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Über dieses Buch

Die Unfallchirurgie auf einen Blick !

In der 2. Auflage dieses Standardwerks finden Sie alle wesentlichen Aspekte der Unfallchirurgie: von den Behandlungsmethoden für Verletzungen der einzelnen Körperregionen bis zum Zusatzwissen für den Klinikalltag

Grundlegendes Wissen

Operationstechniken von Kopf bis Fuß detailliert und in zahlreichen Abbildungen beschrieben

Klinische Untersuchungstests und Sonographie praxisnah dargestellt

Standardzugänge und chirurgische Handwerkstechniken

Praxisorientiert

Unfallchirurgisches Wissen von Klassifikation bis Intensivmedizin

Sonderthemen wie Kindliche Verletzungen oder Beindeformitäten

Zusatzwissen für den Alltag wie Begutachtung und weiterführende Links

Handbuch Unfallchirurgie – hier bleiben keine Fragen offen.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Unfallchirurgie der Körperregionen

Frontmatter

1. Kopf und Hals

Der knöcherne Schädel setzt sich aus den in ◘ Abb. 1.1 dargestellten Anteilen zusammen. Man unterscheidet Schädelkalotte und Schädelbasis, Mittelgesicht mit Nasennebenhöhlen und Unterkiefer.
V. Bonkowsky, R. Dammer, O.-W. Ullrich, B. Weigel

2. Thorax

Die Brustwand mit ihrem knöchernen Gerüst aus Brustbein, Rippen und Wirbelsäule besitzt die Funktion eines Schutzkäfigs für die an sich leicht verletzlichen Organe von Atmung und Kreislauf, deren traumatische Schädigung unmittelbar lebensbedrohlich ist. Die dynamische Stabilität von Knochen und Muskeln ist dabei eine wesentliche Voraussetzung für die Atmung.
H. Aebert

3. Abdomen

Die Bauchwand gliedert sich in 3 Schichten (◘ Abb. 3.1):
  • Die oberflächliche Schicht besteht aus Haut, Subkutis sowie der oberflächlichen Fascia abdominis superficialis, die am Thorax in die Fascia pectoralis und am Oberschenkel in die Fascia lata übergeht.
  • Die mittlere Schicht besteht aus elastischen Muskel-Sehnen-Platten mit der Fascia transversalis als innere Begrenzung.
  • Die tiefe Schicht setzt sich zusammen aus einem z.T. ausgeprägten subfaszialen Bindegewebelager und dem abschließenden Peritoneum parietale.
C. Zülke, S. Rüth, W. Rößler, M. Anthuber, W.F. Wieland

4. Wirbelsäule

Die Wirbelsäule besteht aus 33 Wirbeln und gliedert sich folgendermaßen:
  • Die Halswirbelsäule (HWS) zählt insgesamt 7 Wirbel (C1– C7). Der 1. Halswirbel wird als Atlas (C1), der 2. Halswirbel als Axis (C2) bezeichnet. Die HWS weist in aufrechter Stellung eine Lordose auf. Das Hinterhaupt ist entwicklungsgeschichtlich auch ein Halswirbel und wird deshalb auch mit C0 bezeichnet.
  • Die Brustwirbelsäule (BWS) bildet zusammen mit den Rippen und dem Sternum den knöchernen Thorax. Sie besteht aus 12 Wirbeln (T1–T12) und bildet physiologisch eine Kyphose.
  • Der lumbosakrale Wirbelsäulenabschnitt umfasst 5 Lumbal-(L1–L5) und 5 Kreuzwirbel (S1–S5), letztere verschmelzen zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr miteinander. Den kaudalen Abschluss bilden 4 Steißwirbel, die ebenfalls miteinander knöchern verschmelzen. Die Lendenwirbelsäule (LWS) ist lordotisch, das Steißbein kyphotisch gekrümmt.
B. Weigel, C. Neumann

