Ultraschalldiagnostik in Geburtshilfe und Gynäkologie

Ultraschall ist innerhalb weniger Jahre zu einer selbstverständlichen Technologie geworden, die jede Schwangerschaft in entwickelten Industrieländern begleitet.

Seit Beginn der Sonografie in der Geburtshilfe versucht man, den Entwicklungsstand des Fetus zu beurteilen. Neben der Biometrie des Feten spielen die Bestimmung der Fruchtwassermenge und die Beurteilung der Plazentalokalisation eine wichtige Rolle. In der Frühschwangerschaft sind Scheitel-Steiß-Länge und biparietaler Durchmesser die wichtigsten fetalen Biometriemaße. Ab dem zweiten Trimenon ergänzt sich die Basisbiometrie durch den fronto-okzipitalen Durchmesser, den Kopfumfang, den Bauchumfang und die Femurlänge, um das Wachstum des Fetus zu beurteilen. Es gibt eine Vielzahl an Formeln zu fetalen Gewichtsschätzung. Die meisten basieren auf einem oder mehreren Maßen der Basisbiometrie. Allerdings sind sonografische Gewichtschätzungen vor allem am unteren und oberen Rand des fetalen Gewichtsbereichs nicht immer zuverlässig. Die Fruchtwassermenge kann mit Hilfe des Fruchtwasserindex, des tiefsten Fruchtwasserdepots, des zwei-Durchmesser-Fruchtwasserdepots oder durch subjektive Beurteilung bestimmt werden. Der normale Plazentasitz befindet sich im mittleren oder oberen Uterinsegment. Bei einer Lokalisation im unteren Segment liegt entweder eine tiefsitzende Plazenta oder eine Plazenta praevia vor.

Es gibt viele Indikationen, die zu einer Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Anlass geben. Die Zielsetzung solcher Diagnostik ist primär der Nachweis von Vitalität, Alter, korrekter Lage und eventueller Mehrlinge. Darüber hinaus ist es wünschenswert zu beurteilen, ob die Schwangerschaft sich auch normal entwickelt. Die Voraussetzungen dafür sind gute Kenntnisse der Embryologie und Sonoembryologie. Das vorliegende Kapitel über die Ultraschalldiagnostik in der Frühschwangerschaft beschreibt unter anderem detailliert - Woche für Woche - die normale Entwicklung des menschlichen Embryonen im Ultraschallbild. Neben diesen morphologischen Beschreibungen werden Messungen bestimmter embryonaler und extraembryonaler Strukturen präsentiert, die essentiell für die Bewertung der Frühschwangerschaft und eventueller Fehlentwicklungen sind.

Das Ersttrimesterscreening sollte nicht als reines Aneuploidie- Screening missverstanden werden. Es bietet ein großes Potenzial für die Verbesserung der Detektion von Fehlbildungen. In fast der Hälfte der Fälle können schwere Fehlbildungen bereits im I. Trimenon diagnostiziert werden. Die Erweiterung der Nackentransparenz ist in vielen Fällen das leitende Symptom. Späte Schwangerschaftsabbrüche können durch qualifizierte Frühdiagnostik reduziert werden.

Ein Screeningtest muss grundsätzlich von einem diagnostischen Test unterschieden werden. Mithilfe eines diagnostischen Tests, wie zum Beispiel der Amniozentese oder der Chorionzottenbiopsie, wird eine fetale Chromosomenstörung, wie die Trisomie 21, 18 oder 13 in aller Regel eindeutig erkannt. Diese Tests tragen aber ein Fehlgeburtsrisiko von etwa 0,5 % und sind kostenintensiv (Tabor u. Alfirevic 2010). Demgegenüber stehen Screeningtests, wie das Ersttrimesterscreening, die einerseits nicht mit einem Fehlgeburtsrisiko vergesellschaftet und andererseits kostengünstiger sind. Durch sie wird aber nur das Risiko für das Vorliegen einer entsprechenden Erkrankung ermittelt.

Das pränatale Screening für Auffälligkeiten am Nervensystem wird üblicherweise zwischen der 19+0 und 22+0 SSW durchgeführt.

Das Gesicht und der Hals lassen sich in 3 Schnittebenen darstellen.

Mit einer Prävalenz von 5–8 Herzfehlern bei 1000 Lebendgeborenen gehören die angeborenen Herzfehler zu den wichtigsten Fehlbildungen des Menschen, die nach wie vor eine hohe Morbidität und Mortalität aufweisen (Ferencz et al. 1993). Mit besserer postnataler Diagnostik ist die Inzidenz sogar höher, denn in einer neuen in Deutschland durchgeführten Studie (Lindinger et al. 2010) wurde eine Prävalenz von 10 Herzfehlern bei 1000 Lebendgeborenen gefunden.

