Praxisbuch MRT Abdomen und Becken

Die Magnetresonanztomographie (MRT; altgr. tome, Schnitt; graphein, schreiben) ist ein diagnostisches Verfahren, das zur Darstellung von Struktur und Funktion der Gewebe und Organe des menschlichen Körpers eingesetzt wird. Die MRT basiert auf den elektromagnetischen Eigenschaften der Wasserstoffkerne in organischen Verbindungen. Dabei werden durch Magnetfelder und Hochfrequenzpulse sowie die anschließende Messung der erzeugten Magnetisierung Daten erzeugt. Durch die Rohdatenanalyse erfolgt dann die Berechnung eines Bildsignals in örtlicher Abhängigkeit, die Rekonstruktionen von 2-dimensionalen Schichten oder 3-dimensionalen Volumina. Anatomie und Pathologie können mittels der MRT mit hervorragendem Weichteilkontrast abgebildet werden – vollständig ohne die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung.

Seit Beginn der 90er-Jahre, mit der Entwicklung stärkerer Diffusionsgradienten, schnellerer Sequenzen und der generellen Verbesserung der MR-Technologie, findet die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI, Diffusion Weighted Imaging) des Abdomens und des Beckens zunehmend Anwendung. Die diffusionsgewichtete Bildgebung erlaubt die Detektion und Charakterisierung solider wie zystischer Läsionen im Abdomen und im Becken, insbesondere in Zusammenschau mit morphologischen Sequenzen.

Unter dem Begriff »diffuse Lebererkrankungen« werden eine Vielzahl verschiedener Erkrankungen subsummiert, die mit einer diffusen Alteration des Leberparenchyms einhergehen und mit der Zeit zu einer Störung der Leberfunktion führen. Ätiologisch können metabolische, entzündliche und vaskuläre Ursachen unterschieden werden (◘ Tab. 3.1). Hereditäre und neoplastische Erkrankungen mit diffuser Verteilung über das Leberparenchym, welche von manchen Autoren den diffusen Lebererkrankungen zugerechnet werden, unterscheiden sich sowohl ätiologisch als auch in ihrem Krankheitsverlauf signifikant von den o. g. Entitäten und werden im ► Abschn. 3.1.6 und ► Abschn. 3.2 behandelt.

Die Reifung der Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) in eine robuste, nichtinvasive Methode zur Darstellung der intra- und extrahepatischen Gallengänge hat dazu geführt, dass im klinischen Alltag häufig die diagnostische MRCP einer invasiven endoskopischen retrograden Cholangiopankreaticographie (ERCP) mit den bekannten Risiken und Komplikationen vorangestellt wird.

Die diagnostische Beurteilung von Erkrankungen des Pankreas beruht auf klinischen und laborchemischen Parametern sowie einer multimodalen Bildgebungsstrategie. Neben den Bildgebungsmodalitäten wie transabdominaler Ultraschalluntersuchung, CT und MRT kommen auch endoskopische Ultraschalluntersuchungen und retrograde Cholangiopankreatikographie zur Anwendung. Die initiale Bildgebung des Pankreas besteht vorwiegend aus einer transabdominalen Ultraschalluntersuchung und/oder einer CT. Diese beiden Modalitäten erlauben eine schnelle und präzise Abklärung bzgl. einer vermuteten Pankreatitis, eines Pankreastumors bzw. einer traumatischen Pankreasverletzung. In den heutzutage gebräuchlichen Abklärungsalgorithmen erfolgt die MRT als ergänzende Bildgebung. Eine Ausnahme stellt die Abklärung möglicher Pankreasanomalien dar; hier ist die MRT in Kombination mit einer Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) häufig die initiale Bildgebungsmethode.

Die Milz steht, ähnlich wie die Lymphknoten mit dem lymphatischen System, in Verbindung zum Blutkreislauf. Daher ist sie weitaus öfter sekundär von Infektionen oder malignen Erkrankungen betroffen als durch primäre Milzerkrankungen, die relativ selten sind.