5. Schulter

Der Schultergürtel setzt sich aus drei echten Gelenken, einem Nebengelenk und einem unechten Gelenk zusammen. Die echten Gelenke sind das Glenohumeralgelenk – als Hauptgelenk – , das Akromioklavikulargelenk und das Sternoklavikulargelenk. Zusammen mit dem subakromialen Nebengelenk und der skapulothorakalen Verschiebeschicht, ermöglichen sie das außerordentlich große Bewegungsausmaß des Schultergürtels (◘ Abb. 5.1).
F. Hoffmann, B. Weigel, S. Coenen

6. Arm

Der Humerus ist ein langer Röhrenknochen, der zahlreichen Muskeln als Ursprung und Ansatz dient. Im Schaftbereich ist er komplett muskulär eingehüllt, was die Frakturheilung begünstigt. Problematisch bei der operativen Versorgung ist hingegen die räumlich enge Beziehung zu neurovaskulären Strukturen. Dorsal im mittleren Schaftdrittel verläuft in einem Sulkus der N. radialis, proximal im Deltamuskel, von dorsal nach ventral, der N. axillaris und distal, in enger Beziehung zu den Kondylen, die Nn. radialis und ulnaris (◘ Abb. 6.1).
B. Weigel, R. Baumgartner

7. Hand

Die komplexe Darstellung der Funktion einer menschlichen Hand hat in den letzten 5 Jahrzehnten eine verstärkte Aufmerksamkeit erhalten. Da Erkrankungen und Verletzungen der Hand oftmals als leicht zu behandeln eingestuft wurden, zeigte sich erst im weiteren Verlauf die notwendige subtile Differenzierung in der Diagnostik und Therapie der Verletzungen. Handverletzungen werden von Handchirurgen, Unfallchirurgen, Orthopäden, Allgemeinchirurgen und plastischen Chirurgen ebenso behandelt wie vom Hausarzt. Durch zunehmende Spezialisierung gelang es jedoch – insbesondere durch die Weiterentwicklung der Mikrochirurgie – neue Therapieformen zu entwickeln. Zwischenzeitlich hat sich auch der hohe Stellenwert der korrekten Nachbehandlung als Eckstein für eine erfolgreiche Therapie herausgestellt.
C. Schuster

8. Becken

Der Beckenring nimmt eine Schlüsselfunktion in der Verbindung des Rumpfskeletts mit den unteren Extremitäten ein. Neben der Fähigkeit hohe Kräfte überzuleiten ist der Beckenring Ursprung und Ansatz einer Vielzahl von Muskeln, die den aufrechten Gang möglich machen, und umschließt Organe sowie wichtige große Leitungsbahnen für die unteren Extremitäten. Aufgrund seiner äußeren Form und des ausgezeichneten Muskelmantels (◘ Abb. 8.1) werden innere Organe, die großen Gefäße (◘ Abb. 8.2) und Nervenbahnen (◘ Abb. 8.3) recht gut geschützt. Da nur eine massive Gewalteinwirkung die knöcherne Ringstruktur des Beckens eines erwachsenen, knochengesunden Menschen zerstören kann, besteht bei traumatischen Unterbrechungen des Beckenrings immer ein erhöhtes Risiko von Begleitverletzungen der inneren Organe und der Leitungsbahnen.
T. Pohlemann, B. Weigel, M. Maghsudi

9. Hüfte und Oberschenkel

Das Femur ist der längste Knochen des Körpers. Das Caput femoris artikuliert im Acetabulum, das den Hüftkopf über seinen Äquator hinaus umschließt und daher funktionell ein Nussgelenk ist. In der Fovea capitis femoris inseriert das Ligamentum capitis femoris. Das Collum femoris steht zum Schaft in einem stumpfen Winkel, dem CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel) von etwa 127° und zur Femurkondylen-Querachse um 12° antevertiert. Die Hüftgelenkkapsel setzt ventral im Bereich der Linea intertrochanterica, dorsal an der Schenkelhalsbasis noch vor der Fossa trochanterica an. Der Femurschaft ist antekurviert. Dorsal verläuft die Linea aspera, die den Röhrenknochen verstärkt und den Muskeln als Ansatz dient. Condylus medialis und lateralis artikulieren mit dem Tibiaplateau. Das Gelenk wird zentral durch 2 kräftige Bänder, die Ligamenta cruciatum anterius und posterius, geführt. Peripher stabilisieren der Innen- und Außenmeniskus sowie das Ligamentum collaterale mediale und laterale (◘ Abb. 9.1, ◘ Abb. 9.2, ◘ Abb. 9.3).
B. Weigel, M. Leunig, R. Ganz

10. Knie und Unterschenkel

Das Kniegelenk besteht aus 3 knöchernen Gelenkpartnern, den Femurkondylen, dem Tibiakopf und der Patella. Letztere ist als Sesambein in den Streckapparat eingeschlossen. Sie verhindert, dass die Sehne an den Kondylen durchgescheuert wird. Außerdem verlagert sie den Streckapparat um 2–3 cm vom Drehzentrum des Kniegelenks nach außen. Dadurch entsteht eine Hebelwirkung, welche die Kraft bei der endgradigen Streckung ganz erheblich verstärkt.
B. Weigel, J. Zellner, P. Angele

11. Sprunggelenk und Fuß

Sprunggelenk und Fuß stellen eine morphologische und kinetische Einheit dar. Die Gesamtbeweglichkeit von oberem Sprunggelenk und Fuß ist ein dreidimensionaler Ablauf, dessen Einzelkomponenten durch die vermittelnde Funktion des Talus als »knöcherner Meniskus« eines dreikammerigen Sprunggelenks aufeinander einwirken (Zwipp 1994). Die Komplexbewegung des Fußes ist von Fick im Jahre 1911 sinnbildlich als »Maulschellenbewegung« bezeichnet worden, deren Einzelkomponenten nicht streng voneinander zu trennen sind. So ist die Plantarflektion im oberen Sprunggelenk mit einer dreidimensionalen Inversion des Fußes, die Dorsalextension im oberen Sprunggelenk mit einer Eversion des Fußes verbunden (◘ Abb. 11.1a).
S. Rammelt, H. Zwipp

Unfallchirurgie spezieller Verletzungen

Frontmatter

12. Frakturen im Kindesalter

Im Kindesalter sind vollständige von unvollständigen Frakturen, stabile von instabilen Brüchen sowie Schaft- und metaphysäre Frakturen von Gelenkfrakturen zu differenzieren.
P. P. Schmittenbecher, C. Menzel

13. Gefäßverletzungen

Die meisten Daten zur Therapie der Gefäßverletzungen stammen aus den USA. Hier stehen als Ursache Schussverletzungen ganz im Vordergrund. Oft handelt es sich auch um Berichte aus Kriegen. Die stumpfe Verletzung im Rahmen des Polytraumas ist eher selten. Für die Indikation und Technik sowie Taktik der Therapie ist dies aber nur in Ausnahmefällen von Bedeutung.
P. Vogel, P. Kasprzak

14. Infektionen

Die wichtigste Funktion der Haut ist der Schutz gegen äußere Einflüsse. Verlust der dermalen Integrität durch eine Verbrennung, ein anderes Trauma oder eine Krankheit wie Diabetes (Singer u. Clark 1999) kann zu einer Behinderung, Hypermetabolie und sogar zum Tode führen. In den USA erleiden jährlich 1,3 Mio. Menschen eine Verbrennung, und 6,5 Mio. Menschen haben chronische Hautulzerationen durch chronisch venöse Leiden oder Diabetes mellitus (Brigham u. McLoughlin 1996). In Deutschland sind es 2,2 Mio. akute oberflächliche Verletzungen wie beispielsweise Verbrennungen und 2,3 Mio. Patienten mit den drei häufigsten chronischen Wunden: Ulcus cruris, arterielle Gangrän und Dekubitus. Die Haut schützt vor Flüssigkeit- und Energieverlust sowie vor bakterieller Translokation und Infektion (Scharfetter-Kochanek et al. 1999, Singer u. Clark 1999).
J. Mattes, B. Weigel