Im thorakalen Querschnitt erscheinen die fetalen Lungen als beidseitige homogene Strukturen (Abb. 9.1). Im Vergleich zur Lebertextur weisen sie eine etwas stärkere Echogenität auf. Diese nimmt mit fortschreitendem Gestationsalter zu.

Bei der Ultraschalluntersuchung des fetalen Abdomens werden sowohl die intraabdominalen Organe und Strukturen als auch die Bauchwand in Längs- und Querschnitten beurteilt. Dabei werden in Abhängigkeit vom Organ die Lage, Form, Größe, Echogenität sowie der Füllungszustand beurteilt. Zur Abgrenzung eines auffälligen von einem normalen Befund, wofür gute Kenntnisse in der Embryonal- und Fetalentwicklung hilfreich sind, wird in aller Regel die B‑Bild-Sonografie angewandt. Zur genauen topografischen Zuordnung, zur Abgrenzung zystischer Strukturen, von Blutgefäßen und auch zur Funktionsdiagnostik kann es erforderlich sein, Farbdoppler- und gepulste Dopplersonografie einzusetzen.

In diesem Kapitel werden die Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege (Ureter, Blase und Urethra), der inneren und äußeren Genitalien sowie der Nebennieren beschrieben.

Die Strukturen des Skelettsystems werden sonografisch sichtbar, sobald die Kalzifizierung der Knochen beginnt. Sie können ab dem späten ersten Trimenon (″first trimester assessment″) sonografisch gut dargestellt und beurteilt werden (Khalil et al. 2011).

Fetale Tumore machen unter den angeborenen Fehlbildungen nur einen geringen Prozentsatz aus, gehen jedoch mit einer relevanten Morbidität und Mortalität einher.

Die Plazenta ist die Schnittstelle zwischen dem mütterlichen und dem fetalen Kreislauf. Sie erfüllt mit den Eihäuten und der Nabelschnur komplexe Aufgaben des Stoffaustausches zwischen Mutter und Fetus.

Die Dopplersonografie stellt eine gut evaluierte Untersuchungsmethode sowohl des utero-plazentaren als auch des feto-plazentaren Kreislaufs dar. Ihr bewiesener Vorteil liegt im Einsatz bei indikationsbezogener Überwachung von Risikoschwangerschaften sowie bei der fetalen Echokardiografie. Als Screeninguntersuchung ist die Dopplersonografie der Aa. uterinae derzeit vor allem für die Prädiktion von Präeklampsien und IUGR von Bedeutung. Es ist somit wichtig, die Dopplersonografie indikationsbezogen und klinisch sinnvoll zum Einsatz zu bringen, was einerseits die Kenntnis der pathophysiologischen Veränderungen bei den entsprechenden klinischen Situationen und andererseits ausreichende theoretische und praktische Kenntnisse in der Durchführung der Dopplersonografie voraussetzt. Nur so wird die Dopplersonografie zu einem validen und gut reproduzierbaren klinisch aussagekräftigen Instrument.

Die dreidimensionale Ultraschalldiagnostik existiert seit nunmehr 20 Jahren (Steiner et al. 1994) und hat in der Zwischenzeit in der Pränataldiagnostik einen festen Platz erobert.

Die fetale Magnetresonanztomografie (MRT) hat in den letzten Jahren erheblich an klinischer Bedeutung gewonnen (Glenn u. Barkovich 2006, Levine et al. 2003a, Levine et al. 2002).

Die Präeklampsie tritt in 2–7 % aller Schwangerschaften auf und ist jährlich für etwa 50.000 mütterliche Todesfälle weltweit verantwortlich. In Schwellen- und Entwicklungsländern ist die Präeklampsie Hauptursache der Müttersterblichkeit, in Industrieländern Hauptursache der iatrogenen Frühgeburtlichkeit. Die genaue Pathogenese der Präeklampsie, die allein humane Schwangerschaften betrifft, ist bis heute unbekannt.

Das drängendste klinische Problem der Geburtshilfe ist die Frühgeburtlichkeit. Zur Erkennung einer Frühgeburtsgefahr hat sich der transvaginale Zervixultraschall im Laufe der letzten 30 Jahre als Standardmethode etabliert. Sowohl in der Screeningsituation mit und ohne anamnestische Risiken als auch bei der notfallmäßigen Vorstellung symptomatischer Schwangerer vor Erreichen der fetalen Reife im Kreißsaal ist die Zervixsonografie ein unverzichtbares Werkzeug, zumal inzwischen wirksame und effiziente Therapieoptionen bezüglich ihrer korrekten Indikation und Durchführung genauer charakterisiert werden konnten. Hierbei kommt v.a. der Progesteron-Prophylaxe eine entscheidende Rolle zu. Die Vaginalsonographie kann somit einen wertvollen Beitrag zur Vermeidung von Frühgeburten leisten und so nicht nur menschliches Leid(en) verhindern, sondern auch im erheblichen Maß Kosten sparen helfen.

