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Über dieses Buch

Für neurologische Erkrankungen von Schmerz bis Schwindel existiert eine Vielzahl an medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten. Der Leitfaden wendet sich an alle Ärzte, die neurologische Symptome bzw. Krankheiten therapieren und die entscheiden müssen: Welche Therapie, welches Präparat, welche Dosierung? Was tun, wenn für ein Medikament die Wirksamkeit nicht empirisch nachgewiesen ist?

Gegliedert nach den häufigsten neurologischen Krankheiten, bietet das Buch kurze und prägnante Informationen vom Wirkmechanismus zu den allgemeinen Therapieprinzipien bis hin zu exakten Handlungs- und Dosierungsanweisungen. Die einheitliche Struktur der Medikamenteneinträge erleichtert die Orientierung: Pharmakodynamik – Pharmakokinetik - Indikationen – Dosierung - Nebenwirkungen – Kontraindikationen – Interaktionen – Bewertung.

Von der abschließenden Empfehlung und Beurteilung der Wirkstoffe im Hinblick auf die Indikation profitieren insbesondere Weiterbildungsassistenten und Einsteiger. Praktische Hinweise zum Off-Label-Gebrauch sorgen für einen hohen Gebrauchswert dieses Kompendiums. Der optimale Begleiter im Stations- und Praxisalltag.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Schmerz

Schmerz ist eines der häufigsten Symptome in der Medizin überhaupt. In vielen Fällen ist der Schmerz ein Zeichen dafür, dass ein Organ erkrankt ist (Fraktur, Blutung, Entzündung etc.), und er hat somit Warnfunktion. Der Schmerz kann aber auch Ausdruck einer Erkrankung sein, der keinerlei Organschäden zugrunde liegen. Schmerz ist eine subjektive Erfahrung des einzelnen Menschen, weshalb sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie somatische und psychische Komponenten berücksichtigt werden müssen.
Kopfschmerzen, neuropathische Schmerzen und Rückenschmerzen sind die Schmerzsyndrome, die täglich von Neurologen behandelt werden. Hinsichtlich der Kopfschmerzen wird in den Ausführungen nur Bezug auf die primären Kopfschmerzen genommen, da bei den symptomatischen Formen das Schwergewicht auf der Behandlung der Ursache liegt. Die neuropathischen Schmerzen werden aufgrund etwas unterschiedlicher Therapieansätze in neuropathische Schmerzen im Allgemeinen und in die Trigeminusneuralgie unterteilt. Aufgrund des unterschiedlichen Therapieansatzes wird bei den Rückenschmerzen zwischen akuten und chronischen Rückenschmerzen unterschieden.
F. Block

2. Schwindel

Da Schwindel zu den in der Praxis am häufigsten von Patienten beklagten Beschwerden gehört, kommt der Einordnung der Schwindelsymptome eine große Bedeutung zu. Eine bewährte Praxis stellt die Unterteilung in »systematische« und »unsystematische« Schwindelformen dar, auch wenn man sich darüber bewusst sein sollte, dass eine kleine Anzahl von Patienten mitunter in beide Kategorien eingeordnet werden kann.
Der unsystematische Schwindel subsumiert Zustände wie „Dau-erkopfschmerz“, „Leere im Kopf“, „Dösigkeit“ oder auch einfach nur ein „allgemeines Benommenheitsgefühl“. Demgegenüber steht der systematische Schwindel i.S. von Dreh-, Lift- oder Schwankschwindel.
Für den Untersucher ist es an dieser Stelle von großer Bedeutung, durch die gezielte Anamnese und die anschließende neuro-opthalmologische und vestibuläre Untersuchung die Weichen für das weitere Prozedere festzulegen, um unnötige oder vielleicht sogar belastende Zusatzuntersuchungen zu minimieren. Unter Bewertung aller klinischen Tests ist man in der Lage, etwa 80% der Schwindelsyndrome eindeutig zu definieren oder sogar die genaue Diagnose zu stellen.
Danach erfolgt die gezielte Therapie, die in dem vorliegenden Kapitel ausführlich für die jeweiligen relevanten Krankheitsbilder dargestellt wird.
M. Dafotakis