15. Polytrauma

Als Polytrauma bezeichnet man eine gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei eine der Verletzungen oder die Kombination der Verletzungen lebensbedrohend ist (Abb. 15.1, Abb. 15.2).
W. Jakob, B. Weigel

16. Intensivmedizin

Trotz unbestreitbarer Fortschritte in der Intensivtherapie ist die Mortalität von Traumapatienten mit konsekutiver Funktionseinschränkung von Organsystemen oder schweren, generalisierten Inflammationssyndromen hoch. Dies betrifft besonders die langfristige Morbidität und Mortalität nach (Poly-)Trauma, während das frühe Trauma-assoziierte Versterben überwiegend durch den Schweregrad einer primären Hirnverletzung und durch das Ausmaß des primären Blutverlusts bestimmt wird (Meier et al. 2007). Nach älteren Untersuchungen in den USA (Parrillo et al. 1990) versterben 30–70% der Patienten, die ein solches Inflammationssyndrom im Gefolge eines Schocks, eines schweren Traumas, ausgedehnter Operationen oder lebensbedrohlicher Infektionen erleiden. Durch intensive Forschung in den vergangenen Jahren sind einschneidende wissenschaftliche Einsichten zu den Syndromen »Multiorganversagen « und »Sepsis« gewonnen worden, welche in erheblichem Maße Auswirkungen auf therapeutische Strategien zeigen.
T. Bein

17. Komplikationen

Die intensive Auseinandersetzung mit Komplikationen ist Teil der Qualitätssicherung. Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen und fachgerechter Durchführung kann eine Komplikation selbst nach einer Bagatellverletzung auftreten (Abb. 17.1). Im unfallchirurgischen Patientenkollektiv muss mit einer Komplikationsrate von 3–8% gerechnet werden (Piltz u. Lob 1998), allerdings neigt jeder Arzt und Operateur dazu, seine eigene Komplikationsrate niedriger einzuschätzen als sie ist.
F. Müller

18. Analyse und Korrektur von Deformitäten der oberen und unteren Extremität

Die räumliche Anordnung des menschlichen Skeletts fußt im Wesentlichen auf 2 Grundlagen:
  • Der Symmetrie und
  • den funktionellen und mechanischen Gesetzmäßigkeiten.
W. Strecker

Zusatzwissen für den Klinikalltag

Frontmatter

19. Klinische Untersuchungstests

Der stehende Patient wird aufgefordert, sich bei durchgestreckten Knien nach vorne zu beugen und dabei seine Hände so weit wie möglich dem Boden zu nähern. Der Abstand zwischen Fingerspitzen und Boden wird mit einem Lineal gemessen oder grob abgeschätzt (Abb. 19.1). Er dient als unspezifisches Maß für die Flexionsfähigkeit der Lendenwirbelsäule, unspezifisch deshalb, weil diese auch von der Beweglichkeit der Hüftgelenke und der Dehnbarkeit der ischiokruralen Muskulatur abhängt. Zudem kann bei der Rumpfvorbeugung auch ein Rippenbuckel als Zeichen einer Skoliose offensichtlich werden.
F. Müller, C. Schuster, B. Weigel

20. Sonografie der Stütz- und Bewegungsorgane

Die Sonografie der Halte- und Bewegungsorgane nimmt in der Traumatologie einen immer größer werdenden Stellenwert ein. Verletzungen von Muskeln, Sehnen, Bändern oder Gelenken lassen sich direkt oder indirekt mit dieser Echtzeitmethode darstellen. Durch die Untersuchung in verschiedenen Schallebenen entsteht für den Untersucher ein räumlicher Eindruck. Bei nachfolgenden operativen Eingriffen sind Ausdehnung und Lagebeziehung zu benachbarten Strukturen, z.B. Blutgefäßen, bekannt. Neben Verletzungen können auch Neubildungen und Fremdkörper dargestellt werden. Eine große Hilfestellung bietet die Sonografie bei der Punktion von Flüssigkeiten oder der Entnahme von Gewebeproben mit geeigneten Stanzen. Die Nadelspitzen lassen sich sonografisch kontrolliert ins Zielgebiet lenken.
W. Hartung, K. Lerch