Mit der Zunahme der Anwendung von Reproduktionstechniken für die Behandlung von Subfertilitätsproblemen in einer Population von Frauen, in der sich gleichzeitig die Schwangerschaft immer mehr zum Ende des reproduktionsfähigen Alters verschiebt, hat die Anzahl von Mehrlingsschwangerschaften deutlich zugenommen (Black et al. 2010). Bei natürlich konzipierten Zwillingen kann davon ausgegangen werden, dass 2/3 der Zwillinge dizygot, und somit dichorial sind, und dass 1/3 monozygot sind. Von den monozygoten Zwillingen sind aufgrund einer frühen Teilung der Anlage 1/3 dichorial und aufgrund einer späteren Teilung 2/3 monochorial. Diese Proportionen scheinen sich aber durch den Einsatz der Reproduktionstechniken zu verändern, sodass ca. 95 % aller dadurch konzipierten Zwillinge dizygot und ca. 80 % aller monozygoten Zwillinge monochorial sind (Verstraelen et al. 2005). Insgesamt tragen die Geminigraviditäten nach einer Subfertilitätsbehandlung mit einer Verkürzung des Schwangerschaftsalters bei der Entbindung zu einem Anstieg der milden Frühgeburtlichkeit bei.

Bei der fetalen Wachstumsrestriktion erreicht der Fetus nicht das genetisch vorgegebene Wachstumspotenzial und fällt daher pränatal durch ein Abflachen der Wachstumskurve oder kleiner als erwartete fetale Maße auf.

Während der letzten Jahrzehnte kam es zu einer steten Zunahme des kindlichen Geburtsgewichts und dadurch auch zu einem Anstieg geburtshilflicher und neonataler Komplikationen. Die damit assoziierten Risiken betreffen nicht nur die Phase um die Geburt, sondern auch das spätere Leben. Dieses Kapitel geht auf die verschiedenen Aspekte bei Large-for-gestational-age(LGA)-Feten ein.

Als Hydrops fetalis werden fetale Wassereinlagerungen (Aszites, Hydrothorax, Perikarderguss und Hautödem) bezeichnet, die in mindestens zwei fetalen Kompartimenten nachweisbar sind (Abb. 23.1, Abb. 23.2, Abb. 23.3, Abb. 23.4).

Die Rate an schweren angeborenen fetalen Fehlbildungen liegt bei bis zu ca. 6–7 %. Hierbei handelt es sich entweder um isolierte Befunde oder eine Kombination von Anomalien wie Syndromen, Sequenzen und Assoziationen (Spranger et al. 2006).

Trotz aller Fortschritte in der Ultraschalltechnologie resultieren die Verbesserungen der fetalen Infektionsdiagnostik vor allem aus den innovativen serologischen und molekulargenetischen Labormethoden. Diese Neuerungen haben die pränatalen diagnostischen und therapeutischen Strategien in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich beeinflusst und ermöglichen in Kenntnis der unterschiedlichen Sensitivitäten und Spezifitäten der jeweiligen Labornachweismethoden (PCR, Viruskultur, etc.) aus Fruchtwasser, fetalem Aszites oder fetalen Pleuraergüssen zunehmend risikoärmere fetal-invasive Verfahren mit nur noch selten erforderlichen direkten fetalen Blutentnahmen (Banatvala u. Brown 2004, Benoist et al. 2008, Bonvicini et al. 2009, Enders et al. 2010, Goegebuer et al. 2009, Groß et al. 2001, Guerra et al. 2008, Montoya u. Remington 2008, Signorell et al. 2006, Syridou et al. 2008, Wandinger et al. 2011, Tab. 25.1).

Vor mehr als 40 Jahren erschienen die ersten Berichte über eine erfolgreiche Chromosomendiagnostik aus angezüchteten Fruchtwasserzellen. Seit Beginn der siebziger Jahre wurde die pränatale Chromosomendiagnostik in zahlreichen Labors als Routineverfahren etabliert und stellt auch heute noch den Hauptanteil der durchgeführten pränatalen Analysen dar (Kap. 27, Genetik). Dabei ist die Amniozentese im II. Trimenon das weltweit am häufigsten eingesetzte Punktionsverfahren. Üblicherweise liegen die Ergebnisse erst nach der 16. SSW vor, sodass die Chorionzottenbiopsie (″chorionic villous sampling″, CVS) als alternative Punktionsart für das I. