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2014 | Buch

Praxisbuch Gynäkologische Onkologie

herausgegeben von: Edgar Petru, Walter Jonat, Daniel Fink, Ossi R. Köchli

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

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Über dieses Buch

Kompaktes und praxisnahes Nachschlagewerk für alle Ärzte in Klinik und Praxis, die Patientinnen mit bösartigen Tumoren des Genitales und der Mamma behandeln.

Das etablierte Standardwerk gibt in kompakter und bewährter Weise

einfach umsetzbare Handlungsanweisungen zum diagnostischen und therapeutischen VorgehenHilfestellungen für die optimale Versorgung der Patientinnen

Die vierte Auflage wurde komplett neu überarbeitet und auf den neuesten Wissensstand gebracht. Besonders hervorzuheben sind dabei die Kapitel zur komplementären Therapie und Sexualität sowie das neu hinzugekommene Kapitel zur Rehabilitation der onkologischen Patientin.

Wie gewohnt schöpfen die Autoren aus ihrem reichen klinischen Erfahrungsschatz und berücksichtigen dabei die aktuellen Leitlinienvorgaben.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter
1. Maligne Tumoren der Mamma
Zusammenfassung
In dem Kapitel Maligne Tumoren der Mamma wird die Pathologie, Diagnostik und Therapie der Erkrankung umfassend beschrieben. Von der Klassifikation der Erkrankung, bis hin zu modernen OP-Techniken und der Planung der Therapie in Bezug auf die unterschiedlichen intrinsischen Subtypen des Mammakarzinoms bietet dieses Kapitel einen guten Überblick über den Goldstandard in der Behandlung. Darüber hinaus werden zukunftsweisende Behandlungsstrategien und Medikationen aus der aktuellen Diskussion und Wissenschaft wiedergegeben. Das Kapitel eignet sich nicht nur für das Studium, sondern stellt ebenso ein Nachschlagewerk für den Arzt bzw. die Ärztin in der Weiterbildung dar. Die Literatur wurde umfangreich aktualisiert und bietet somit die Möglichkeit in das tiefere Studium zu dieser Erkrankung einzusteigen.
Christian Schem, Walter Jonat, Nicolai Maass
2. Maligne Tumoren der Mamma: Fertilität, Kontrazeption und Hormonersatz
Zusammenfassung
Neben der 5- bis 6-monatigen Therapie mit Zytostatika benötigt ein großer Anteil der jungen Patientinnen mit Mammakarzinom auch eine sequenzielle langjährige antihormonelle Therapie. Patientinnen mit Mammakarzinom vor dem 35. Lebensjahr weisen per se eine schlechtere Prognose als ältere Patientinnen auf. Bei der Geburt beträgt die Anzahl der Primordialfollikel ca. 1 Mio. Wird eine systemische Therapie angewendet, ist der physiologische Prozess der Reduktion des Pools an Primordialfollikeln beschleunigt. Die Reduktion der Primordialfollikel hängt weder vom individuellen Alter noch vom Zyklus ab. Alkylierende Substanzen wie Cyclophosphamid sind am meisten gonadotoxisch. Ein Hauptsymptom der Ovarialinsuffizienz ist die Amenorrhö, falls nicht Steroidhormone verabreicht werden. Der wesentlichste Risikofaktor für eine persistierende Amenorrhö ist ein Alter >40 Jahre. Nach antineoplastischer Therapie wird empfohlen, mindestens 2 Monate abzuwarten, bevor die Ovarialfunktion untersucht wird. Der zuverlässigste Parameter der Ovarialreserve ist das Anti-Müller-Hormon (AMH). Es wird durch exogene Steroidzufuhr nicht beeinflusst. Um die Ovarialfunktion beurteilen zu können, ist auch die Bestimmung von Östradiol in den ersten Tagen des Menstruationszyklus, die Follikulometrie der Ovarien und die sonographische Bestimmung der Endometriumdicke zusätzlich sinnvoll. Gerade bei primär perimenopausalen Patientinnen, die nach der Chemotherapie als postmenopausal eingestuft werden, sollte vor und während der Therapie mit Aromatasehemmern alle 2–3 Monate eine Hormonbestimmung (FSH, Östradiol) erfolgen. Eine begleitende Verabreichung von GnRH-Analoga mit zytostatischer Therapie in der Prämenopause kann nicht empfohlen werden. Onkologischerseits ist die potentielle Interferenz am Hormonrezeptorniveau mit dem Ansprechen auf Chemotherapie nicht ausgeschlossen. Eine Notfalls-In-vitro-Fertilisierung mit Stimulation der Ovarien mit der Dauer von 10 und 20Tagen kann zwischen Diagnosestellung und adjuvanter Chemotherapie erfolgen. Nach der Gewinnung von Eizellen erfolgt meist die extrakorporale Befruchtung in vitro. Die Kryokonservierung von Embryonen ist das am meisten etablierte und erfolgsversprechende Verfahren bei stabiler Partnerschaft. Die sich entwickelnden Embryonen können im 2-, 4-, oder 8-Zell-Stadium zwecks Fertilitätserhalt tiefgefroren werden. Ein intrauteriner Transfer zu einem späteren Zeitpunkt ist prinzipiell möglich.