3. Epilepsie

Die Epilepsie ist charakterisiert durch das wiederholte, unprovozierte Auftreten von epileptischen Anfällen. Die Diagnose einer Epilepsie kann gestellt werden, wenn entweder 2 unprovozierte Anfälle aufgetreten sind oder wenn nach einem unprovozierten Anfall epilepsietypische Potenziale im EEG oder eine Läsion in der Bildgebung nachgewiesen wurden. Für die Therapie besonders relevant ist die Klassifikation nach fokalen und generalisierten Anfällen bzw. nach idiopathischen und symptomatischen Anfällen.
Die Diagnose Epilepsie stellt als solche die Indikation zu einer antikonvulsiven Therapie dar. Bei symptomatischen Epilepsien sollte, soweit möglich, die Ursache behandelt werden. Das primäre Therapieziel ist Anfallsfreiheit. Diese wird bei bis zu 80% der Patienten mit generalisierten Anfällen und bei ca. 60% der Patienten mit fokalen Anfällen erreicht. Kann dieses Ziel nicht mit einer medikamentösen Erst- und Zweittherapie und nicht mit einer Kombinationstherapie erreicht werden, ist zu prüfen, ob die Epilepsiechirurgie oder die Vagusstimulation angezeigt sind.
Der Status epilepticus ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. Das Therapieziel für diesen medizinischen Notfall besteht darin, ihn zu durchbrechen. Medikamente der 1. Wahl hierzu sind Benzodiazepine. Ist der Status durchbrochen, ist eine Fortführung oder Intensivierung der antiepileptischen Therapie äußerst wichtig, um Rezidive zu vermeiden.
F. Block

4. Schlafstörungen

Die Behandlung von Schlafstörungen gehört zum Handwerkszeug des Neurologen. Bevor eine adäquate pharmakologische oder nicht-pharmakologische Therapie beginnt, sollte durch eine entsprechende Anamnese eine diagnostische Zuordnung erfolgen. Während für das sehr häufige Restless-legs-Syndrom und die Narkolepsie etliche Medikamente im Langzeitgebrauch sehr hilfreich sind, ist bei den primären Insomnien eine dauerhafte Pharmakotherapie nicht zu empfehlen. Bei der Verordnung von Hypnotika ist eine entsprechende Aufklärung über Abhängigkeitspotenzial, Nebenwirkungen und Wirkungsverlust bei Dauergebrauch notwendig. Auch die häufig zur Insomniebehandlung verwendeten Antidepressiva und Neuroleptika sind insbesondere bei älteren Patienten nur unter bestimmten Voraussetzungen anzuwenden. Vor Beginn einer medikamentösen Behandlung sollten daher bei der Insomnie immer Empfehlungen zur Schlafhygiene und verhaltenstherapeutische Maßnahmen stehen.
R. Töpper

5. Demenz

Die Demenz ist dadurch charakterisiert, dass es zu einem pathologischen Abbau kognitiver Leistungen kommt. Folgende Kriterien müssen erfüllt sein, um eine Demenz zu diagnostizieren:
  • Beeinträchtigung des Gedächtnisses sowohl das Kurz- als auch das Langzeitgedächtnis betreffend.
  • Zusätzliche Beeinträchtigung von mindestens einer weiteren höheren kortikalen Funktion wie Störung des abstrakten Denkens oder Urteilsvermögens, Vorliegen einer Aphasie, Apraxie, Agnosie oder Persönlichkeitsveränderungen.
  • Beeinträchtigung der beruflichen oder sozialen Kompetenz durch diese Defizite.
  • Die Beeinträchtigungen dürfen nicht nur während eines Delirs oder anderer Bewusstseinsstörungen vorhanden sein.
Eine sehr gebräuchliche und therapeutisch relevante Klassifikation der Demenzen unterscheidet zwischen primär degenerativen, vaskulären und sekundären Formen. Im Weiteren soll wird hier nur auf die degenerativen und vaskulären Demenzen eingegangen werden, die alle als weiteres Merkmal eine Progredienz hinsichtlich des kognitiven Abbaus aufweisen. Bei den sekundären Formen ist die wichtigste Maßnahme, sofern möglich, die zugrunde liegende Erkrankung zu behandeln.
F. Block

