein Kontroll- CT nach 8 h zeigt eine weitere Zunahme des Hirnödems, das auch den Hirnstamm erfasst; gleichzeitig ergibt die Hirndruckmessung dauerhaft ICP-Werte über 40 mmHg, die nahezu therapierefraktär sind. Die Pupillen der Patientin sind maximal geweitet und reagieren nicht mehr auf Licht; Blutdruck und Herzfrequenz schwanken erheblich und die Urinausscheidung steigt auf 400 ml/h an. Kreislauf und Flüssigkeitshaushalt werden intensivmedizinisch stabilisiert. Ein erneutes CCT bestätigt den Verdacht einer schwersten Hirnschädigung und zeigt darüber hinaus eine vollständige Aufhebung der Mark-Rinden-Grenze des Gehirns. Bei klinischem Verdacht auf Hirntod wird die Analgosedierung mit Remifentanil und Propofol nun gestoppt; 24 h später erfolgt die Feststellung der Hirnstammareflexie (als 1. Protokoll) durch Intensivarzt und Neurochirurg.

Ulrike Wirges, Heiner Smit, Sabine Meyer, Wolfram Wilhelm

Der verunfallte Patient

Frontmatter

49. Polytrauma

Ein 32-jähriger Autofahrer erleidet einen schweren Verkehrsunfall und wird noch am Unfallort intubiert und beatmet. Der Rettungsdienst bringt den Patienten ins nahe gelegene Traumazentrum. Durch den Primärcheck im Schockraum wird eine geringe Menge freier Flüssigkeit im Abdomen erkannt, eine relevante Thoraxblutung kann ausgeschlossen werden. In der weiteren Diagnostik zeigen sich ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) II°, ein Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur und ausgeprägten Lungenkontusionen, eine Milzlazeration I° sowie eine 1.-gradig offene Femur- und Tibiamehretagenfraktur links. Die Labordiagnostik ergibt einen Hämoglobinwert (Hb) von 9,7 g/dl, einen Quick-Wert von 75% und einen Base Excess (BE) von -3,5 mmol/l. Die Planung der weiteren Versorgungsstrategie im Zusammenspiel zwischen OP und Intensivstation beginnt.

Dieter Rixen

50. Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma

Eine 22-jährige Patientin fällt bei einem Motorbootausflug über Bord und wird von der Schiffsschraube am Kopf erfasst. Sie ist vor Ort bewusstlos, die Glasgow-Koma- Skala (GCS) ergibt 3 Punkte. Die rechte Pupille ist entrundet und weit, die linke Pupille mittelweit, in beiden Pupillen ist keine sichere direkte und konsensuelle Lichtreaktion feststellbar. Zudem bestehen multiple Schnittverletzungen am Kopf. Nach Intubation und Kreislaufstabilisierung wird die Patientin mit dem Rettungshubschrauber in die Klinik geflogen.

Karsten Schwerdtfeger, Ralf Ketter

51. Verbrennungen

Der Notarzt kündigt um 0:15 Uhr nachts einen 35-jährigen Patienten nach PKW-Unfall und brennendem Fahrzeug an. Am Unfallort zeigt der Patient eine Vigilanzminderung (Glasgow-Koma-Skala 12) bei stabiler Atmung und Hämodynamik. Er hat Verbrennungen im Gesicht, am Oberkörper sowie an Armen und Händen. Da das nächste Verbrennungszentrum 70 km entfernt ist, transportiert der Notarzt den Patienten bei Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma in ein nahegelegenes Schwerpunktkrankenhaus.

Tomislav Trupkovic, Dagmar Schindler

52. Ertrinken, Tauchunfall, Unterkühlung

Ein 62-jähriger Wattwanderer wird von der Mannschaft eines Seenotkreuzers aufgenommen und im Hafen an den Notarzt übergeben. Er sei aus unklarer Ursache kurzzeitig bewusstlos gewesen und mit dem Kopf unter Wasser gelangt. Die körperliche Untersuchung ergibt bis auf eine Lippenzyanose und auskultatorisch Rasselgeräusche über der Lunge keine weiteren pathologischen Befunde. An Vorerkrankungen ist eine dilatative Kardiomyopathie bekannt, weswegen der Patient sich auch in regelmäßiger ärztlicher Betreuung befindet. Er gibt bis auf einem Hustenreiz und etwas Luftnot keine weiteren Beschwerden an. Trotz 12 l/min O2-Applikation über eine Gesichtsmaske und intravenöser Gabe von 20 mg Furosemid steigt die pulsoxymetrisch gemessene O2-Sättigung nicht über 80%. Der Patient beklagt zunehmende Luftnot und Hustenreiz. Der Patient wird intubiert und beatmet und auf die Intensivstation eines nahe gelegenen Schwerpunktkrankenhauses gebracht; während des NAW-Transports lässt sich tracheal reichlich weiß-schaumiges Sekret absaugen.

Stefan Schröder, Claus-Martin Muth

Operative Intensivmedizin

Frontmatter

53. Operative Intensivmedizin nach abdominalchirurgischen Eingriffen

Bei einem 61-jährigen Mann wird wegen eines Pankreaskopfkarzinoms eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion durchgeführt; anschließend wird der Patient nach unkompliziertem intraoperativem Verlauf auf die Intensivstation verlegt. Hier ist er zunächst kreislaufstabil, es erfolgt die Extubation. Nach kurzer Zeit treten heftige Oberbauchschmerzen auf, der Patient wird tachykard und zunehmend hypoton. Im Verlauf über 4 h zeigt sich ein Hb-Abfall von zunächst 11,2 g/dl auf zuletzt 8,9 g/dl. Eine orientierende Abdomensonographie auf der Intensivstation zeigt keine freie intraabdominelle Flüssigkeit. Die Sekretbeutel der Zieldrainagen zur Pankreatikojejunostomie fördern 70 und 120 ml blutig-seröses Sekret. Aufgrund des Hb-Verlustes und der offensichtlichen Kreislaufreaktion beratschlagen Operateur und Intensivarzt die weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Roland Kurdow

54. Operative Intensivmedizin nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Bei einem 57-jährigen Patienten wird wegen eines Bronchialkarzinoms eine Oberlappenresektion links durchgeführt. Der Patient bietet neben einer COPD auf dem Boden eines langjährigen Nikotinabusus (täglich 40–60 Zigaretten über die letzten 35 Jahre) keine wesentlichen Vorerkrankungen, allerdings ist intraoperativ die Einlungenventilation durch eine teilweise erhebliche Produktion eines glasig-gräulichen Sekrets erschwert – das Sekret muss mehrfach, teilweise bronchoskopisch, über den Doppellumentubus abgesaugt werden. Präoperativ war ein thorakaler Periduralkatheter angelegt worden, der Patient wurde intraoperativ aktiv gewärmt, sodass der Patient bei OP-Ende extubiert und spontan atmend unter O2-Inhalation auf die Intensivstation verlegt werden kann.

Roland Kurdow

55. Operative Intensivmedizin nach HNO- und MKG-Eingriffen

Ein 63-jähriger Patient wird nach einer Unterkieferteilund Wangenresektion bei Wangentumor mit Defektdeckung mittels freiem Radialislappen intubiert und beatmet auf die Intensivstation gebracht. Der übergebende Anästhesist umreißt kurz die Anamnese mit langjährigem und aktuellem Nikotin- und Alkoholabusus (z. Zt. ca. 100 g Äthanol/Tag), arterieller Hypertonie, KHK mit Z. n. Myokardinfarkt und Stenteinlage (»drug eluting stent«, DES) vor 11 Monaten, ischämischer Kardiomyopathie (EF 40%) sowie COPD mit Emphysem.