Edgar Petru
3. Maligne epitheliale Tumoren des Corpus uteri (ausschließlich des Karzinosarkoms)
Zusammenfassung
Das Endometriumkarzinom stellt in Mitteleuropa das häufigste Genitalmalignom dar. Bis anhin existiert kein effektives Screening. Die uterine Blutungsstörung stellt meist ein Frühsymptom dar, das unmittelbar zur Diagnose eines Endometriumkarzinoms führt. Bei palpatorisch unauffälliger Cervix uteri und unauffälligen Parametrien erfolgt die extrafasziale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie. Eine Lymphadenektomie wird in jedem Fall von serösem und klarzelligem Karzinom empfohlen, des Weiteren beim endometrioiden Typ beginnend ab dem Stadium IB G3. Im Stadium I des Endometriumkarzinoms beträgt die Heilungsrate mit der alleinigen Operation 85–95%. Eine adjuvante Radiotherapie reduziert die Anzahl lokoregionaler Rezidive, verbessert aber nicht das Gesamtüberleben. Eine adjuvante Chemotherapie, v. a. mit Cisplatin/Doxorubicin, ist im Stadium III–IV indiziert. Auch im Stadium I–II kann eine Chemotherapie, v. a. bei ungünstiger Histologie, tiefer myometraner Invasion und/oder G3-Tumoren in Sequenz mit der Strahlentherapie des Beckens diskutiert werden. Nach Scheidenstumpfrezidiv beträgt das 3-Jahres-Überleben 69% und nach pelvinem Rezidiv oder Fernmetastasen 13%, wobei die Überlebensrate bei Patientinnen, welche noch keine Radiotherapie erhalten hatten, deutlich besser ist als bei vorbestrahlten Patientinnen.
Patrick Imesch, Mathias K. Fehr, Daniel Fink
4. Karzinosarkome des Uterus (maligne Müller-Mischtumoren des Uterus, maligne mesodermale Mischtumoren, maligne gemischte mesenchymale Tumoren)
Zusammenfassung
Karzinosarkome des Uterus sind epithelialen Ursprungs und machen ca. 3–4% aller Malignome der Uterus aus. Charakteristika der epithelialen Komponente wie seröser oder klarzelliger Subtyp scheinen die Prognose neben einem höheren Tumorstadium, dem höherem Lebensalter, tiefer myometraner Invasion und extrauteriner Ausbreitung, z. B. Adnexmetastasen, ungünstig zu beeinflussen. Beim uterinen Karzinosarkom erfolgt eine Stadienzuordnung wie bei den anderen epithelialen Malignomen des Uterus. Ein ausgedehntes operatives Staging mit abdomineller Hysterektomie, beidseitiger Adnexektomie, Omentektomie sowie pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie via Längslaparotomie ist Therapiestandard. Durch eine adjuvante Radiotherapie kann die Lokalrezidivrate reduziert werden. Eine adjuvante Ganzabdomenbestrahlung mit pelviner Aufsättigung ist einer Chemotherapie mit 3Zyklen Cisplatin und Ifosfamid bezüglich abdominaler Rezidive und Überleben unterlegen. Durch die Radiotherapie können lediglich die Vaginalstumpfrezidive signifikant gesenkt werden, die Beckenrezidive im Vergleich zur Chemotherapie jedoch nicht. Im metastasierten Stadium sind mit Cisplatin, Ifosfamid oder Paclitaxel Ansprechraten von 18–30% zu erwarten. Kombinationschemotherapien, z. B. mit Cisplatin und Ifosfamid sind zwar wirksamer, weisen jedoch auch eine signifikant höhere Toxizität auf.
Patrick Imesch, Mathias K. Fehr, Daniel Fink
5. Maligne, nichtepitheliale Tumoren des Corpus uteri (ausschließlich des Karzinosarkoms)
Zusammenfassung
Leiomyosarkome treten häufiger auf als endometriale Stromasarkome. Zur Diagnose eines Leiomyosarkoms werden die Kriterien Mitose-Index, Grad der zellulären Atypie und das Vorhandensein von Koagulationsnekrosen herangezogen. Keines dieser Kriterien ist jedoch für sich genommen allein diagnostisch. Zur Diagnosestellung eines Leiomyosarkoms werden 5 oder mehr Mitosen pro 10 Gesichtsfelder mit hoher Vergrößerung (HPF) gefordert. Leiomyosarkome metastasieren bevorzugt hämatogen. Beim Leiomyosarkom wird bei abgeschlossener Familienplanung eine Hysterektomie und beidseitige Adnexektomie empfohlen, da ca. 40% dieser Tumoren Hormonrezeptoren exprimieren und ein Ansprechen auf eine Antihormontherapie dokumentiert ist. Bei jungen Patientinnen scheint es jedoch zulässig, makroskopisch unauffällige Ovarien zu erhalten. Beim Leiomyosarkom ist eine Chemotherapie mir Docetaxel und Gemcitabin die am meisten wirksame zytostatische Therapie. Eine adjuvante pelvine Radiotherapie kann bei uterinen Sarkomen im Stadium I die pelvine Rezidivrate signifikant senken, ohne dass das progressionsfreie Überleben und Gesamtüberleben signifikant beeinflusst wird. Endometriale Stromasarkome neigen zu Lymphgefäßinvasion. Lymphknotenmetastasen treten bei einem Drittel der Patientinnen auf. Eine Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie, Lymphknotenstaging und möglichst komplettem Tumordebulking ist die Therapie der Wahl.