Für Jahrzehnte war die Diagnostik von Darmerkrankungen eine Domäne der konventionellen Radiographie. Röntgen- und Durchleuchtungsuntersuchungen mit bariumsulfathaltigen Kontrastmitteln lieferten eine morphologische Darstellung des Darmlumens und funktionelle Informationen zur Peristaltik des Darmes. Heute sind diese Untersuchungen weitgehend obsolet. Endoskopische Verfahren wie die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und die Koloskopie haben sie ersetzt. Allerdings stellt die Untersuchung des Dünndarms weiterhin eine besondere Herausforderung dar. Obwohl auch hierfür inzwischen endoskopische Techniken wie die Kapselendoskopie, die Doppel-Ballon-Endoskopie und Pushenteroskopie verfügbar sind, sind diese invasiv, oft teuer, langwierig sowie belastend für den Patienten. Auch werden sie nicht überall mit ausreichender Expertise angeboten. Hier haben Schnittbildverfahren wie die CT-Enterographie und MR-Enterographie einen hohen Stellenwert erreicht.

Der Beckenboden ist eine komplexe anatomische und funktionelle Einheit, bestehend aus mehreren Muskelschichten, endopelvinen Faszien und Ligamenten. Der Beckenboden bildet den muskulären Abschluss der kaudalen Bauchhöhle und verhindert den Vorfall von Intestinum oder pelvinen Organen. Intakte Strukturen des Beckenbodens sind die Voraussetzung für ein funktionierendes intestinales und urogenitales Kontinenzsystem. Defekte oder schwache Beckenbodenstrukturen führen zu Dysfunktion des Beckenbodens mit Organprolaps und klinischen Symptomen wie chronische pelvine Schmerzen, Urin- und Stuhlretention sowie Urin- und Stuhlinkontinenz. Die Entstehung von Beckenbodendysfunktionen ist meist multifaktoriell, wobei der größte Risikofaktor das weibliche Geschlecht ist. Weitere Risikofaktoren sind der allgemeine Alterungsprozess, komplizierte vaginale Geburten, Multipara, frühere Operationen des Beckenbodens (z. B. Hysterektomie) und chronische Obstipation (Bump u. Norton 1998).

Die retroperitoneal gelegenen paarigen Nieren gliedern sich in Kortex, Medulla und das Nierenbeckenkelchsysten (NBKS), das sich in den proximalen Ureter fortsetzt. Als zentrale Organe der Homöostase sind sie sehr gut mit Blut versorgt und erhalten ca. 20 % des gesamten Blutflusses. Die Bildgebung mittels MRT steht meist am Ende einer diagnostischen Kette, nachdem Laborwert, Urinund Ultraschalluntersuchungen i. d. R. als Firstline- Methoden eingesetzt worden sind. Die Anforderung an die MRT als problemlösende Modalität ist in den meisten Fällen, eine definitive Klärung/ Charakterisierung der vermuteten Pathologie zu erzielen. Durch diese von den zuweisenden Ärzten durchgeführte Präselektion der untersuchten Patienten ist die MR-Bildgebung der Nieren eine der spannendsten Untersuchungen im Abdomen.

Die Nebennieren (NN) liegen paravertebral auf Höhe der 11./12. Rippe im Retroperitoneum. Sie sind umgeben von der perirenalen Faszie. Die rechte Nebenniere liegt oberhalb des Oberpols der rechten Niere dorsal der Vena cava inferior (VCI) zwischen dem rechten Zwerchfellschenkel und dem rechten Leberlappen. Die linke Nebenniere liegt im Vergleich etwas tiefer, anteromedial des Oberpols der linken Niere, lateral der Aorta und des linken Zwerchfellschenkels (◘ Abb. 10.1).

Bei Männern ist das Prostatakarzinom (PCA) das häufigste neu nachgewiesene Karzinom (Robert- Koch-Institut 2007). Neben den klassischen Verfahren der urologischen Früherkennung mit digitaler rektaler Untersuchung, Bestimmung der Serumkonzentration des prostataspezifischen Antigens (PSA) und Stanzbiopsie der Prostata entwickelt sich in zunehmendem Maß die radiologische Schnittbilddiagnostik. Dabei findet die besonders geeignet erscheinende Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata mit ihren Ergänzungsverfahren der MR-Spektroskopie (MRS), der diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI, DW-MRT) und der dynamischen, kontrastverstärkten MRT (DCE-MRI) zunehmende Beachtung.

Die Bildgebung des weiblichen Beckens spielt gerade in der Infertilitäts- und Tumordiagnostik eine zunehmend wichtige Rolle. Die MRT ist daher aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung gerade bei Frauen im gebärfähigen Alter das Diagnostikum der Wahl.

Die Beckenmessung oder Pelvimetrie ist eine Methode zur Erfassung der anatomischen Verhältnisse des weiblichen Beckens und insbesondere zur Messung geburtsmechanisch wichtiger Beckenmaße. Die Untersuchung gibt Auskunft über die Platzverhältnisse im Geburtskanal und kann bei der Entscheidung helfen, ob eine vaginale Entbindung möglich oder ein Kaiserschnitt nötig ist. Ein Missverhältnis zwischen Fötus und Geburtskanal ist die wichtigste Ursache für einen verlängerten Geburtsvorgang. Dies führt zu einer erhöhten kindlichen und mütterlichen Morbidität und Mortalität (Ferguson u. Sistrom 2000). Daher ist es von Bedeutung ein etwaiges Kopf-Becken-Missverhältnis und damit ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Dystokie bereits vor der Geburt zu erkennen und danach den geeigneten Geburtsweg zu wählen. Herkömmliche Methoden sind die digitale Beckenaustastung, die jedoch keine objektiven Messungen erlaubt, und die ultrasonographische Schätzung des Kindgewichts. Als bildgebende Methode wurde die Röntgen-Pelvimetrie eingesetzt, die jedoch aufgrund des umstrittenen Nutzens und der Strahlenbelastung des Fötus praktisch nicht mehr zum Einsatz kommt (Morrison et al. 1995). Die Methode der Wahl ist heute die Pelvimetrie mittels Magnetresonanztomographie (MRT), die erstmals von Stark et al. (1985) angewendet wurde. Die wesentlichen Vorteile der MRT-Pelvimetrie sind, dass sie Beckenmaße in allen Ebenen liefert und der Fötus keiner Röntgenstrahlung ausgesetzt wird (Levine et al. 1999; van Loon et al. 1997).

Die kinderheilkundliche Magnetresonanztomographie (MRT) erfordert die Berücksichtigung vieler Faktoren, die sich oft stark von der Erwachsenenbildgebung unterscheiden. Es ist im Besonderen wichtig, Kinder nicht als »kleine Erwachsene« zu betrachten, sondern es stellt sich die Frage: »Wie sollte die ideale MRT-Untersuchung eines kleinen, kranken und meistens unkooperativen Kindes in der Anwesenheit der Eltern erfolgen?« Grundlegende Unterschiede bestehen in der Auswahl der optimalen MR-Sequenzen, dem Gebrauch intravenöser Kontrastmittel (Gadolinium) und im Spektrum der häufigsten Indikationen (Läsionsdetektion, ‑identifikation, ‑lokalisation und ‑charakterisierung sowie Ausschluss der Multifokalität).

Das Management des akuten Abdomens erfordert eine rasche und präzise Diagnose. Hierbei spielen v. a. der Ultraschall (US) sowie die Computertomographie (CT) eine wesentliche Rolle. Die relativ hohen Kosten, die beschränkte Verfügbarkeit und die oftmals langen Untersuchungszeiten sind die Hauptgründe für den zurückhaltenden Einsatz der Magnetresonanztomographie (MRT) in der Notfallsituation. Nichtsdestotrotz besitzt die MRT zahlreiche Vorteile gegenüber den anderen Modalitäten und kann dadurch eine wertvolle Alternative zum US und zur CT bei dezidierten klinischen Szenarien wie spezifischen Fragestellungen sein (Singh et al. 2007).