6. Bewegungsstörungen

Parkinson-Syndrome, Tremor und Dystonien sind die wesentlichen Formen der Bewegungsstörungen.
Unter dem Parkinson-Syndrom werden verschiedene Erkrankungen zusammengefasst, die das Leitsymptom Akinese und mindestens eines der Symptome Rigor, Tremor oder Störung der posturalen Reflexe aufweisen.
Tremor ist eine unwillkürliche, rhythmische, oszillierende Bewegung nahezu gleicher Amplitude an mindestens einer funktionellen Region.
Unter Dystonie versteht man unwillkürliche, anhaltende Muskelkontraktionen, die zu verzerrenden und repetitiven Bewegungen oder abnormen Haltungen führen.
M. Schwarz

7. Spastik

Die Spastik ist ein Syndrom, das nach einer Vielzahl ätiologisch unterschiedlicher spinaler und supraspinaler Schädigungen deszendierender motorischer Bahnen im ZNS auftritt. Die Spastik ist daher bei so unterschiedlichen ZNS-Erkrankungen wie z. B. Infarkten, Blutungen, Traumata und Tumoren von Hirn und Rückenmark, multipler Sklerose, neurodegenerativen Erkrankungen (M. Alzheimer, amyotrophe Lateralsklerose, spastische Spinalparalyse), hypoxische und hypoglykämische Hirnschädigungen sowie spastische infantile Zerebralparese (M. Little) zu beobachten.
Die allgemein akzeptierte Definition der Spastik stammt von Lance: „Spastik ist eine motorische Erkrankung, die durch eine geschwindigkeitsabhängige Zunahme des tonischen Dehnungsreflexes mit gesteigerten Sehnenreflexen charakterisiert ist resultierend aus einer gesteigerten Exzitabilität der Dehnungsreflexe als einer Komponente des Syndroms des 1. motorischen Neurons“. Der spastische Muskel reagiert oft schon auf kleine Dehnungen mit ausgeprägter Verkürzung, was zu einer Verschlechterung der aktiven und passiven Beweglichkeit und zu Veränderungen am Muskel führen kann. Es kommt zu Muskelkontrakturen oft mit bizarren Haltungsanomalien („spastische Dystonie“) mit Veränderungen in Muskel, Gelenken, Sehnen und Bändern.
Andererseits hat der Befund der spastischen Hyperreflexie nur bedingt mit der Behinderung des Patienten, d. h. der funktionellen Bewegungsstörung zu tun. Deshalb sollte die Behandlung in erster Linie physiotherapeutisch sein, um die verbliebenen motorischen Funktionen zu aktivieren und Komplikationen (Muskelkontrakturen, spastische Dystonie und Spasmen) zu verhindern. Ergänzend reduziert die medikamentöse Spastiktherapie den gesteigerten Muskeltonus und Spasmen, kann aber über eine Verstärkung der Paresen auch zu einer Funktionsverschlechterung führen.
M. Schwarz

8. Zerebrale Ischämie

Der Schlaganfall ist gekennzeichnet durch ein plötzlich einsetzendes zentral bedingtes neurologisches Defizit, welches in gut 80% der Fälle auf einer zerebralen Ischämie beruht und bei dem Rest durch Blutungen bedingt ist. Im klinischen Alltag wird bei der zerebralen Ischämie zwischen transienter ischämischer Attacke (TIA) und manifestem ischämischen Schlaganfall unterschieden. Mit Ausnahme der Lyse ergibt sich in der Behandlung dieser beiden Krankheitsbilder kein Unterschied.
Der Schlaganfall ist ein Notfall und somit sind Schlaganfallpatienten wie andere Notfallpatienten zu behandeln. Die Diagnostik und Therapie müssen zügig erfolgen. In der Therapie sind zwei Aspekte zu bedenken, die im Folgenden getrennt betrachtet werden, die aber oft zeitlich und inhaltlich eng zusammen liegen. Die Akuttherapie soll die Folgen des Schlaganfalls möglichst gering halten und die Sekundärprophylaxe soll das Risiko für weitere Ereignisse reduzieren. Die systemische Lysetherapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn ist sicherlich der größte Fortschritt der Akuttherapie. Die Behandlung auf einer Stroke-Unit mit der Basistherapie ist der andere wichtige Aspekt der Akuttherapie. Die konsequente Behandlung der Risikofaktoren durch Änderung der Lebensweise und durch Medikamente ist der wesentliche Baustein der Sekundärprophylaxe. Zudem erfolgt grundsätzlich eine Behandlung mit einem Thrombozytenaggregationshemmer, bei Vorhofflimmern oder anderen kardialen Emboliequellen besteht eine Indikation zur oralen Antikoagulation.
F. Block

9. Infektionen

Infektionen des Nervensystems sind hinsichtlich der Klinik und der Erreger vielgestaltig. Sie werden dementsprechend nach dem Ort der Infektion (Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, Radikulitis) bzw. nach Erregern (Bakterien, Viren) klassifiziert. In diesem Kapitel finden beide Klassifikationen Anwendung und es wird zum einen auf die in Mitteleuropa häufigeren Infektionen eingegangen. Zum anderen finden auch seltenere, dafür speziell zu therapierende Infektionen Erwähnung. Auch wenn es in den letzten 20 Jahren enorme Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der Infektionen des Nervensystems gegeben hat, stellen sie eine Krankheitsentität mit einer hohen Morbidität und Mortalität dar. Der wichtigste Ansatz, diese zu minimieren, ist eine schnelle Diagnose und fast noch wichtiger bei klinisch begründetem Verdacht ein sofortiger Beginn der Therapie.
F. Block

10. Immunvermittelte ZNS-Erkrankungen

Neuroimmunologische Erkrankungen werden dank besserer biochemischer, neurophysiologischer, neuroradiologischer und histopathologischer Untersuchungsmöglichkeiten häufiger und sicherer diagnostiziert, wobei jeder Teil des zentralen und peripheren Nervensystems durch einen Autoimmunprozess erkranken kann.
Häufigste Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems ist die multiple Sklerose (MS) und ihre besonderen Verlaufsformen, die man mittlerweile sehr gut voneinander unterscheiden kann. Die neuen Erkenntnisse zur Pathogenese, insbesondere die enorme Erweiterung des therapeutischen Spektrums, haben ein hohes therapeutisches Potenzial für diese Patienten erreicht.
Autoimmunvermittelte Vaskulitiden des zentralen Nervensystems, oft assoziiert mit einer systemischen Vaskulitis, erfordern eine sehr präzise und umfangreiche Differenzialdiagnostik unter Beteiligung vieler Fachdisziplinen. Neben der Behandlung der Grunderkrankung sind spezielle Therapiemaßnahmen etabliert, die für viele Patienten sehr gute Erfolge erbringen.
Zunehmende Bedeutung erlangen in den letzten Jahren die Antikörper-vermittelten Enzephalitiden. Am häufigsten treten hier die NMDA-Rezeptor-Antikörper induzierten Entzündungen auf. Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis wurde erstmals bei jungen Frauen im Zusammenhang mit Teratomen beschrieben, tritt jedoch auch nicht-tumorassoziiert bei jungen Männern und Kindern auf. Bei rechtzeitigem Beginn einer immunsuppressiven Therapie und ggf. Resektion des Primärtumors ist eine günstige Prognose möglich.
J. H. Faiss

