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2023 | Buch

Praxis der Intensivmedizin

konkret, kompakt, interdisziplinär

herausgegeben von: Wolfram Wilhelm, Samir G. Sakka

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

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Über dieses Buch

Das vorliegende Werk liefert das Fachwissen zu allen relevanten Themen der Intensivmedizin im Erwachsenenalter. Es schafft den Spagat zwischen Theorie und Praxis: Es erklärt viel, ohne zu überfrachten. Verständlich formuliert, reich bebildert, mit vielen Tipps für die tägliche Arbeit und anhand typischer Fallbeispiele zeigt es, worauf es in der Intensivmedizin ankommt. Das Werk richtet sich an alle Ärztinnen und Ärzte auf Intensivstationen, u.a. aus den Fachgebieten Anästhesiologie, Chirurgie, Innere Medizin, Neurochirurgie und Neurologie. Es ist ideal zur Vorbereitung auf die Facharztprüfung und die Zusatzbezeichnung "Intensivmedizin". Auch für die Weiterbildung im Bereich "Intensivpflege" oder "Critical Care" ist das Werk bestens geeignet. Die Inhalte orientieren sich an den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften. Die 3. Auflage erscheint komplett aktualisiert und erweitert. Neue Themen sind die Versorgung von COVID-19-Patienten, Antibiotic Stewardship, ECLS, die neuen Leitlinien zur Reanimation u.v.a.m. Plus: Zahlreiche Videos im Kapitel Ultraschall

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Erstmaßnahmen bei Aufnahme auf der Intensivstation

Frontmatter
1. Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung
Zusammenfassung
Ein 36-jähriger, muskulöser Mann (195 cm, geschätzt 120 kg) wird zuhause krampfend aufgefunden und erhält daraufhin vom Notarzt insgesamt 20 mg Midazolam i.v. In der ZNA ist die initiale Diagnostik inkl. CCT unauffällig, allerdings zeigt der Patient dann einen erneuten Grand-mal-Anfall, sodass von einem Status epilepticus ausgegangen werden muss und der Patient auf die Intensivstation aufgenommen wird. Dort angekommen kommt es zu einem weiteren Krampfanfall, der trotz erweiterter Therapie mit 4.500 mg Levetiracetam über 15 min i.v. nicht beendet werden kann. Der Patient ist bewusstlos und zunehmend zyanotisch, sodass sich der Intensivarzt zu Intubation und Beatmung entschließt.
Wolfram Wilhelm, Marc Wrobel
2. Basismonitoring und Gefäßzugänge
Zusammenfassung
Ein 77-jähriger Patient mit einem 6 cm großen Bauchaortenaneurysma liegt zur Operationsvorbereitung auf der chirurgischen Normalstation. Als Begleiterkrankungen sind ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus, eine koronare Herzkrankheit (KHK) sowie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) bekannt. Am Abend vor der geplanten Operation wird der Patient kaltschweißig und verwirrt im Bett gefunden und sofort auf die Intensivstation gebracht. Die Intensivärztin muss nun gleichzeitig den Patienten stabilisieren und zügig die richtige Diagnose stellen.
Wolfram Wilhelm, Götz Wietasch
3. Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie
Zusammenfassung
Wenige Stunden nach einer laparoskopisch durchgeführten Cholezystektomie wird eine 62-jährige Patientin auf der Normalstation kreidebleich mit einem schnellen, kaum tastbaren Puls vorgefunden. Der sofort hinzu gerufene Stationsarzt misst einen systolischen Blutdruck von 60 mmHg bei einer Pulsfrequenz von 145/min und informiert das Notfallteam der Intensivstation. Die Patientin wird im Bett flach gelagert, die Beine werden zur Autotransfusion angehoben. Über die noch liegende Venenverweilkanüle werden 500 ml Vollelektrolytlösung rasch infundiert und zweimal 0,5 ml Akrinor unverdünnt injiziert. Unter dieser Therapie steigt der Blutdruck auf 80/60 mmHg und die Herzfrequenz fällt auf 120/min. Bei dem V. a. eine intraabdominelle Nachblutung wird eine Sonographie des Abdomens durchgeführt; hier findet sich reichlich freie Flüssigkeit, sodass die Patientin unter Fortsetzung der Infusionstherapie und weiterer Akrinorgaben zur Relaparotomie in den OP gebracht wird.
Ulrich Grundmann
4. Bluttransfusion und Patient Blood Management
Zusammenfassung
Bei einem 58-jährigen Patienten mit einem Hb-Wert von 6,5 g/dl, der nach operativer Ausschaltung eines Bauchaortenaneurysmas auf der Intensivstation unerwartet nachblutet, soll eine Bluttransfusion durchgeführt werden. Wenige Minuten nach der Anforderung aus der Blutbank treffen die bestellten Erythrozytenkonzentrate ein – es sind Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe A. Sie sind eindeutig auf den Namen des Patienten ausgezeichnet, die Identität des Patienten wird erneut überprüft. Der durchgeführte Bedside-Test zeigt aber die Blutgruppe B! Was muss der Intensivarzt nun tun?
Sebastian Turinsky, Sebastian Thiele
5. Gerinnungstherapie
Zusammenfassung
Ein schwer verletzter 22-jähriger Motorradfahrer wird intubiert und beatmet in die Klinik eingeliefert. Die klinische Untersuchung zeigt eine ausgeprägte Zentralisation mit einem Blutdruck von 78/52 mmHg und einer Herzfrequenz von 142/min. Die Auskultation der Lunge ist unauffällig. Das Abdomen ist aufgetrieben und prall. Blutgasanalyse (FiO2 1,0): pH 7,2, pCO2 35 mmHg, paO2 450 mmHg. BE -12. Blutbild: Hb-Wert 5,4 g/dl, Hämatokrit 16%, Thrombozytenzahl 64.000/µl. Blutgerinnung: aPTT 64 s, Quick-Wert 38%, Thrombinzeit 32 s, Fibrinogenkonzentration 150 mg/dl. Die Körperkerntemperatur beträgt 33,6°C.
Claus Steuernagel, Heiko Lier
6. Innerklinische Reanimation
Zusammenfassung
Kurz vor Dienstende wird das Notfallteam der Intensivstation zu einer Reanimation auf die Normalstation gerufen. Ein ca. 75-jähriger, männlicher Patient liegt – offensichtlich leblos – auf dem Krankenbett, zwei Pflegekräfte von der Normalstation führen eine Masken-Beutel-Beatmung und eine Herzdruckmassage durch. Der Intensivarzt übernimmt nun die Leitung der Reanimation, alle Helfer warten auf weitere Anweisungen.
Volker Wenzel, Benjamin Conzen

Verordnungsplan auf der Intensivstation

Frontmatter
7. Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt
Zusammenfassung
Ein 70-jähriger Mann wird wegen einer Hyperkaliämie von der chirurgischen Normalstation auf die Intensivstation aufgenommen. Der Patient war bis vor 6 Wochen wegen einer nekrotisierenden Pankreatitis auf der Intensivstation behandelt worden. Dabei wurden u. a. eine offene Bauchbehandlung, eine subtotale Kolektomie sowie die Anlage eines Ileostomas erforderlich. Der Patient ist bei Aufnahme auf der Intensivstation neurologisch unauffällig, er gibt mäßigen Durst an. Auffallend ist eine deutliche Hyperventilation, die Körpertemperatur ist normal, der Hautturgor reduziert, die Schleimhäute sind trocken und an den Lippen ulzerös mazeriert. Über eine vom Pankreas ausgehende persistierende Hautfistel im linken Oberbauch entleert sich graues Sekret. Der Dünndarmstuhl aus dem Ileostoma wird in einem Drainagebeutel gesammelt. Hierin befindet sich ca. 1 l wässriger Stuhl mit darüber befindlicher deutlicher Fettschicht. Der Blutdruck beträgt 90/50 mmHg, es besteht eine Sinustachykardie von ca. 110 Schlägen/min.
Rudolf Hering, Thomas Ackermann
8. Klinische Ernährungstherapie
Zusammenfassung
Eine 83-jährige Patientin muss bei perforiertem Tumor im Kolon descendens mit Peritonitis und Sepsis notfallmäßig operiert werden. Es erfolgt eine linksseitige Hemikolektomie; das Kolon transversum wird endständig ausgeleitet und ein Hartmann-Stumpf angelegt. Vor dem Abdomenverschluss wird eine transnasale Trilumensonde eingeführt, wobei das jejunale Lumen distal des Treitz-Bands und die anderen Lumina im Magen positioniert werden. Auf der Intensivstation entwickelt die Patientin im Verlauf eine ausgeprägte gastrointestinale Motilitätsstörung mit einem gastralen Reflux von bis zu 2,5 l über 24 h. Trotzdem kann über das jejunale Lumen mit der enteralen Ernährungstherapie begonnen werden.
Stefan Schröder, Gunnar Elke
9. Stressulkusprophylaxe
Zusammenfassung
Ein 30-jähriger Patient mit Schädel-Hirn-Trauma und Femurschaftfraktur befindet sich in intensivmedizinischer Behandlung. Aufgrund der initialen CCT-Diagnostik und des klinischen Status (Glasgow-Koma-Skala 6) wurde eine intraventrikuläre Hirndrucksonde implantiert. Aktuell ist der intrakranielle Druck (ICP) mit 25 mmHg kritisch erhöht; daher wird der Patient mit Remifentanil und Propofol analgosediert und erhält zur ICP-Senkung bei Erfordernis Mannitol 20%. Die Erstversorgung der Femurschaftfraktur erfolgte mit einem Fixateur externe. Der kreislaufstabile Patient ist oral intubiert und kontrolliert beatmet; der stufenweise enterale Nahrungsaufbau über eine Magensonde mit einer bilanzierten ballaststoffhaltigen Standarddiät wurde am ersten Tag begonnen und gestaltet sich bisher problemlos.
Stefan Kleinschmidt, Wolfram Wilhelm
10. Thromboembolieprophylaxe
Zusammenfassung
Ein 55-jähriger, etwa 75 kg schwerer Patient befindet sich seit 22 Tagen in intensivmedizinischer Behandlung, zuerst auf der Intensivstation, nun auf der IMC. Bei einem Sturz als Fahrradfahrer hatte er ein schweres Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur und Hämatopneumothorax links erlitten. Weitere wesentliche Verletzungen lagen nicht vor. Aufgrund eines großen Weichteilemphysems mit persistierendem Luftleck sowie einer Pneumonie gestaltete sich die Entwöhnung von der Beatmung schwierig; dennoch konnte der Patient am 11. Behandlungstag extubiert werden.
Stefan Kleinschmidt, Fabian Grundmann
11. Abführmaßnahmen
Zusammenfassung
Auf die Intensivstation wird ein polytraumatisierter Patient nach schwerem Verkehrsunfall aufgenommen. Aufgrund des ausgeprägten Verletzungsmusters, u. a. mit einem schweren offenen SHT, einem Thoraxtrauma und einer Beckenfraktur, wird der Patient in einem sog. Rotorest-Bett behandelt. Da es zu keiner Darmverletzung gekommen ist, wird 24 h nach dem Trauma eine enterale Ernährung über eine Magensonde begonnen, zuerst mit 20 ml/h, und dann gesteigert. Aufgrund von Trauma und Gesamtsituation muss mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Magen-Darm-Motilität gerechnet werden, sodass der Patient mit Beginn der Ernährung über die Sonde täglich auch prophylaktisch 3×10 g Polyethylenglykol (PEG, Macrogol), jeweils in 125 ml Wasser, sowie abends 1×10 mg Natriumpicosulfat als Tropfen erhält. Trotzdem hat der Patient am 3. Tag nach dem Unfall noch nicht abgeführt, zudem ist das Abdomen deutlich gespannt. Darmgeräusche sind nicht auskultierbar, der gastrale Reflux ist hoch und beträgt ca. 500 ml über 8 h, sodass die enterale Ernährung vorübergehend gestoppt werden muss. Das Intensivteam bespricht das weitere Vorgehen.
Friedhelm Bach, Samir G. Sakka

Weiterbehandlung des Intensivpatienten

Frontmatter
12. Intensivpflege
Zusammenfassung
Schichtbeginn 6.00 Uhr morgens auf der Intensivstation: Die Intensivpflegekraft übernimmt vom Nachtdienst einen beatmeten Patienten nach großem A.-cerebri-media-Hirninfarkt und osteoklastischer Entlastungskraniotomie.
Die Pflegekraft vom Nachtdienst berichtet in der Übergabe von allen medizinischen und pflegerischen Details und auch zur Sozialanamnese des Patienten: Der Patient ist inzwischen tracheotomiert und atmet im ASB-Modus spontan mit Druckunterstützung. Er hat eine Hemiparese, öffnet auf Ansprache die Augen, kommt allerdings sonst keinen Aufforderungen nach. Der Patient ist nicht in der Lage, sich selbstständig zu bewegen, zu kommunizieren oder verbal Wünsche oder Probleme zu äußern. Außerdem ist der Patient „stark verschleimt“ und hat beidseits basal ein abgeschwächtes Atemgeräusch mit grobblasigen Rasselgeräuschen.
Fred Leicht
13. Analgosedierung
Zusammenfassung
Gegen 16.00 Uhr wird ein 27-jähriger Mann nach Fahrradsturz mit Bewusstlosigkeit vom Notarzt intubiert und beatmet in den Schockraum eingeliefert. Die CT-Diagnostik zeigt ein ausgeprägtes epidurales Hämatom und eine kleine intrazerebrale Einblutung frontal rechts. Nach osteoklastischer Trepanation und epiduraler Hämatomausräumung wird der Patient beatmet auf die Intensivstation aufgenommen. Hier erfolgt eine Analgosedierung mit Remifentanil und Propofol, damit der Patient eine bestmögliche Stressprotektion erhält und nicht hustet, andererseits aber bei günstigem Verlauf rasch extubiert werden kann.
Stefan Kleinschmidt, Wolfram Wilhelm
14. Beatmung
Zusammenfassung
Ein 58-jähriger, 176 cm großer und 115 kg schwerer Bankangestellter wird morgens auf der Fahrt zu seiner Arbeitsstelle in einen Verkehrsunfall verwickelt und mit multiplen linksseitigen Frakturen (Femur-, Tibia-, Rippenserienfraktur) sowie einer Milzruptur im Schockraum erstversorgt und anschließend operiert. Er erhält intraoperativ eine Transfusion von 4 Blutkonserven und wird postoperativ mit stabilen Kreislaufverhältnissen oral intubiert, beatmet und analgosediert auf die Intensivstation verlegt.
Thomas Ziegenfuß
15. Bronchoskopie und Tracheotomie
Zusammenfassung
Ein 52-jähriger Patient mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma hat nach bislang unkompliziertem Verlauf am 6. Tag eine plötzliche Oxygenierungsstörung (unter FiO2 von 0,4 Abfall der psO2 von 98% auf 89%). Die Auskultation der Lunge ergibt rechts ein abgeschwächtes Atemgeräusch, das anschließend angefertigte Thoraxröntgenbild zeigt ebenfalls rechts eine „weiße“ Lunge. Der Intensivarzt entschließt sich zur sofortigen Bronchoskopie.
Christian Byhahn
16. Erweitertes hämodynamisches Monitoring
Zusammenfassung
Ein 42-jähriger, bislang gesunder Mann wird kaltschweißig mit stärksten Oberbauchbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen auf die Intensivstation aufgenommen. Eine CT-Untersuchung hatte den Verdacht auf eine Pankreatitis bestätigt und Infiltrationen in das umliegende Gewebe sowie freie Flüssigkeit gezeigt. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich zunehmend, er ist tachykard mit einer O2-Sättigung von nunmehr 90% und beginnend marmorierter Haut. In der fokussierten Echokardiographie zeigt sich eine gute und eher hyperdyname linkventrikuläre Pumpfunktion; gleichzeitig erscheint die V. cava inferior schmal und kollabiert bei Einatmung. Es werden 1.000 ml Vollelektrolytlösung infundiert; der Patient bleibt jedoch hypotensiv und wird zunehmend kurzatmig. Ein niedrigdosierter Noradrenalinperfusor wird periphervenös gestartet. Da das Krankheitsbild rasch progredient erscheint, entschließt sich die Intensivärztin, zur differenzierten Kreislaufüberwachung arteriell sofort einen PiCCO-Katheter zu legen.
Götz Wietasch, Wolfram Wilhelm
17. Invasive Maßnahmen
Zusammenfassung
Ein 36-jähriger Motorradfahrer wird mit einer rechtsseitigen Rippenserienfraktur auf die Intensivstation aufgenommen. Der CT-Befund der im Rahmen der Schockraumdiagnostik durchgeführten „Traumaspirale“ zeigt einen schmalen ventralen Pneumothorax <1 cm Breite, sodass bei dem ansonsten wachen und stabilen Patienten von der Anlage einer Thoraxdrainage im Schockraum abgesehen wird. Im Laufe der nächsten Stunden verschlechtert sich jedoch die Oxygenierung. Bei der Auskultation ist das Atemgeräusch rechts abgeschwächt, die Lungensonographie ergibt über dem gesamten Hemithorax Hinweise für einen Pneumothorax und es lässt sich ein Erguss oberhalb des Zwerchfells darstellen. Die Intensivärztin entschließt sich zur Anlage einer Thoraxdrainage.
Vera Wittenberg, Wolfram Wilhelm
18. Radiologische Diagnostik
Zusammenfassung
Ein 82-jähriger Patient mit COPD-Anamnese wird abends mit erheblicher Luftnot von der Normalstation auf die Intensivstation übernommen, nachdem bei ihm am Vormittag links infraklavikulär ein Schrittmacher implantiert worden war. Die pulsoxymetrisch gemessene O2-Sättigung beträgt 78%, bessert sich aber unter 8 l/min O2-Gabe über eine Gesichtsmaske auf 96%. Der Patient ist kurzatmig und die Thoraxauskultation dadurch erschwert. Das Atemgeräusch ist links und rechts leise, vielleicht linkslateral etwas abgeschwächt. Während der Intensivarzt eine Venenverweilkanüle anlegt, überlegt er das weitere Vorgehen.
Matthias König
19. Ultraschall
Zusammenfassung
Eine 69-jährige Patientin wird nach einer laparoskopischen Sigmaresektion extubiert auf der Intermediate Care Unit (IMC) aufgenommen. Anamnestisch waren bei der Patientin ein nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus sowie eine koronare Herzkrankheit mit Z. n. Myokardinfarkt vor 3 Jahren bekannt. Etwa 2 h nach Aufnahme alarmiert die zuständige Pflegekraft den Intensivarzt: Die Patientin wird zunehmend kaltschweißig und kreislaufinstabil, der invasiv gemessene Blutdruck beträgt 77/48 mmHg, die Frage nach einem thorakalen Druckgefühl wird von der Patientin weder eindeutig verneint noch eindeutig bejaht. Unter Volumengabe (500 ml Vollelektrolytlösung) lässt sich der Blutdruck vorübergehend auf 98/55 mmHg anheben. Die Intensivpflegekraft schreibt ein 12-Kanal-EKG, der Intensivarzt holt das Ultraschallgerät.
Stefan Weber, Stefan Röhrig, Wolfram Wilhelm
20. Schmerztherapie
Zusammenfassung
Nach einer linksseitigen Hemikolektomie wird eine 58-jährige, 170 cm große Patientin nach 2-stündigem Aufenthalt im Aufwachraum auf die Intensivstation gebracht. An Vorerkrankungen bestehen ein Diabetes mellitus Typ IIa, ein arterieller Hypertonus und eine Adipositas mit einem Body-Mass-Index von 34 kg/m². Die Operation und der Anästhesieverlauf waren unauffällig. Direkt postoperativ wurde die Patientin extubiert, zeigte jedoch leicht hypotensive Blutdruckwerte, die durch Volumengabe ausgeglichen werden konnten.
André Gottschalk
21. Fieber
Zusammenfassung
Ein 67-jähriger Mann mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus wird aufgrund einer Sigmadivertikulitis operiert. Der Eingriff erfolgt nach Fast-track-Kriterien als laparoskopisch-assistierte Sigmaresektion. Etwa 45 min präoperativ werden einmalig 1,5 g Cefuroxim sowie 500 mg Metronidazol verabreicht. Die Operation verläuft unproblematisch. Wenige Stunden postoperativ entwickelt der Patient auf der Intermediate Care Station Fieber bis 38,5°C. Die Intensivärztin fragt sich nun, ob sie das Fieber behandeln und weitere Diagnostik veranlassen soll.
Oliver Kunitz
22. Intensivtransport
Zusammenfassung
Das Intensivteam muss einen 54-jährigen Motorradfahrer zum CT begleiten, der 6 h zuvor polytraumatisiert auf die Intensivstation aufgenommen worden war. Bei der Schockraumdiagnostik waren kleine frontale Hirnblutungen, eine traumatische Subarachnoidalblutung und ein geringgradiges Hirnödem festgestellt worden, nun soll das geplante Kontroll-CT des Schädels durchgeführt werden. Der Patient ist wegen einer Lungenkontusion mit einer FiO2 von 0,5 und einem PEEP von 8 mbar beatmet, zur Sicherstellung eines ausreichenden zerebralen Perfusionsdrucks wird niedrigdosiert Noradrenalin infundiert. Außerdem werden folgende Medikamente über Spritzenpumpen zugeführt: Sufentanil, Propofol, Insulin und Kaliumchlorid. Das momentane Sedierungsziel ist RASS -5. Intensivarzt und -schwester müssen jetzt den Intensivtransport vorbereiten.
Wolfram Wilhelm, Mario Wachowiak
23. Scores, DRG und Qualitätssicherung
Zusammenfassung
Eine 17-jährige Patientin wird im septischen Schock auf der Intensivstation aufgenommen. Ursache ist vermutlich eine ambulant erworbene Pneumonie auf der Basis einer bekannten zystischen Fibrose (Mukoviszidose). Die Patientin ist tachypnoisch, die Atemfrequenz liegt über 30/min, die Temperatur beträgt 39,3°C. Die Patientin wird sofort intubiert und beatmet, wobei der Oxygenierungsindex lediglich 133 (paO2 80 mmHg bei FiO2 0,60) beträgt. Die Patientin benötigt hochdosiert Noradrenalin und entwickelt trotz adäquater Antibiotika- und Volumentherapie ein akutes Nierenversagen. Die Intensivstation nimmt an einer internationalen Datenerhebung zur akuten Nierenschädigung teil, wofür der Intensivstationsarzt nun den APACHE-II-Score ermitteln muss.
Wolfram Wilhelm, Andreas Becker
24. Wann kann der Patient von der Intensivstation verlegt werden?
Zusammenfassung
Ein 76-jähriger Patient wird nach abdominoperinealer Rektumexstirpation postoperativ auf die Intensivstation übernommen. Neben einer koronaren Herzerkrankung, einer arteriellen Hypertonie, einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus sowie einer Adipositas (93 kg bei 170 cm) hat der Patient an Begleiterkrankungen noch einen Morbus Parkinson. Bis 6 Wochen vor der Operation war eine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt worden, sodass eine zusätzlich begleitende Immunsuppression nicht auszuschließen ist.
Wolfram Wilhelm, Oliver Kunitz
25. Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation
Zusammenfassung
Während des Nachtdienstes wird eine 77-jährige Patientin mit Dyspnoe von der chirurgischen Normalstation auf die Intensivstation verlegt. Weder die diensthabende Chirurgin noch die Nachtschwester kennen die Patientin genau. Die alte Dame selbst ist bewusstseinsgetrübt. Die Durchsicht der Krankenakte ergibt, dass sich die bis dahin rüstige Patientin vor 5 Tagen wegen eines ausgedehnten metastasierenden Karzinoms einer palliativen Gastrektomie unterzogen hat. In der Tageskurve steht „VaW“ (Verzicht auf Wiederbelebung) ohne weitere Ausführung. Die diensthabende Intensivärztin steht nun zusammen mit den Pflegekräften vor der Frage, wie sie diese Patientin korrekt therapieren soll, zumal die Patientin zunehmend respiratorisch insuffizient wird.
Thomas Bernhardt, Christine Meyer-Frießem