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21. Standardzugänge in der Traumatologie

Auf den Operationstisch wird eine Gelmatte gelegt, um Druckstellen vorzubeugen. Falls intraoperativ geröntgt werden muss, kommt unter die Gelmatte eine Bleischutzmatte für das Becken. Die Schutzmatte wird während der Operation vor dem Körper mit Klettverschlüssen geschlossen. Der Kopf wird auf ein kleines Schaumstoffkissen oder einem Gelring gelagert. Hüft- und Kniegelenke werden leicht angebeugt und die Fersen entlastet durch Unterlegen von Schaumstoffrollen im Bereich der Kniekehlen und Achillessehnen. Wenigstens ein Arm des Patienten wird für intravenöse Zugänge auf einer Armstütze ausgelagert. Man verwendet dafür den Arm auf der dem Operateur abgewandten Seite. Der andere Arm wird am Körper angelagert. Rasiert werden nur stark behaarte Körperregionen. Die Neutralelektrode wird dort aufgeklebt, wo sie breitflächig haften kann, also an den Flanken oder Oberschenkeln. Dabei soll der Stromfluss nicht über die Herzachse geleitet werden. Wegen der Gefahr von Kriechströmen darf der Patient nirgendwo Kontakt mit Metallteilen des Tischs oder von Stützen bekommen und er darf nicht im Nassen liegen. Deshalb werden bei der Hautdesinfektion Tücher unterlegt, die überschüssiges Desinfektionsmittel aufsaugen können und nach dem Abwaschen wieder entfernt werden (Abb. 21.1).
B. Weigel, H. Aebert, M. Leunig, R. Ganz, S. Rammelt, C. Schuster, H. Zwipp

22. Chirurgisches Handwerk

Kleinere Bezirke der Körperoberfläche können für eine Wundversorgung oder die Entfernung einer kleinen Weichteilgeschwulst durch Infiltration eines Lokalanästhetikums schmerzfrei gemacht werden. Das Medikament wird entweder intrakutan, subkutan oder intramuskulär infiltriert. Bei einer frischen Wunde spritzt man nicht vom Wundinneren aus. Dies wäre zwar für den Patienten besonders schmerzarm durchführbar, weil nicht durch den sensiblen Hautmantel gestochen werden muss, man würde dabei aber die Keime aus der Wunde in die Umgebung transportieren und in die durch die Infiltration geschaffenen Hohlräume verschleppen. Auf diese Weise könnten Abszesse entstehen. Deshalb wird grundsätzlich die Umgebung einer Wunde durch den intakten, zuvor desinfizierten Hautmantel hindurch infiltriert. Die Wunde bzw. der Weichteiltumor wird rautenförmig umspritzt. Dazu wird jeweils nur an den beiden gegenüber liegenden Spitzen der Raute eingestochen und von einer Einstichstelle aus werden jeweils 2 der 4 Schenkel der Raute unterspritzt. Dabei sollte man sich Zeit nehmen und das Lokalanästhetikum nicht mit großem Druck injizieren, weil langsames Infiltrieren ohne großen Druck weniger Schmerzen verursacht.
B. Weigel

23. Begutachtung

Der ärztliche Gutachter fungiert als Sachverständiger. Der Gutachter erkennt laut Mollowitz (1998): »nicht einen ursächlichen Zusammenhang an, er lehnt ihn auch nicht ab, er setzt nicht eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), eine Berufsunfähigkeit oder eine Erwerbsunfähigkeit fest, sondern er hält einen ursächlichen Zusammenhang für wahrscheinlich oder unwahrscheinlich, nimmt eine MdE an, beurteilt, welche Tätigkeiten noch verrichtet werden können.«
B. Weigel

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