Malte Silomon

56. Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen

Ein 58-jähriger Patient unterzieht sich elektiv der Entfernung einer supratentoriellen Hirnmetastase eines Bronchialkarzinoms. Nach einem unkomplizierten intraoperativen Verlauf wird er im OP-Saal extubiert und auf die Intensivstation gebracht. Am Folgetag wird er nach unauffälligem Aufenthalt auf die Normalstation verlegt. Fünf Tage später entwickelt der Patient dort hohes Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus und eine Verwirrtheit. Der Patient wird, nachdem im CT Zeichen eines erhöhten Hirndrucks ausgeschlossen wurden, vom neurochirurgischen Dienstarzt auf die Intensivstation gebracht. Die Assistenzärztin dort ist nun gefordert, rasch eine Diagnostik und adäquate Therapie einzuleiten.

Samir G. Sakka, Frank Wappler

57. Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen

Eine 72-jährige Patientin wird nach Thrombendarteriektomie (TEA) der linken A. carotis in Allgemeinanästhesie auf der Intensivstation überwacht. Die Patientin ist bei Übernahme somnolent, aber jederzeit erweckbar, weitgehend orientiert und kardiopulmonal stabil. Ein fokal neurologisches Defizit besteht nicht. Im Verlauf entwickelt sich eine zunehmende Vigilanzminderung, sodass die Patientin schließlich beatmungspflichtig ist und intubiert wird. Auffällig sind zu diesem Zeitpunkt mittelweite Pupillen. Eine Hemiparese war vor Intubation nicht nachweisbar. Bei Verdacht auf ein zerebral ischämisches Geschehen wird eine Computertomographie durchgeführt.

Andreas Hohn, Frank Wappler

58. Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen

Ein 77-jähriger Mann wird nach einer aortokoronaren Bypassoperation gegen Mittag intubiert und beatmet auf die Intensivstation aufgenommen. Der Eingriff selbst war komplikationslos verlaufen, es wurden insgesamt 3 Bypässe angelegt, u. a. von der A. mammaria interna auf den Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. Der Patient hat zunächst stabile Organfunktionen, eine gute Diurese und einen arteriellen Mitteldruck >65 mmHg. Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus um 80/min. Die mediastinale Wunddrainage fördert in der ersten Stunde ca. 80 ml Blut. Die Pleuradrainage links fördert nicht.

Torsten Schreiber

Sonstige intensivmedizinische Krankheitsbilder

Frontmatter

59. Endokrine Störungen

Ein 68-jähriger Patient wird mit Hemiplegie links und Aphasie auf die Intensivstation aufgenommen. Der Notarzt hatte den Patienten unter der Verdachtsdiagnose »Schlaganfall« erstversorgt. Der Patient hat 2-mal erbrochen und zeigt stehende Hautfalten. Das Blutzucker (BZ)- Messgerät in der Notaufnahme zeigt nur »High« an. Im CCT gibt es keinen Anhalt für eine zerebrale Blutung oder Ischämie. An Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus Typ 2, eine KHK und eine Hypercholesterinämie bekannt, die laut Aussage der Ehefrau alle medikamentös behandelt werden, der Diabetes seit 2 Jahren mit Insulin.

Simon Kalender, Björn Ellger, Wolfram Wilhelm

60. Intensivmedizin in der Geburtshilfe

Eine 41-jährige, adipöse Patientin, deren Blutdruck in der Frühschwangerschaft 110/60 mmHg betrug, wird in der 34. Schwangerschaftswoche mit einem diastolischen Blutdruck von 92 mmHg und einer ausgeprägten Proteinurie in eine geburtshilfliche Klinik eingewiesen. In den folgenden Tagen werden Blutdruckwerte der Patientin von 155/95 mmHg und 160/105 mmHg dokumentiert; im 24-h-Sammelurin werden mehr als 4 g Protein bestimmt. Die Patientin klagt über epigastrische Schmerzen und entwickelte ein geschwollenes Gesicht, der Blutdruck liegt nun bei 170/105 mmHg.