Infektionen und Hygiene

Frontmatter
26. Mikrobiologie, Antiinfektiva und Antibiotic Stewardship
Zusammenfassung
Bei einem 38-jährigen Patienten wurde eine Analfistel operiert. Am 3. postoperativen Tag kommt es zur akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands mit hämodynamischer Instabilität und Fieber. Daraufhin wird der Patient in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt. Beim Eintreffen im Schockraum ist der Patient somnolent und kaltschweißig. Der Blutdruck beträgt 70/40 mmHg, die Herzfrequenz 120/min und die Körpertemperatur 39,6°C. Das Hautkolorit ist blass-grau. Im Verlegungsbericht wird bei stark ödematös geschwollenem Skrotum der Verdacht auf eine Fournier-Gangrän nach Analfistel-OP gestellt. Der diensthabende Intensivmediziner muss nun parallel die hämodynamische Situation stabilisieren, mikrobiologisches Material gewinnen, eine kalkulierte antimikrobielle Therapie beginnen und weitere Maßnahmen zur Diagnosesicherung einleiten.
Béatrice Grabein, Stefan Röhrig
27. Sepsis und Surviving Sepsis Campaign
Zusammenfassung
Ein 55-jähriger, etwa 80 kg schwerer Patient wird auf der chirurgischen Normalstation verwirrt auffällig. Der über den klinikinternen Notruf alarmierte Intensivmediziner findet einen nicht kooperativen Patienten mit hohem Fieber vor, die Herzfrequenz beträgt 136/min, der Blutdruck 75/40 mmHg. Die Zunge ist trocken, die Akren zeigen eine erhebliche Zentralisierung und Zyanose. Das Abdomen ist bei Palpation deutlich druckschmerzhaft mit Abwehrspannung. Anamnestisch war bei dem Patienten vor 5 Tagen eine laparoskopisch assistierte Sigmaresektion durchgeführt worden. In Anbetracht von Anamnese, Befund und dem qSOFA-Score von 2 (veränderter Mentalstatus, Hypotension) stellt der Intensivmediziner die Verdachtsdiagnose „abdominelle Sepsis“. Nach Gabe von 10 l/min Sauerstoff, Anlage eines großlumigen Venenzugangs und unter rascher Infusion von 500 ml Vollelektrolytlösung wird der Patient sofort auf die Intensivstation transportiert.
Hauke Rensing
28. Seltene Infektionen und Hygiene auf der Intensivstation
Zusammenfassung
Ein Patient wird seit 2 Wochen auf der Intensivstation aufgrund einer infektexazerbierten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung beatmet. Der Verlauf wurde durch eine nosokomiale Pneumonie kompliziert. Bei der Morgenvisite wird berichtet, dass der Patient innerhalb der letzten 2 h 4-mal massiv wässrig abgeführt hat. Die Temperatur beträgt 38,7°C, die Leukozytenzahl 16.000/µl. Der Intensivarzt und seine Oberärztin besprechen die möglichen Ursachen und überlegen, ob spezielle Hygienemaßnahmen erforderlich sind.
Uwe Devrient
29. Covid-19 (Infektion mit SARS-CoV-2)
Zusammenfassung
Ein 43-jähriger bisher gesunder Mann (Raucher) entwickelt wenige Tage nach dem Besuch einer großen Familienfeier Fieber bis 38,3°C und einen trockenen Husten. Er fühlt sich schlapp und ist kurzatmig. Geruchs- und Geschmackssinn sind beeinträchtigt. Eine Impfung gegen Covid-19 hat er bislang vor sich hergeschoben. Aufgrund einer zunehmenden Dyspnoe alarmiert die Ehefrau den Rettungsdienst. Nach Erhebung der Vitalparameter (Herzfrequenz 110/min, RR 155/95 mmHg, Atemfrequenz 28/min, psO2 88%) wird der Patient unter O2-Gabe via Nasenbrille (5 l/min) in die Notaufnahme gebracht. Im Röntgenbild des Thorax und folgend der Computertomographie zeigen sich ausgeprägte milchglasartige Trübungen beider Lungenflügel. Der Antigentest aus dem Rachenabstrich auf Covid-19 fällt positiv aus und es liegt eine für Covid-19-typische Laborkonstellation vor. Da der Arzt in der Notaufnahme eine weitere Zunahme der respiratorischen Insuffizienz befürchtet, wird der Patient unter strengen Isolationsvorgaben in einem Einzelzimmer auf der Intensivstation aufgenommen.
Samir G. Sakka

Organversagen

Frontmatter
30. Lungenversagen und Lungenersatztherapie
Zusammenfassung
Eine 52-jährige Frau (165 cm, 69 kg) kommt nach einer Woche mit Gliederschmerzen, Fieber bis 39°C und zunehmender Luftnot in die zentrale Notaufnahme. Die Patientin ist dyspnoisch und in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand: Atemfrequenz 30/min, psO2 85% unter Raumluft, Herzfrequenz 120/min, RR 90/50 mmHg, Temperatur 39,1°C. Pathologische Laborwerte sind: Leukozyten 20.000/µl, Thrombozyten 105.000/µl, Kreatinin 2,2 mg/dl, Harnstoff 90 mg/dl, Laktat 4,6 mmol/l. In der kapillären Blutgasanalyse (BGA) finden sich unter Raumluft folgende Werte: paO2 45 mmHg, paCO2 31 mmHg, pH 7,28, BE -14 mmol/l. Wesentliche Vorerkrankungen sind nicht bekannt.
Martin Beiderlinden, Wolfram Wilhelm
31. Die akute Nierenschädigung – AKI
Zusammenfassung
Um 2:00 Uhr nachts wird eine 87-jährige und 55 kg schwere Patientin beatmet aus dem OP auf die Intensivstation übernommen. Die alte Dame wurde wegen einer inkarzerierten Hernie laparotomiert, ein Darmsegment wurde entfernt; darüber hinaus liegt eine „Durchwanderungsperitonitis“ vor. Intraoperativ sei die Patientin hämodynamisch „ganz schön instabil“ gewesen, der systolische Blutdruck betrug minimal 70 mmHg. Im Ablaufbeutel des Urinkatheters befinden sich nach 2 h Operationsdauer bis jetzt nur 50 ml eines nicht sehr klaren Urins. Unter 0,4 µg/kg/min Noradrenalin beträgt der Blutdruck 90/45 mmHg.
Ulrich Jaschinski, Philipp Deetjen, Alexander Mück
32. Leberversagen und Leberersatzverfahren
Zusammenfassung
Eine 48-jährige Patientin klagt seit 10 Tagen über zunehmende Müdigkeit und Schwächegefühl und wird bei zunehmendem Ikterus stationär aufgenommen. Bei nichtmessbarem Quickwert unter Phenprocoumontherapie bei Z. n. Aortenklappenersatz erfolgt initial die Gabe von Vitamin K und die vorsichtige Gabe von PPSB. Trotz Absetzen der oralen Antikoagulanzientherapie, Vitamin-K-Gabe über mehrere Tage und weiterer PPSB-Gabe fällt der Quickwert rezidivierend ab, sodass von einer erheblichen Lebersynthesestörung ausgegangen werden muss.
Andreas Kortgen, Michael Bauer
33. Schock und Multiorganversagen
Zusammenfassung
Eine 50-jährige Patientin wird nach einem Sturz aus 8 m Höhe in den Schockraum gebracht. Sie war am Unfallort hypoton (Blutdruck 90/50 mmHg), tachykard (130/min), der GCS betrug 10 Punkte. Sie wurde vom Notarzt intubiert und beatmet und hat bei einem Pneumothorax eine Thoraxdrainage erhalten. Die Patientin wird während der Übergabe reanimationspflichtig. Unter forcierter Volumentherapie, u. a. mit mehreren ungekreuzten Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe Null Rhesus negativ, kann der Kreislauf wiederhergestellt werden.
Michael Bauer, Andreas Kortgen

Störungen des Herz-Kreislauf-Systems

Frontmatter
34. Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt
Zusammenfassung
Ein 62-jähriger Patient verspürt gegen 7:00 Uhr heftige Schmerzen in der Brust. Die Symptomatik ist von Dyspnoe, Unruhe, Schwindel und Parästhesien in beiden Armen begleitet. Zur Vorgeschichte sind ein arterieller Hypertonus, eine Hyperlipidämie, eine familiäre Vorbelastung hinsichtlich eines Myokardinfarkts und ein jahrelanger Nikotinabusus bekannt.
Timo-Benjamin Baumeister, Christian Perings
35. Herzinsuffizienz und Endokarditis
Zusammenfassung
Der Notarzt bringt einen 72-jährigen Patienten, der seit ca. 2 h über starkes retrosternales Brennen und leichte Luftnot klagt. Vom Notarzt war dies als akutes Koronarsyndrom eingestuft und entsprechend medikamentös behandelt worden. Bei Eintreffen in der Notaufnahme klagt der Patient über zunehmende Luftnot. Bei der orientierenden Untersuchung lassen sich beidseits basal feuchte Rasselgeräusche auskultieren. Das Hautkolorit ist rosig und die Haut des Patienten fühlt sich warm an. Bei einer peripher gemessenen O2-Sättigung von 95% wird auf eine O2-Applikation via Nasensonde verzichtet. Der Patient erhält 2,5 mg Morphin i.v. zur Schmerztherapie und zur Reduktion des Angstgefühls. Außerdem wird der Patient mit dem Oberkörper 30° hochgelagert und erhält wegen eines beginnenden Lungenödems insgesamt 40 mg Furosemid i.v.
Anne Palm, Ingo Wickenbrock, Christian Perings
36. Herzrhythmusstörungen
Zusammenfassung
Der Notarzt wird zu einem 68-jährigen Patienten mit progredienter Dyspnoe und seit vielen Stunden anhaltenden Palpitationen gerufen. Die Notfallsanitäter vor Ort haben bereits einen Blutdruck von 90 mmHg systolisch und eine Herzfrequenz von 140/min dokumentiert. Der Patient ist wach, ansprechbar und orientiert, atmet aber deutlich angestrengt, ist tachypnoisch bei einer Atemfrequenz von 24/min und beginnend zentralisiert. Die O2-Sättigung beträgt 88%. Auskultatorisch besteht bei Tachykardie über dem Herzen ein unauffälliger Befund ohne peripheres Pulsdefizit und über der Lunge ein feinblasiges Rasselgeräusch. Im 12-Kanal-EKG findet sich eine starrfrequente, schmalkomplexige Tachykardie mit einer Frequenz von 140/min mit ST-Strecken-Senkungen und Zeichen eines „alten“ Vorderwandinfarkts bei R-Reduktion bis zur Ableitung V4.
Robin Kluthke, Ingo Wickenbrock, Christian Perings
37. Lungenembolie
Zusammenfassung
Der Rettungsdienst bringt eine 78-jährige und etwa 90 kg schwere Patientin in die ZNA. Die Patientin war in ihrer Küche synkopiert und von den Angehörigen noch bewusstseinsgetrübt vorgefunden worden. Seit dem Vortag hatte sie rezidivierend thorakale Schmerzen verspürt, die aber stets rasch regredient gewesen wären. An Vorerkrankungen bestehen bei der Patientin ein arterieller Hypertonus und ein Diabetes mellitus Typ 2.
Sebastian Giepen, Christian Perings

Störungen von Atmung und Lunge

Frontmatter
38. Pneumonie
Zusammenfassung
Ein 35-jähriger Patient stellt sich mit seit 12 Stunden bestehendem unproduktivem Husten, starkem Krankheitsgefühl, Übelkeit und abdominellen Schmerzen in der zentralen Notaufnahme vor. Als Nebenerkrankungen bestehen ein nicht-insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, eine Adipositas (BMI 34,5 kg/m²) und ein Nikotinabusus. Klinisch liegen eine Tachypnoe (Atemfrequenz 31/min), ein leicht erhöhter Blutdruck (145/90 mmHg), eine Tachykardie (112/min) und Fieber (38,6°C) vor. Die psO2 liegt bei Raumluft bei 92%. Die klinische Untersuchung ist bis auf die o. g. Parameter unauffällig. Radiologisch stellt sich ein Infiltrat im apikalen rechten Unterlappen dar. Laborchemisch ergeben sich eine Leukozytose (11.500/μl), ein erhöhtes CRP (12,4 mg/dl) und ein erhöhter Blutzucker von 237 mg/dl. In der kapillären Blutgasanalyse zeigt sich eine respiratorische Partialinsuffizienz mit einem paO2 von 62 mmHg bei Hyperventilation.
Lennart Peters
39. Asthma bronchiale, COPD und Obesitas-Hypoventilations-Syndrom
Zusammenfassung
Ein 70-jähriger männlicher Patient mit schwerer Atemnot, die sich in den letzten Tagen zunehmend entwickelt hat, wird mit dem Rettungswagen ohne Arztbegleitung gegen 18 Uhr in den Notfallraum der Intensivstation gebracht. Der Patient selbst wirkt benommen, reagiert aber noch auf Ansprache.
Die begleitende Ehefrau berichtet, dass ihr Ehemann seit Jahren unter einer chronischen Lungenerkrankung leide. Darüber hinaus habe er vor einigen Jahren einen Herzinfarkt gehabt und leide seit längerem unter Bluthochdruck. In den letzten Tagen habe er sich nicht mehr aus dem Haus begeben und wegen der Luftnot kaum noch bewegen können. Er habe zunehmend gelb-grünlichen Auswurf abgehustet und zwischenzeitlich Fieber gehabt. Bei der Aufnahme erscheint das Hautkolorit des Patienten zyanotisch, die Atemfrequenz beträgt >30/min, die Knöchel sind ödematös geschwollen.
Kurt Rasche

Störungen des Gastrointestinaltrakts

Frontmatter
40. Gastrointestinale Probleme beim Intensivpatienten
Zusammenfassung
Ein 42-jähriger Patient wird wegen einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis auf der Intensivstation behandelt. Begleiterkrankungen sind ein Nikotinabusus, ein Alkoholabusus und eine Leberzirrhose (Grad B nach Child-Pugh). Bei zunehmender Kreislaufinstabilität wird eine operative Nekrosektomie mit Drainageeinlage durchgeführt. Am zweiten postoperativen Tag zeigt sich bei der klinischen Untersuchung ein pralles Abdomen mit auskultatorisch deutlich abgeschwächten Darmgeräuschen; gleichzeitig entwickelt der Patient zunehmend eine respiratorische Insuffizienz und muss intubiert und beatmet werden. Intensivarzt und Chirurg stellen sich gemeinsam die Frage, ob hier ein abdominelles Kompartmentsyndrom vorliegen könnte und eine operative Entlastung per Laparotomie indiziert ist.
Tobias Moormann, Samir G. Sakka
41. Gastrointestinale Blutung
Zusammenfassung
Ein 78-jähriger Mann stellt sich in der Zentralen Notaufnahme vor und berichtet über eine seit wenigen Tagen progrediente Dyspnoe. In der Anamnese besteht eine KHK mit Z. n. Myokardinfarkt. Der Patient nimmt als Dauermedikation ASS 100, einen β-Blocker, ein Statin und einen ACE-Hemmer. Auf Nachfragen berichtet er über zunehmende Schmerzen im rechten Hüftgelenk, die er mit Diclofenac behandelt hat.
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung fällt das blasse Hautkolorit auf. Die Vitalparameter sind: Blutdruck 110/70 mmHg, Herzfrequenz 112/min. In der Aufnahme gibt der Patient imperativen Stuhldrang an. Er kollabiert auf der Toilette, die Toilette ist mit Blutstuhl gefüllt.
Berthold Lenfers
42. Pankreatitis
Zusammenfassung
Ein 56-jähriger männlicher Patient, BMI 29 kg/m², stellt sich mit seit 6 h bestehenden heftigen Oberbauchschmerzen vor. Er berichtet über initial wellenförmig-kolikartige Schmerzen mit Projektion auf den rechten Oberbauch und die rechte Flanke, verbunden mit starker Übelkeit und Erbrechen. Diese Beschwerden hätten sich dann nach links gürtelförmig verlagert. Das Erbrechen habe abgenommen, der Bauch sei stark gebläht und angeschwollen. Am Vorabend hatte er bei einer Grillparty reichlich gespeist und 4 Bier sowie mehrere Gläser Schnaps getrunken. Ferner wird ein Nikotinabusus mit 30 Zigaretten täglich angegeben. In der Notaufnahme werden normale Vitalparameter gemessen. Die diensttuende Ärztin stellt klinisch den Verdacht auf eine Gallenkolik mit vermutlichem Steinabgang; nach klinischer Untersuchung, Abdomensonographie, EKG und Labor wird die Diagnose einer akuten biliären Pankreatitis gestellt.
Berthold Lenfers, Michael Rünzi

Störungen des ZNS und neuromuskuläre Erkrankungen

Frontmatter
43. Intrakranieller Druck und Koma
Zusammenfassung
Bei einem Verkehrsunfall erleidet ein 18-jähriger Schüler ein schweres isoliertes Schädel-Hirn-Trauma. Mit einem Glasgow-Koma-Skala-Wert von 6 wird er noch an der Unfallstelle intubiert und beatmet. Das initiale CCT zeigt eine große intrakranielle Kontusionsblutung der rechten Hemisphäre, die umgehend operativ entlastet wird. Zusätzlich wird eine Liquordrainage eingelegt und der Patient auf die Intensivstation gebracht. Der initiale intrakranielle Druck (ICP) liegt bei 18 mmHg. In den nächsten 3 Stunden steigt der ICP trotz adäquater Sedierung, Normokapnie und guter Oxygenierung kontinuierlich auf 28 mmHg an.
Kristin Engelhard
44. Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen
Zusammenfassung
Eine 73-jährige Frau wird verwahrlost und wesensverändert im Treppenhaus ihres Wohnhauses vorgefunden. Die Notärztin stellt eine Temperatur von 39,5°C, eine deutliche Exsikkose und pulmonal basale Rasselgeräusche beidseits fest und bringt die Patientin in die zentrale Notaufnahme. Unter dem Verdacht auf eine Pneumonie und Sepsis wird der diensthabende Internist hinzugerufen.
Frank Steigerwald, Matthias Sitzer, Wolfram Wilhelm
45. Subarachnoidalblutung
Zusammenfassung
Eine 27-jährige Patientin wird kurz vor Weihnachten komatös in ihrer Wohnung aufgefunden. Ihr Freund erzählt, dass sie Tage zuvor über heftige Kopfschmerzen geklagt hat. Da sie aber mit einer Hausarbeit im Rahmen ihres Studiums beschäftigt ist, war sie nicht zum Arzt gegangen, sondern hatte Aspirin gegen die Kopfschmerzen eingenommen. Allerdings trat trotz der Medikation keine wirkliche Besserung der Schmerzen ein. Die Patientin wird vom Notarzt intubiert und beatmet auf die Intensivstation gebracht. Hirnstammreflexe sind noch auslösbar, eine Reaktion auf Schmerzreiz wird mit Streckkrämpfen beantwortet. Nach Stabilisierung der Vitalparameter gilt es nun, möglichst rasch die Diagnose zu stellen.
Isabel Wanke, Ralf Alfons Kockro
46. Rückenmarkverletzung und Querschnittlähmung
Zusammenfassung
Ein 23-jähriger Patient macht im Schwimmbad einen Kopfsprung und taucht nur langsam wieder auf. Als er von seinen Freunden aus dem Wasser geholt wird, klagt er über Unwohlsein, kann aber alle Extremitäten bewegen. Sekundär kommt es zu einer Eintrübung. Beim Eintreffen des Notarztes ist der Patient zyanotisch und schockig, sodass der Notarzt sich entschließt, den Patienten zu intubieren und zu beatmen. Die Kreislaufinsuffizienz wird als möglicher spinaler Schock gewertet und mit Volumengabe und einem Noradrenalinperfusor behandelt. Anschließend wird der Patient intubiert, beatmet und analgosediert in den Schockraum des nächsten regionalen Traumazentrums mit Neurochirurgie gebracht. In der CT-Traumaspirale zeigt sich eine stabile Atlasbogenfraktur (also von Halswirbelkörper 1) ohne Einblutung, ansonsten keine weiteren Verletzungen, auch nicht intrakraniell.
Konstantinos Gousias, Wolfram Wilhelm
47. Neuromuskuläre Erkrankungen
Zusammenfassung
Ein 33-jähriger Mann kommt in die zentrale Notaufnahme, weil er am Morgen die Treppe in die erste Etage nicht mehr bewältigen konnte. Er berichtet von einem Darminfekt vor 2 Wochen, sonst sei er immer gesund gewesen. Vor 3 Tagen habe ein Kribbeln in den Füßen begonnen und er sei häufiger gestolpert. Es finden sich symmetrische Ausfälle: eine Schwäche des Faustschlusses, der Oberschenkelbeugung und Fallfüße. Die Eigenreflexe sind ausgefallen. Die Laborwerte sind normal, das Röntgenbild des Thorax ist unauffällig, allerdings beträgt der paO2 nur 74 mmHg. Der Eiweißgehalt im Liquor ist auf 104 mg/dl erhöht. Beim Abendessen verschluckt sich der Patient mehrmals. In der folgenden Nacht muss er auf der Normalstation notfallmäßig intubiert werden.
Wolfgang Müllges
48. Delir und psychiatrische Störungen
Zusammenfassung
Eine 76-jährige Patientin wird nach einem Grand-mal-Anfall in die neurologische Klinik aufgenommen. Als Begleiterkrankungen sind eine KHK und eine Migräne bekannt; zusätzlich nimmt die Patientin seit 8 Tagen wegen Depressionen einen Serotoninwiederaufnahmehemmer ein. Im Verlauf des Abends entwickelt die Patientin eine Migräneattacke, in deren Folge sie vom Stationsarzt ein Migränemittel vom Triptantyp erhält, mit guter Besserung der Migränesymptome. Die Nachtwache findet die Patientin später mit akuter Verwirrtheit und Ängstlichkeit vor. Die Patientin wird auf die Intensivstation verlegt. Sie schwitzt stark, klagt über Übelkeit und entwickelt eine Diarrhö sowie eine neuromuskuläre Störung mit Tremor und Hyperreflexie.
Iris Adelt
49. Irreversibler Hirnfunktionsausfall (IHA) und postmortale Organspende
Zusammenfassung
Eine 42-jährige Frau berichtet morgens über stärkste Kopfschmerzen, bricht dann bewusstlos zusammen und wird intubiert und beatmet in den Schockraum gebracht. Die initiale CT-Diagnostik zeigt eine ausgeprägte Subarachnoidalblutung mit Einbruch ins Ventrikelsystem sowie ein generalisiertes Hirnödem. Nach Anlage einer externen Ventrikeldrainage mit Hirndruckmessung wird die Patientin auf die Intensivstation aufgenommen und eine hirndrucksenkende Therapie initiiert. Ein Kontroll-CT nach 8 h zeigt eine weitere Zunahme des Hirnödems, das auch den Hirnstamm erfasst; gleichzeitig ergibt die Hirndruckmessung dauerhaft ICP-Werte über 40 mmHg, die nahezu therapierefraktär sind. Die Pupillen der Patientin sind maximal geweitet und reagieren nicht mehr auf Licht; Blutdruck und Herzfrequenz schwanken erheblich und die Urinausscheidung steigt auf 400 ml/h an. Kreislauf und Flüssigkeitshaushalt werden intensivmedizinisch stabilisiert. Ein erneutes CCT bestätigt den Verdacht einer schwersten Hirnschädigung und zeigt darüber hinaus eine vollständige Aufhebung der Mark-Rinden-Grenze des Gehirns. Neurochirurg, Neuroradiologe und Intensivmediziner kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass es keine weitere kurative Behandlungsoption gibt; entsprechend wird die Familie der Patientin informiert.
Ulrike Wirges, Heiner Smit, Sabine Meyer, Wolfram Wilhelm

Der verunfallte Patient

Frontmatter
50. Polytrauma
Zusammenfassung
Ein 32-jähriger Autofahrer erleidet einen schweren Verkehrsunfall und wird noch am Unfallort intubiert und beatmet. Der Rettungsdienst bringt den Patienten ins nahe gelegene Traumazentrum. Durch den Primärcheck im Schockraum wird eine geringe Menge freier Flüssigkeit im Abdomen erkannt, eine relevante Thoraxblutung kann ausgeschlossen werden. In der weiteren Diagnostik zeigen sich ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) II°, ein Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur und ausgeprägten Lungenkontusionen, eine Milzlazeration I° sowie eine I° offene Femur- und Tibiamehretagenfraktur links. Die Labordiagnostik ergibt einen Hämoglobinwert (Hb) von 9,7 g/dl, einen Quick-Wert von 75% und einen Base Excess (BE) von -3,5 mmol/l. Die Planung der weiteren Versorgungsstrategie im Zusammenspiel zwischen OP und Intensivstation beginnt.
Christian Müller-Mai, Dieter Rixen
51. Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma
Zusammenfassung
Eine 22-jährige Patientin fällt bei einem Motorbootausflug über Bord und wird von der Schiffsschraube am Kopf erfasst. Sie ist vor Ort bewusstlos, die Glasgow-Koma-Skala (GCS) ergibt 3 Punkte. Die rechte Pupille ist entrundet und weit, die linke Pupille mittelweit, in beiden Pupillen ist keine sichere direkte und konsensuelle Lichtreaktion feststellbar. Zudem bestehen multiple Schnittverletzungen am Kopf. Nach Intubation und Kreislaufstabilisierung wird die Patientin mit dem Rettungshubschrauber in die Klinik geflogen.
Karsten Schwerdtfeger, Ralf Ketter
52. Verbrennungen
Zusammenfassung
Der Notarzt kündigt um 0:15 Uhr einen 35-jährigen Patienten nach PKW-Unfall und brennendem Fahrzeug an. Am Unfallort zeigt der Patient eine Vigilanzminderung (Glasgow-Koma-Skala 12) bei stabiler Atmung und Hämodynamik. Er hat Verbrennungen im Gesicht, am Oberkörper sowie an Armen und Händen. Da das nächste Verbrennungszentrum 70 km entfernt ist, entschließt sich der Notarzt, den Patienten bei Verdacht auf ein begleitendes Schädel-Hirn-Trauma in ein nahegelegenes überregionales Traumazentrum zuzuweisen und leitet nach Wundabdeckung und Analgesie einen raschen Transport ein.
Tomislav Trupkovic, Johannes Horter
53. Ertrinken, Tauchunfall, Unterkühlung
Zusammenfassung
Ein 62-jähriger Wattwanderer wird von der Mannschaft eines Rettungshubschraubers aufgenommen. Seine Begleiter berichten, dass der Patient gestürzt und kurzzeitig bewusstlos gewesen sei. Dabei hätte er auch kurze Zeit mit dem Gesicht im knöchelhohen Wasser gelegen. Die körperliche Untersuchung ergibt bis auf eine Lippenzyanose und auskultatorisch Rasselgeräusche über der Lunge keine weiteren pathologischen Befunde. Er gibt bis auf einem Hustenreiz und etwas Luftnot keine weiteren Beschwerden an. Trotz 12 l/min O2-Applikation über eine Gesichtsmaske und intravenöser Gabe von 20 mg Furosemid steigt die pulsoxymetrisch gemessene O2-Sättigung nicht über 80%. Der Patient beklagt zunehmende Luftnot und Hustenreiz. Der Patient wird intubiert und beatmet und auf die Intensivstation eines nahe gelegenen Schwerpunktkrankenhauses gebracht; während des RTH-Transports lässt sich tracheal wiederholt reichlich weiß-schaumiges Sekret absaugen.
Stefan Schröder, Claus-Martin Muth

Operative Intensivmedizin

Frontmatter
54. Operative Intensivmedizin nach abdominalchirurgischen Eingriffen
Zusammenfassung
Bei einem 61-jährigen Mann wird wegen eines Pankreaskopfkarzinoms eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion (PPPD) durchgeführt. Anschließend wird der Patient nach unkompliziertem intraoperativem Verlauf auf die Intensivstation verlegt. Hier ist er zunächst kreislaufstabil, es erfolgt die Extubation. Nach kurzer Zeit treten heftige Oberbauchschmerzen auf, der Patient wird tachykard und zunehmend hypoton. Im Verlauf über 4 h zeigt sich ein Hb-Abfall von zunächst 11,2 g/dl auf 8,9 g/dl. Eine orientierende Abdomensonographie auf der Intensivstation zeigt keine freie intraabdominelle Flüssigkeit. Die Sekretbeutel der Zieldrainagen zur Pankreatikojejunostomie fördern 70 und 120 ml blutig-seröses Sekret. Aufgrund des Hb-Verlusts und der offensichtlichen Kreislaufreaktion beratschlagen Operateur und Intensivarzt die weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.
Roland Kurdow
55. Operative Intensivmedizin nach thoraxchirurgischen Eingriffen
Zusammenfassung
Bei einem 57-jährigen Patienten wird wegen eines Bronchialkarzinoms eine Oberlappenresektion links durchgeführt. Der Patient bietet neben einer COPD auf dem Boden eines langjährigen Nikotinabusus (täglich 40–60 Zigaretten über die letzten 35 Jahre) keine wesentlichen Vorerkrankungen. Allerdings ist intraoperativ die Einlungenventilation durch eine teilweise erhebliche Produktion eines glasig-gräulichen Sekrets erschwert – das Sekret muss mehrfach, teilweise bronchoskopisch, über den Doppellumentubus abgesaugt werden. Präoperativ war ein thorakaler Periduralkatheter angelegt worden; intraoperativ wird der Patient aktiv gewärmt, sodass er bei OP-Ende extubiert, unter O2-Inhalation spontan atmend und schmerzfrei auf die Intensivstation gebracht werden kann.
Roland Kurdow
56. Operative Intensivmedizin nach HNO- und MKG-Eingriffen
Zusammenfassung
Ein 63-jähriger Patient wird nach einer Unterkieferteil- und Wangenresektion bei Wangentumor mit Defektdeckung mittels freiem Radialislappen intubiert und beatmet auf die Intensivstation gebracht. Der übergebende Anästhesist umreißt kurz die Anamnese mit langjährigem und aktuellem Nikotin- und Alkoholabusus (z. Z. ca. 100 g Äthanol/Tag), arterieller Hypertonie, KHK mit Z. n. Myokardinfarkt und Stenteinlage („drug eluting stent“, DES) vor 11 Monaten, ischämischer Kardiomyopathie (EF 40%) sowie COPD mit Emphysem.
Malte Silomon
57. Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen
Zusammenfassung
Ein 58-jähriger Patient unterzieht sich elektiv der Entfernung einer supratentoriellen Hirnmetastase eines Bronchialkarzinoms. Nach einem unkomplizierten intraoperativen Verlauf wird er im OP-Saal extubiert und auf die Intensivstation gebracht. Am Folgetag wird er nach unauffälligem Aufenthalt auf die Normalstation verlegt. Fünf Tage später entwickelt der Patient dort hohes Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus und eine Verwirrtheit. Der Patient wird, nachdem in der Computertomographie Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks ausgeschlossen wurden, vom neurochirurgischen Dienstarzt auf die Intensivstation gebracht. Die Assistenzärztin dort ist nun gefordert, rasch eine adäquate Diagnostik und Therapie einzuleiten.
Samir G. Sakka, Frank Wappler
58. Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen
Zusammenfassung
Eine 72-jährige Patientin wird nach Thrombendarteriektomie (TEA) der linken A. carotis in Allgemeinanästhesie auf der Intensivstation überwacht. Die Patientin ist bei Übernahme noch schläfrig, aber jederzeit erweckbar, weitgehend orientiert und kardiopulmonal stabil. Ein fokal neurologisches Defizit besteht nicht. Im Verlauf entwickelt sich eine zunehmende Vigilanzminderung, sodass die Patientin schließlich beatmungspflichtig ist und intubiert wird. Auffällig sind zu diesem Zeitpunkt mittelweite Pupillen. Eine Hemiparese war vor Intubation nicht nachweisbar. Bei Verdacht auf ein zerebral ischämisches Geschehen wird eine Computertomographie durchgeführt.
Andreas Hohn, Andreas Schneider, Frank Wappler
59. Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen
Zusammenfassung
Ein 77-jähriger Mann wird nach einer aortokoronaren Bypassoperation gegen Mittag intubiert und beatmet auf die Intensivstation aufgenommen. Der Eingriff selbst war komplikationslos verlaufen, es wurden insgesamt 3 Bypässe angelegt, u. a. von der A. mammaria interna auf den Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. Der Patient hat zunächst stabile Organfunktionen, eine gute Diurese und einen arteriellen Mitteldruck >65 mmHg. Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus um 80/min. Die mediastinale Wunddrainage fördert in der ersten Stunde ca. 80 ml Blut. Die Pleuradrainage links fördert nicht.
Torsten Schreiber

Sonstige intensivmedizinische Krankheitsbilder

Frontmatter
60. Endokrine Störungen
Zusammenfassung
Ein 68-jähriger, adipöser Patient wird mit Hemiplegie links und Aphasie auf die Intensivstation aufgenommen. Der Notarzt hatte den Patienten unter der Verdachtsdiagnose „Schlaganfall“ erstversorgt. Der Patient hat 2-mal erbrochen und zeigt stehende Hautfalten. Das Blutzucker(BZ)-Messgerät in der Notaufnahme zeigt nur „High“ an. Im CCT gibt es keinen Anhalt für eine zerebrale Blutung oder Ischämie. An Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus Typ 2 (seit 2 Jahren insulinpflichtig), eine KHK und eine Hypercholesterinämie bekannt, die laut Aussage der Ehefrau medikamentös behandelt werden.
Simon Kalender, Björn Ellger, Wolfram Wilhelm
61. Intensivmedizin in der Geburtshilfe
Zusammenfassung
Eine 41-jährige, adipöse Patientin, deren Blutdruck in der Frühschwangerschaft 110/60 mmHg betrug, wird in der 34. Schwangerschaftswoche mit einem diastolischen Blutdruck von 92 mmHg und einer ausgeprägten Proteinurie in eine geburtshilfliche Klinik eingewiesen. In den folgenden Tagen werden Blutdruckwerte der Patientin von 155/95 mmHg und 160/105 mmHg dokumentiert; im 24-h-Sammelurin werden mehr als 4 g Protein bestimmt. Die Patientin klagt über epigastrische Schmerzen und entwickelt ein geschwollenes Gesicht, der Blutdruck liegt nun bei 170/105 mmHg.
Sophie Neuhaus, Dorothee Bremerich
62. Vergiftungen
Zusammenfassung
Ein 45-jähriger Patient wird auf dem Boden liegend vorgefunden. Er redet verwaschen und ist verwirrt bei einem GCS-Score von 10, eine Anamnese kann nicht erhoben werden. Auffällig sind weite Pupillen und trockene Schleimhäute. Der Patient ist tachykard mit Herzfrequenzwerten bis 140/min bei hypertensiven Blutdruckwerten (150/100 mmHg). Die Ehefrau berichtet über stationäre psychiatrische Voraufenthalte aufgrund einer rezidivierenden Depression. Die medikamentöse Therapie mit Amitriptylin habe er selbstständig abgesetzt. Der Patient wird mit Rettungswagen und Notarztbegleitung in die Klinik gebracht.
Raphael Stich, Florian Eyer

Medikamentendosierungen und Laborwerte

Frontmatter
63. Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin
Zusammenfassung
Von Adrenalin bis Vasopressin, von Amiodaron bis Verapamil und von Agatroban bis Somatostatin - in diesem Buchkapitel finden Sie Dosierungsangaben und -tabellen für die wichtigsten Medikamente auf der Intensivstation.
Alle Angaben gelten - sofern nicht anders angegeben - für eine Motorspritzenpumpe („Perfusor″) mit einer 50-ml-Spritze.
Marian Lefarth
64. Laborparameter in der Intensivmedizin
Zusammenfassung
In diesem Buchkapitel werden alle wichtigen Laborparameter erklärt, die auf der Intensivstation benötigt werden. Neben den Normalwerten sind auch viele wertvolle Tipps zur Präanalytik sowie zur Interpretation der Laborwerte bei typischen Erkrankungen der Intensivmedizin enthalten. Das Kapitel ist zum Lesen und Nachschlagen gleichermaßen geeignet.
Stefanie von Wahl, Ties Jachmann
Backmatter
Metadaten
Titel
Praxis der Intensivmedizin
herausgegeben von
Wolfram Wilhelm
Samir G. Sakka
Copyright-Jahr
2023
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN
978-3-662-64542-0
Print ISBN
978-3-662-64541-3
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-64542-0

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