Patrick Imesch, Mathias K. Fehr, Daniel Fink
6. Maligne Tumoren der Cervix uteri
Zusammenfassung
Das invasive Zervixkarzinom tritt in einem mittleren Lebensalter von 53 Jahren auf. Eine chronische Infektion mit Human-Papilloma-Hochrisiko-Viren ist eine notwendige Voraussetzung für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms und seiner obligaten Vorstufen. Allerdings erkranken nur ca. 3% der Frauen, die mit Papillomaviren infiziert sind, tatsächlich an einem Zervixkarzinom. Durch die Entwicklung des Zervixkarzinoms über Jahre aus der Dysplasie und die gute diagnostische Zugänglichkeit stellt es ein ideales Modell für ein Screening dar. Der HPV-Test weist eine deutlich höhere Sensitivität als die Zervixzytologie auf. Das FIGO-Staging erfolgt klinisch und nicht chirurgisch. Zwischen dem klinischen Staging und der tatsächlichen intraoperativen Tumorausbreitung bestehen relevante Unterschiede. Aufgrund der Ungenauigkeit des (klinischen) FIGO-Staging empfiehlt die S3-Leitlinienkommission Zervixkarzinom den breiten Einsatz bildgebender Verfahren. Außerdem sollte möglichst ein operatives Staging als Grundlage für die entsprechende stadienangepasste Therapie erfolgen. Durch exakteres Staging ist eine bessere Selektion der Therapieoptionen und damit eine Reduktion der Morbidität und Mortalität möglich. Im Mittelpunkt steht die Festlegung des histologischen Tumorstadiums inklusive des Lymphknotenstatus. Ungünstige Prognosefaktoren beim makroinvasiven Karzinom sind: positiver Resektionsrand (R1), Tumorgröße 4 cm, größere Invasionstiefe (Stromainfiltration des Tumors >66%), höheres Grading, retroperitoneale Lymphknotenmetastasen, parametrane Infiltration, kleinzellige Histologie, Nachweis eines Harnstaus durch Ureterobstruktion bei fortgeschrittenem Karzinom und niedriger prätherapeutischer Hb-Wert bei primärer Radiotherapie/Radiochemotherapie. Die radikale Hysterektomie besteht aus der Entfernung des Uterus samt Parametrien und einer Scheidenmanschette sowie einer pelvinen Lymphadenektomie. Zur Reduktion der Morbidität ist anstelle einer multimodalen Therapie möglichst nur ein primäres Therapieverfahren einzusetzen. Die radikale Trachelektomie ist prinzipiell bei folgenden Konstellationen möglich: genaue präoperative Abklärung mittels Kolposkopie, Biopsien, Zervikalkanalkürettage, Palpation und MRT des Beckens, Wunsch nach Fertilitätserhalt, Tumorgröße ≤2 cm, negativen retroperitonealen Lymphknoten sowie intraoperativer Schnellschnittdiagnostik durch einen erfahrenen Pathologen zur Beurteilung der Resektionsränder. Die meisten Rezidive werden in den ersten 3 Jahren nach Diagnosestellung diagnostiziert. Dabei sind zentrale Rezidive potenziell kurabel.
Edgar Petru, Raimund Winter, Arnim Bader, Karin Kapp, Olaf Reich, Peter Lang
7. Maligne epitheliale Tumoren des Ovars
Zusammenfassung
Ein effektives Screening existiert beim Ovarialkarzinom nicht. Die Verdachtsdiagnose eines Ovarialkarzinoms macht eine operative Abklärung mit histologischer Diagnosesicherung durch Laparotomie oder Laparoskopie notwendig. Es existiert keine präoperative Untersuchungsmethode, die eine Operation ersetzen könnte. Die Operation des Ovarialkarzinoms beginnt mit einer genauen und systematischen Exploration des gesamten Abdomens, mit dem Ziel, die Tumorausbreitung zu erfassen und die Operabilität zu beurteilen (operatives Staging). Bei fortgeschrittenem Karzinom erfolgt eine maximale Tumorreduktion im Becken und Abdomen sowie eine pelvine und paraaortale Lymphadenektomie, wenn kein makroskopischer Resttumor zurückbleibt (= optimales intraperitoneales „Debulking“). Eine fertilitätserhaltende Operation ist nur bei ca. 1% aller Patientinnen mit Ovarialkarzinom bei Wunsch nach Fertilität überhaupt zu erwägen. Über ein erhöhtes Rezidivrisiko soll dabei aufgeklärt werden. Im FIGO-Stadium Ia mit hohem Differenzierungsgrad (G1) nach komplettem operativem Staging ist eine Chemotherapie nicht indiziert. Patientinnen im FIGO-Stadium Ia G2 und Ib G1/G2 kann eine platinhaltige Chemotherapie angeboten werden. Jene mit einem Ovarialkarzinom im Stadium FIGO Ic oder Ia/Ib und Grad 3 sollen eine platinhaltige Chemotherapie über 6 Zyklen erhalten. Ab dem Stadium II ist eine Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel Standard. Bevacizumab kann bei isolierten Lymphknotenmetastasen bzw. ab dem Stadium IIIB-IV zusätzlich verabreicht werden. Die Nachsorge erfolgt symptomorientiert und basiert in erster Linie auf einer gezielten Anamnese. Rezidive bzw. Metastasen werden meist in den ersten beiden Jahren nach Diagnosestellung diagnostiziert. Unabhängig von einem zumeist erhöhten CA-125-Wert ist auch bei nur geringen bis mäßigen Symptomen wie Oberbauchbeschwerden, Meteorismus, Bauchkrämpfen oder Erbrechen die Einleitung einer palliativen Chemotherapie indiziert. Bei hereditärem Mamma- und Ovarialkarzinom ist die prophylaktische Adnexexstirpation die einzige effektive Maßnahme zur Vorbeugung eines Ovarial-/Tubenkarzinoms.
Edgar Petru, Farid Moinfar, Peter Lang, Raimund Winter, Karl Tamussino, Jalid Sehouli
8. Intraperitoneale Chemotherapie in der Behandlung des Ovarial- und Tubenkarzinoms
Zusammenfassung
Die i. p.Chemotherapie stellt eine lokoregionäre Behandlung des Ovarial- und Tubenkarzinoms dar, bei der es auch durch die peritoneale Zytostatikaresorption zu einem systemischen Antitumoreffekt kommt. Dennoch gilt bislang ein Tumorrest ≤1 cm nach Primäroperation als Voraussetzung für ihren Einsatz. Drei randomisierte Studien weisen auf einen signifikanten Überlebensvorteil bei Patientinnen mit fortgeschrittener Erkrankung hin, wenn die primäre Chemotherapie i. p. durchgeführt wird. Routinemäßig werden bislang nur Cisplatin und Paclitaxel empfohlen und über ein implantiertes Port-a-Cath-System verabreicht. Die i. p. Chemotherapie ist nebenwirkungsreich. Neben katheterassoziierten Nebenwirkungen fallen auch Cisplatin-typische Toxizitäten (wie Emesis und Polyneuropathie) ins Gewicht. Die Sonderformen der i. p. Behandlung HIPEC und PIPAC sind sowohl in der Primär- als in der Rezidivtherapie klinischen Studien strikt vorbehalten. Die i. p. Therapie mit dem trifunktionalen Antikörper Catumaxomab ist bei malignem Aszites zur Symptomkontrolle und zur Verlängerung des punktionsfreien Intervalls indiziert.
Alain Zeimet, Christian Marth
9. Maligne nichtepitheliale Tumoren des Ovars
Zusammenfassung
Die malignen, nichtepithelialen Tumoren des Ovars machen ca. 10% der Ovarialmalignome aus. Die beiden wichtigsten Vertreter sind die Keimzelltumoren und die Keimstrang-Stroma-Tumoren. Bei Ersteren kann zwischen Dysgerminom und den nichtdysgerminalen Keimzelltumoren unterschieden werden. Bei den nichtdysgerminalen Keimzelltumoren spielen das unreife Teratom und der endodermale Sinustumor die wichtigste Rolle. Ein Teil der Keimzelltumoren weist endokrine Aktivität auf. Das Dysgerminom ist der häufigste maligne Ovarialtumor im Kindes-, Jugend- und frühen Erwachsenenalter. Bei Keimzelltumoren ist unter der Voraussetzung eines sorgfältigen chirurgischen Stagings die einseitige Adnexektomie mit Erhaltung der Fertilität im FIGO-Stadium Ia möglich. Mit Ausnahme von reinen Dysgerminomen im FIGO-Stadium Ia sowie malignen Teratomen Grad 1 im FIGO-Stadium Ia ist eine postoperative Chemotherapie indiziert, wobei die Kombination Bleomycin/Etoposid/Cisplatin (BEP) derzeit als Chemotherapie der Wahl angesehen wird. Keimstrang-Stroma-Tumoren haben als wichtigsten Vertreter den Granulosazelltumor, den häufigsten nichtepithelialen Ovarialtumor. Man unterscheidet adulte Granulosazelltumoren (95%) von den viel selteneren, prognostisch günstigen juvenilen Formen (5%), welche in den ersten zwei Lebensdekaden auftreten. Bei Tumoren mit hohem malignem Potenzial (Granulosazelltumor, Sertoli-Leydig-Zell-Tumor G2/G3) wird ein sorgfältiges operatives Staging inklusive Lymphonodektomie empfohlen. Bei einem fertilitätserhaltenden Vorgehen sollte eine diagnostische Hysteroskopie mit fraktionierter Kürettage durchgeführt werden, um nicht ein mögliches Endometriumkarzinom zu übersehen.
Daniel Fink, Mathias K. Fehr
10. Metastatische Tumoren im Ovar
Zusammenfassung
Metastatische Tumoren im Ovar werden bei etwa einer pro 100.000 Frauen/Jahr gefunden, sie machen damit etwa ein Zehntel aller Malignome des Ovars aus. Das mittlere Erkrankungsalter liegt um das 58. Lebensjahr, beim Magenkarzinom vor dem 50. Lebensjahr. Risikofaktoren sind Vorerkrankungen eines Karzinoms der Mamma, des Magens, des Kolon, des Rektum, des Pankreas, der Appendix, der Lunge oder der Gallenblase. Krukenberg-Tumoren entstehen wahrscheinlich durch hämatogene Aussaat. Die weitere Ausbreitung erfolgt über die Peritonealhöhle und ist meist mit einer Peritonealkarzinose assoziiert. In mehr als der Hälfte der Fälle treten Krukenberg-Tumoren beidseitig auf. Typischerweise bestehen sonographisch ein solider Tumor der Adnexe und häufig auch Aszites. Bei einer Mammakarzinompatientin und Vorliegen eines soliden oder solid-zystischen Adnextumors ist die Wahrscheinlichkeit eines Ovarialkarzinoms etwa 3-mal höher als jene einer Metastase des Mammakarzinoms im Ovar. Bei bekanntem Kolonkarzinom ist beim Vorliegen eines Adnextumors die Wahrscheinlichkeit einer Metastase etwa 3-mal höher als jene eines Sekundärmalignoms des Ovars. Nicht selten findet sich bei der Primärabklärung kein Primärtumor. Die Patientin wird unter dem Verdacht eines Ovarialkarzinoms operiert. Selbst bei exaktem intra- und postoperativem Staging bleibt in etwa einem Drittel der Fälle, v. a. aufgrund der Kleinheit des Primärtumors, dessen Herkunft (lange) unbekannt. Beim Verdacht auf einen primären Tumor des Magen-Darm-Trakts empfiehlt sich präoperativ (bzw. perioperativ) eine gezielte Diagnostik Gastroskopie, Kolonoskopie, CT oder Ultraschall des Oberbauchs zum Ausschluss von Lebermetastasen). Bei primärem Kolon- und Appendixkarzinom ist meist der Tumormarker CEA erhöht. Dies gilt aber auch für das CA-125. Bei pulmonalen Symptomen sollte ein CT des Thorax erfolgen. Günstige Prognosefaktoren sind v. a. Metastasen von Primärtumoren des Kolon/Rektum und der Appendix, intraperitonealer Resttumor <2 cm im Einzeldurchmesser, ausschließlicher Beckenbefall, höherer Karnofsky-Leistungsstatus, einseitiger Befall der Ovarien, Fehlen von Aszites. Eine exakte intraoperative Exploration des Abdomens per medianer Laparotomie ist unentbehrlich. Meist erfolgt neben der Resektion des Primärtumors, wenn dieser entdeckt wird – mit Ausnahme bereits massiv im Abdomen metastasierter Fälle – eine beidseitige Adnexexstirpation, Omentektomie (und Hysterektomie).
Edgar Petru, Christoph Benedicic
11. Maligne Tumoren der Tube
Zusammenfassung
Das Tubenkarzinom macht ca. 0,3% aller gynäkologischen Malignome aus. Im Gegensatz zum Ovarialkarzinom bewirkt es häufig eine frühere klinische Symptomatik, weshalb Tubenkarzinome öfter in früheren Stadien entdeckt werden. Es breitet sich über das Peritoneum und bevorzugt auch lymphogen aus. Die lymphatische Dränage der Tube erfolgt in erster Linie via Ligg. infundibulopelvica. Bei bis zu 40% der Frauen treten paraaortale Metastasen ohne gleichzeitigen Befall der pelvinen Lymphknoten auf. Eine maximale zytoreduktive Operation steht, wie beim Ovarialkarzinom, im Mittelpunkt des Therapiekonzepts. Die Chemotherapie des Tubenkarzinoms erfolgt wie beim Ovarialkarzinom mit platinhaltigen Kombinationen. Bei der Überwachung des Krankheitsverlaufs ist v. a. die Beachtung klinischer Symptome und des Tumormarkers CA-125 wertvoll.
Ossi R. Köchli, Edgar Petru, Bernd-Uwe Sevin
12. Primäres Karzinom des Peritoneums
Zusammenfassung
Das serös-papilläre Karzinom des Peritoneums ist ca. 10-mal seltener als das primäre Ovarialkarzinom. Es gilt als chemosensibel, und seine Prognose ist in etwa mit jener des Ovarialkarzinoms vergleichbar. Seine Diagnostik und Therapie entsprechen in ihren Grundzügen jener beim Ovarialkarzinom. Die Resttumorgröße und Anwendung einer platin- und taxanhaltigen Chemotherapie bestimmen seine Prognose.
Ossi R. Köchli, Edgar Petru, Bernd-Uwe Sevin
13. Maligne Tumoren der Vulva
Zusammenfassung
Das Vulvakarzinom ist selten und tritt bevorzugt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr auf. Im Vordergrund der Therapie stehen die radikale Exzision des Primärtumors im Gesunden und die histologische Beurteilung der inguinalen Lymphknoten. Die systematische inguinale Lymphadenektomie gilt bei T1- und T2-Tumoren nach wie vor als Standard, kann jedoch heute in vielen Zentren bei Vorliegen negativer Sentinel-Lymphknoten von einer alleinigen Sentinel-Lymphknoten-Biopsie abgelöst werden. Diese weist eine Treffsicherheit von >95% auf. Sollte sich dieses Vorgehen auch weiter therapeutisch als sicher erweisen, könnte ca. 70% der Patientinnen mit Vulvakarzinom eine systematische inguinale Lymphadenektomie, die mit einer signifikanten Morbidität wie Lymphödemen behaftet ist, erspart werden. Eine primäre Radio-(Chemo-)Therapie kann bei großen Primärtumoren und/oder inguinalen Lymphknotenmetastasen häufig den Tumor in Remission bringen und damit exenterative Therapien umgehen.
Karl Tamussino, Gerda Trutnovsky, Edgar Petru
14. Maligne Tumoren der Vagina
Zusammenfassung
Maligne Tumoren der Vagina sind insgesamt selten. Vaginalmalignome, die auch einen Befall der Zervix mit Übergreifen auf das Orificium externum canalis cervicis aufweisen, werden als primäre Zervixkarzinome klassifiziert, jene mit Befall der Vulva als primäre Vulvakarzinome. Beim Vaginalkarzinom steht eine primäre Strahlentherapie im Vordergrund. Vor allem Patientinnen mit Tumoren des oberen Scheidendrittels im FIGO-Stadium I werden primär operativ therapiert. Rezidive treten bevorzugt lokoregional in der Vagina bzw. im Becken auf.
Ossi R. Köchli, Edgar Petru, Bernd-Uwe Sevin
15. Trophoblasttumoren
Zusammenfassung
In Mitteleuropa sind Trophoblasttumoren, insbesondere die malignen, sehr selten. Meist werden sie durch extrem hohe HCG-Werte und Metrorrhagien bzw. Abortsymptome entdeckt. Nach Diagnosestellung ist ein rasches, bildgebendes Staging notwendig, um eine Metastasierung auszuschließen oder zu bestätigen. Trophoblasttumoren sind sehr chemosensibel. Deshalb stellt die Chemotherapie die wichtigste Therapieoption dar. In der Nachsorge ist die Überwachung des β-HCG essenziell.
Ossi R. Köchli, Edgar Petru, Bernd-Uwe Sevin
16. Chemotherapie und gezielte Tumortherapie
Zusammenfassung
Die zytostatischen und zielgerichteten Therapien stellen bei den meisten gynäkologischen Tumoren essenzielle Therapiepfeiler dar. Bei kurativer Intention sollte jeweils die vorgesehene (Maximal-)Dosis pro Zyklus und Zeitintervall angestrebt werden. Die Durchführung einer äußeren klinischen Untersuchung, die Erhebung eines Karnofsky-Status ≥60, das Vorliegen eines aktuellen Blutbilds und der klinische Ausschluss einer akuten Infektion stellen Voraussetzungen für jede zytostatische Therapie dar. Kontraindikationen für die Durchführung einer Therapie stellen u. a. eine noch nicht abgeklungene Infektion von Herpes labialis, Stomatitis, ein nicht abgeklärter Fieberzustand oder eine nicht abgeklärte Leukozytose dar. Prinzipiell nimmt während Chemotherapie die emetische Kontrolle durch eine (gleich bleibende) antiemetische Therapie von Therapiezyklus zu Therapiezyklus ab. Deshalb sollte eine antiemetische Therapie entsprechend den internationalen Leitlinien bereits prophylaktisch ab dem ersten Therapiezyklus zum Einsatz kommen. Beim Vorliegen einer Diarrhö während myelosuppressiver Chemotherapie sollte immer an das gleichzeitige Bestehen einer Neutropenie gedacht werden. Eine Diarrhö kann eine typische Nebenwirkung bestimmter Medikamente wie Irinotecan, Capecitabin oder Docetaxel, Lapatinib oder Pazopanib darstellen. Eine Funktionseinschränkung aufgrund von Lebermetastasen ist prognostisch günstiger einzustufen als jene durch medikamentöse bzw. postinfektiöse (Vor-)Schädigung der Leber. Bei asymptomatischer mäßiger Hyperbilirubinämie ohne Erhöhung der Transaminasen ist auch an einen M. Gilbert-Meulengracht zu denken. Es handelt sich klinisch um eine nur gering relevante indirekte Hyperbilirubinämie bei prähepatischem Ikterus. Eine Hyperbilirubinämie ist prognostisch ungünstiger zu bewerten als eine isolierte Erhöhung der Transaminasen. Generell ist bei der Anwendung von Zytostatika, die überwiegend oder ausschließlich über die Leber eliminiert werden, besondere Vorsicht geboten. Bei Einschränkung der Leberfunktion sollte v. a. die Indikation für Anthrazykline und Taxane besonders streng gestellt werden. Bei Hyperbilirubinämie ist eine Trabectedin-Therapie kontraindiziert.
Edgar Petru, Christoph Benedicic
17. Radiotherapie bei gynäkologischen Tumoren
Zusammenfassung
Die Radiotherapie wird bei gynäkologischen Erkrankungen seit vielen Jahren erfolgreich angewendet. Mit modernen Radiotherapietechniken konnten die Nebenwirkungen deutlich reduziert werden. Die postoperative Radiotherapie beim brusterhaltend operierten Mammakarzinom ist fester Bestandteil der kurativen Therapie, neben Chemotherapie, Antikörpertherapie und/oder antihormoneller Therapie je nach Rezeptorstatus des Tumors. Hypofraktionierte (verkürzte) Schemata werden dabei zunehmend verwendet, was die Therapiedauer für die Patientinnen deutlich verkürzt ohne Verlust an lokaler Kontrolle und mit sehr zufriedenstellender Kosmetik. Bei der Behandlung von Endometriumkarzinomen wird vor allem in der mittleren Risikogruppe die intravaginale Brachytherapie empfohlen, in der Hochrisikosituation die Kombination verschiedener Therapiemodalitäten. Die Brachytherapie hat auch in der kurativen Behandlung des fortgeschrittenen Zervixkarzinoms in Kombination mit perkutaner Bestrahlung und strahlensensibilisierender Chemotherapie seit vielen Jahren einen etablierten Platz.
Claudia Linsenmeier
18. Lymphödem
Zusammenfassung
Die häufigste Ursache eines Lymphödems der oberen Extremität ist die Behandlung eines Mammakarzinoms durch axillare Operation oder Bestrahlung. Die Inzidenz des Lymphödems korreliert dabei mit der Anzahl entfernter Lymphknoten, ist aber auch abhängig von patienten- und tumorassoziierten Eigenschaften. Durch die Sentinel-Lymphknoten-Entfernung, die heute bei klinisch nodal-negativen Patientinnen, standardmäßig durchgeführt wird, ist es bereits zu einer deutlichen Reduktion von Lymphödemen des Armes gekommen. Anhand von klinischen Studien wird weiter untersucht, bei welchen Patientinnen, auch bei Lymphknotenbefall, schonender vorgegangen werden kann und auf eine Axilladissektion verzichtet werden kann. Bei bestehendem Lymphödem ist die frühzeitige Diagnose und Therapie entscheidend für die Lebensqualität der Patientin.