Dorothee H. Bremerich

61. Akute Vergiftungen

Ein 24-jähriger, anamnestisch völlig gesunder Student wird während eines überraschenden Wochenendbesuchs bei seinen Eltern von diesen krampfend aufgefunden. Nach Gabe von Clonazepam durch den Notarzt sistieren die Krämpfe. Der Patient ist somnolent mit einem Glasgow-Koma-Score von 7, außerdem hat er eine Prellmarke im Bereich der Schläfe. Der Notarzt intubiert den Patienten und liefert ihn im Schockraum der nächsten Klinik ein.

Jürgen Kreienmeyer

Medikamentendosierungen und Laborwerte

Frontmatter

62. Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin

Die folgenden Angaben gelten – sofern nicht anders angegeben – für eine Motorspritzenpumpe (»Perfusor«) mit einer 50-ml-Spritze.

Sabine Meyer

63. Laborparameter in der Intensivmedizin

Stefanie von Wahl

Backmatter

In b.Flat Intensivmedizin 360° enthaltene Bücher

In b.Flat Intensivmedizin pro enthaltene Bücher

In b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt enthaltene Bücher

Weitere Informationen

Neu im Fachgebiet AINS

Meistgelesene Bücher aus dem Fachgebiet AINS

  • 2014 | Buch

    Komplikationen in der Anästhesie

    Fallbeispiele Analyse Prävention

    Aus Fehlern lernen und dadurch Zwischenfälle vermeiden! Komplikationen oder Zwischenfälle in der Anästhesie können für Patienten schwerwiegende Folgen haben. Häufig sind sie eine Kombination menschlicher, organisatorischer und technischer Fehler.

    Herausgeber:
    Matthias Hübler, Thea Koch
  • 2013 | Buch

    Anästhesie Fragen und Antworten

    1655 Fakten für die Facharztprüfung und das Europäische Diplom für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DESA)

    Mit Sicherheit erfolgreich in Prüfung und Praxis! Effektiv wiederholen und im entscheidenden Moment die richtigen Antworten parat haben - dafür ist dieses beliebte Prüfungsbuch garantiert hilfreich. Anhand der Multiple-Choice-Fragen ist die optimale Vorbereitung auf das Prüfungsprinzip der D.E.A.A. gewährleistet.

    Autoren:
    Prof. Dr. Franz Kehl, Dr. Hans-Joachim Wilke
  • 2011 | Buch

    Pharmakotherapie in der Anästhesie und Intensivmedizin

    Wie und wieso wirken vasoaktive Substanzen und wie werden sie wirksam eingesetzt Welche Substanzen eignen sich zur perioperativen Myokardprojektion? 
    Kenntnisse zur Pharmakologie und deren Anwendung sind das notwendige Rüstzeug für den Anästhesisten und Intensivmediziner. Lernen Sie von erfahrenen Anästhesisten und Pharmakologen.

    Herausgeber:
    Prof. Dr. Peter H. Tonner, Prof. Dr. Lutz Hein
  • 2013 | Buch

    Anästhesie und Intensivmedizin – Prüfungswissen

    für die Fachpflege

    Fit in Theorie, Praxis und Prüfung! In diesem Arbeitsbuch werden alle Fakten der Fachweiterbildung abgebildet. So können Fachweiterbildungsteilnehmer wie auch langjährige Mitarbeiter in der Anästhesie und Intensivmedizin ihr Wissen gezielt überprüfen, vertiefen und festigen.

    Autor:
    Prof. Dr. Reinhard Larsen

Mail Icon II Newsletter

Bestellen Sie unseren kostenlosen Newsletter Update AINS und bleiben Sie gut informiert – ganz bequem per eMail.

Statistik verständlich

Nach der Lektüre unserer Statistikreihe können Sie beurteilen, ob Studienergebnisse wirklich relevant sind.

Bildnachweise