11. Hirntumore

Grundsätzlich sind Hirntumore in gutartige, hirneigene Tumore, in bösartige hirneigene Tumore und in intrazerebrale Metastasen einzuteilen. Diese Einteilung ist sowohl für die Prognose als auch für die Therapie relevant. Die Lokalisation des Tumors innerhalb des Gehirns, die Umgebungsreaktion und die Geschwindigkeit des Wachstums sind wesentliche Faktoren, die die Symptome und deren Ausprägungsgrad bestimmen. Die gutartigen, hirneigenen Tumore werden zumeist operativ entfernt. Standardverfahren bei den bösartigen, hirneigenen Tumoren ist die Kombination aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie. Primarius und Anzahl bzw. Lage der Metastasen bestimmen deren Therapie. Operation, Bestrahlung und/oder Chemotherapie kommen hierfür in Frage.
J. Gabriel, F. Block

12. Muskel-Nerv-Erkrankungen

Am peripheren Nervensystem sind autoimmunbedingte Erkrankungen in den letzten Jahren weiter differenziert worden, z. B. die klare Abgrenzung der akuten von der chronischen Polyneuritis, ebenso wie die klare Definition der multifokalen Neuropathie mit Leitungsblock und der anderen verschiedenen Unterformen der chronischen Nervenschädigungen. Jetzt sind effektive immunsuppressive und -modulierende Behandlungsmöglichkeiten für viele Patienten möglich, die z. T. bei bis zu 80% der Patienten Erfolge ermöglichen, zumindest eine Stabilisierung des Verlaufs bewirken.
Die Synaptopathien, d. h. die Myasthenia gravis (MG), das Lambert-Eaton-Syndrom (LES) und seltenere Neuromyotonieformen, jeweils autoimmunbedingte Erkrankungen der Verbindung zwischen Nerv und Muskel, zählen inzwischen zu den bestuntersuchten und behandelbaren Erkrankungen in der Neurologie. Die Vielzahl der verschiedenen Manifestationsformen macht die Erkennung initial oft schwierig. Verschiedene diagnostische Maßnahmen erlauben aber eine genaue Beurteilung und Zuordnung. Inzwischen ist auch eine ganze Reihe von therapeutischen Strategien klar etabliert, wie z. B. symptomatische, operative, immunsuppressive und -modulierende Therapien, die in der Hand des Erfahrenen fast allen diesen Patienten gute therapeutische Möglichkeiten bieten. Fast immer ist eine Stabilisierung erreichbar, für viele auch eine deutliche Besserung.
Dies gilt zum Teil auch für die autoimmunbedingten Muskelerkrankungen, bei denen verschiedene Manifestationsformen berücksichtigt werden müssen, die heute vor allem durch histologische Untersuchungen präzise abgrenzbar sind, wie die oft paraneoplastisch manifeste Dermatomyositis, die Polymyositis und auch die Einschlusskörperchenmyositis, wobei jeweils eine autoimmune Genese wahrscheinlich ist.
F. Block

13. Neurologische Erkrankungen in der Schwangerschaft

Neurologische Erkrankungen, die im Umfeld der Schwangerschaft auftreten, stellen innerhalb der Gesamtheit der neurologischen Erkrankungen eine kleine Subgruppe dar. Diese Erkrankungen lassen in sich in 3 Gruppen einteilen. 1. Erkrankungen, die bereits vor der Schwangerschaft bestanden haben oder die zufällig in dieser Phase auftreten wie Migräne, multiple Sklerose, Myasthenia gravis, Epilepsie. 2. Erkrankungen, die auch außerhalb der Schwangerschaft auftreten, aber im Umfeld dieser eine erhöhte Inzidenz aufweisen. Hierzu gehören der Schlaganfall, die Subarachnoidalblutung, die Sinusthrombose, und die Engpasssyndrome. 3. Die Präeklampsie/Eklampsie, das HELLP-Syndrom, die Fruchtwasserembolie und die akute Hypophyseninsuffizienz stellen schwangerschaftsspezifische Erkrankungen dar, die mit neurologischen Symptomen einhergehen.
Hinsichtlich der Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen kann es durch die Schwangerschaft Einschränkungen oder Kontraindikationen geben. In die Entscheidung für oder gegen diagnostische oder therapeutische Maßnahmen fließen sowohl die möglichen Auswirkungen auf den Fetus als auch eine potenzielle Gefährdung von Mutter und Kind bei nicht Erkennen bzw. nicht Behandeln der Erkrankung ein.
F. Block

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