Sarah Nause, Cornelia Liedtke, Thorsten Kühn, Michael Untch
19. Allgemeine supportive Maßnahmen in der gynäkologischen Onkologie
Zusammenfassung
Subileusbeschwerden werden symptomatisch mit Metamizol als antiödematöse Maßnahme, transdermalen Opioiden gegen die abdominellen Krämpfe, Kortikosteroiden peroral, und milden Laxantien wie Macrogol bekämpft. Beim Vorliegen eines Ileus sollte die Entscheidung für oder gegen eine Operation immer vom gynäkologischen Onkologen in Kenntnis der Gesamtsituation (Vortherapien, Platinresistenz usw.) erfolgen. Es sollte unbedingt vermieden werden, dass die Patientin in ihrer letzten Lebensphase von einer Untersuchungsstelle zur anderen gebracht und schließlich von einem Allgemeinchirurgen, der sie nur mit dem aktuellen Befund eines Ileus kennenlernt, hinsichtlich weiterem Vorgehen beurteilt wird. Bei Verdacht auf eine Pulmonalarterienembolie sollten ein Spiral-CT oder eine Perfusionsszintigraphie der Lungen erfolgen. Bei Verdacht auf tiefe Bein- bzw. Beckenvenenthrombose sollte eine Dopplersonographie (evtl. Phlebographie) der unteren Extremität durchgeführt werden. Bei Thromboembolie ist bei der onkologischen Patientin eine Thrombosetherapie während insgesamt 6 Monaten indiziert. Bisphosphonate oder der Antikörper gegen den RANK-Ligand, Denosumab, zur Reduktion der metastasenbedingten Morbidität des Skelettsystems sind indiziert. Die Osteonekrose des Kiefers ist eine typische Nebenwirkung dieser Präparate und tritt etwa bei 3% der Patientinnen mit monatlicher Dauertherapie auf. Die Hyperkalzämie wird meist aufgrund einer paraneoplastischen ektopen Sekretion von parathormonverwandten Proteinen bzw. seltener aufgrund der Osteolyse bei Knochenmetastasen beobachtet. Als Folge ausgedehnter Darmresektionen, einer Radiotherapie des Beckens bzw. Abdomen oder als Folge der Anlage eines Ileostomas bei Ausschaltung der Resorption des Dickdarms tritt oft eine chronische Diarrhö mit flüssigen Stühlen und großem Flüssigkeitsverlust auf. Klinisch handelt es sich um ein Kurzdarmsyndrom. Hier ist Loperamid das Mittel der ersten Wahl. Fisteln des Genitale können als postoperative Komplikation auftreten. Bei diesen Formen ist eine operative Therapie meist möglich. Bei tumorbedingten oder radiogenen Fistelbildungen ist eine kausale operative Therapie nicht möglich. In diesen Fällen ist eine Nephrostomie beidseits oder ein Darmstoma indiziert.
Edgar Petru, Christoph Benedicic
20. Medikamentöse Schmerztherapie
Zusammenfassung
Schmerz ist eines der häufigsten Symptome im Rahmen von Tumorerkrankungen. 70–90% von an Tumorleiden erkrankten Patienten werden im Laufe ihrer Erkrankung mit diesem sehr belastenden Symptom konfrontiert. In der Behandlung von Tumorerkrankungen ist die korrekte und ursachenorientierte Therapie von tumorassoziierten Schmerzen eines der für den Patienten wichtigsten Ziele. Die moderne Onkologie strebt neben einer möglichst effektiven Tumorbehandlung vor allem auch den gleichzeitigen Erhalt einer möglichst optimalen Lebensqualität an. Damit kommt einer effektiven Schmerztherapie höchste Relevanz zu. In diesem Kapitel werden in strukturierter Form Schmerzarten, Bewertung und Objektivierung von Schmerzen und die wichtigsten Arten der Schmerztherapie beschrieben.
Alexander Reinthaller
21. Psychische Probleme und Interventionen bei Krebspatientinnen
Zusammenfassung
Etwa 30–50% der Patientinnen und Patienten entwickeln im Lauf einer Krebserkrankung psychische Symptome. Sie weisen jedoch meist kein „klassisches“ psychisches Störungsbild auf, sondern leiden neben körperlichen Beschwerden auch an psychischen Begleitsymptomen. Etwa 5–10% aller onkologischen Patientinnen gehören einer psychosozialen Risikogruppe an und benötigen neben der medizinischen Versorgung eine professionelle psychologische Behandlung. In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass psychologisch-psychotherapeutische Interventionen die emotionale Stressbelastung von Krebspatientinnen reduzieren und ihre Lebensqualität verbessern können. Das Behandlungsspektrum ist vielfältig und reicht von akuter Krisenintervention, psychologischer Einzelberatung, klinisch-psychologischer und psychotherapeutischer Behandlung, Rehabilitationsberatung bis hin zur Angehörigenberatung und Sterbebegleitung.
Elfriede Greimel, Eva Mautner
22. Onkologische Rehabilitation
Zusammenfassung
Da die Verweildauer bei und nach onkologischer Behandlung in öffentlichen Spitälern aufgrund des Kostendrucks immer kürzer wird und sich diese Spitäler auf die Durchführung der primären Therapie konzentrieren müssen, steigt der Bedarf der Rehabilitation im Bereich Onkologie. Ziele der Rehabilitation sind in erster Linie Annehmen und Umgang mit organischen Defekten, Überdenken und wenn nötig Korrigieren des Lebensstils, psychische Stabilisierung und soziale und berufliche Reintegration. Zukunftsperspektive, Krankheitsbewältigung und Angstreduktion haben neben psychischer und körperlicher Stabilisierung einen hohen Stellenwert bei der sozialen und beruflichen Wiedereingliederung.
Johann G. Klocker, Ursula M. Klocker-Kaiser, Dietmar Geissler
23. Sexualität nach der Therapie gynäkologischer Malignome
Zusammenfassung
Nach der Diagnose einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung treten die eigene Körperwahrnehmung und die Sexualität vorübergehend in den Hintergrund. Die Prognose gynäkologischer Malignome konnte jedoch in den letzten Jahren entscheidend gesenkt werden und eine Krebserkrankung kann in vielen Fällen geheilt werden oder gilt zumindest zunehmend als chronische Erkrankung. Durch diese Errungenschaften tritt nun vermehrt die Lebensqualität der Patientinnen in den Fokus. Bis zu 90% der Patientinnen mit einer gynäkologischen Krebsdiagnose berichten über negative Auswirkungen der Erkrankung und der Therapie auf ihr Sexualleben. Dennoch werden maximal 10–28% der Frauen von ihren betreuenden Ärzten in der Klinik darüber aufgeklärt bzw. informiert. Als sexuelle Funktionsstörung werden alle Beeinträchtigungen der Sexualität bezeichnet. In unterschiedlichem Maße beeinträchtigt sowohl die operative als auch die systemische Therapie die Durchführung des Geschlechtsakts und das Lusterleben.
Johanna Tiechl, Christian Marth
24. Ernährungsberatung und -therapie während einer Chemo-/Hormontherapie
Zusammenfassung
Das Thema Ernährung ist ein wichtiger Faktor für Patientinnen und deren Angehörige, während einer onkologischen Therapie aktiv am Therapieprozess teilzunehmen. Speziell Frauen sind hoch motiviert, für ihren körperlichen Zustand abgestimmte Speisen selbst zuzubereiten. Eine Ernährungstherapie bzw. -intervention soll medizinische Therapien unterstützen, eine Mangelernährung bei Patientinnen vermeiden und damit zu einer verbesserten Lebensqualität führen. Die aktive Auseinandersetzung mit der Ernährung führt in vielen Fällen auch zu einer kritischen Haltung in Bezug auf die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln. Die Themenbereiche in der Ernährungstherapie reichen von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme, Obstipation, Diarrhö, Blähungen, Mundschleimhautentzündungen, Mundtrockenheit bis hin zu Veränderungen des Geruchs- und Geschmacksinns. Einfache Maßnahmen bei der Auswahl von Lebensmitteln können große Effekte bzw. Linderung der körperlichen Beschwerden bewirken. Bei hormonabhängigen Tumoren, wie z. B. dem Brustkrebs, steht vor allem die Gewichtszunahme im Vordergrund der Ernährungsintervention.
Claudia Petru
25. Komplementärmedizinische onkologische Maßnahmen: Wissenschaftliche Evidenz
Zusammenfassung
Komplementärmedizinische Maßnahmen sind populär. Es geht nicht um Hypothesen, warum bestimmte Maßnahmen bei onkologischen Patienten wirken sollen oder nicht, sondern um die wissenschaftliche Evidenz der Effektivität dieser. Jede Diskussion führt in die wissenschaftliche Leere, wenn sie sich nicht auf Daten aus randomisierten Studien bezieht. Deshalb konzentriert sich dieser Artikel auf PatientInnen mit oder nach einer onkologischen Erkrankung, bei denen komplementärmedizinische Maßnahmen im Rahmen randomisierter Studien angewendet worden sind. Omega-3 ungesättigte Fettsäuren wurden in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie bei 60 Patienten mit metastasiertem Karzinom angewendet. Die Verum-Gruppe erhielt Fischöl mit 18 g Omega-3 ungesättigten Fettsäuren pro Tag. Es zeigte sich in der Verum-Gruppe eine signifikante Verbesserung des Überlebens. In einer randomisierten Phase-III-Studie wurden 830 Patienten mit Melanom und hohem Rezidivrisiko oder regionalen Lymphknotenmetastasen 4 Gruppen zugeordnet: Interferon α 2b, Interferon γ, das Mistelpräparat Iscador M oder keinerlei Therapie. Die mediane Nachbeobachtungsdauer betrug 8,2 Jahre. Es zeigten sich weder hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens noch des Gesamtüberlebens Unterschiede zwischen den 4 Gruppen. Beim nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom wurden chinesische Kräuter auf der Basis von Astralgus bei 2815 PatientInnen während platinhaltiger Chemotherapie eingesetzt. Das Tumoransprechen war verbessert und das Mortalitätsrisiko war nach 1 Jahr reduziert. Beim Ovarialkarzinom wurde im FIGO Stadium III–IV γ-Interferon in der Dosierung von 100 μg s. c. 3-mal/Woche zusätzlich zur Standardchemotherapie mit 6 Zyklen Carboplatin und Paclitaxel verabreicht. Die Vergleichsgruppe erhielt nur die Standardchemotherapie. 84 Patientinnen waren eingeschlossen worden. Die randomisierte Studie musste wegen schlechteren Überlebens in der Interferon-Gruppe vorzeitig beendet werden (Hazard Ratio 1,45). Auch das progressionsfreie Überleben war in der experimentellen Gruppe verschlechtert. Schwere Nebenwirkungen, in erster Linie hämatologische Toxizitäten, traten im Interferon-Behandlungsarm häufiger auf. Sie könnten in Kombination mit Intervallverlängerungen und Dosisreduktionen Ursache für die Verschlechterung des Überlebens gewesen sein.
Edgar Petru
26. Praktische Zubereitung und Anwendung von Zytostatika, Antikörpern, Antiemetika und Supportiva
Zusammenfassung
Es werden die handelsüblichen Mengen der systemisch applizierbaren antineoplastischen Substanzen angegeben, zudem auch die Injektions- bzw. Infusionsdauer. Im Anschluss sind Varianten der antiemetischen Therapie sowie die wichtigsten Supportiva angeführt.
Edgar Petru
27. Häufig verwendete systemische Therapieschemata in der gynäkologischen Onkologie
Zusammenfassung
In diesem Kapitel werden die wichtigsten systemischen Therapieschemata in Bezug zum jeweiligen gynäkologischen Primärtumor aufgelistet.
Edgar Petru, Jacobus Pfisterer
Backmatter
Metadaten
Titel
Praxisbuch Gynäkologische Onkologie
herausgegeben von
Edgar Petru
Walter Jonat
Daniel Fink
Ossi R. Köchli
Copyright-Jahr
2014
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN
978-3-662-43469-7
Print ISBN
978-3-662-43468-0
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-43469-7

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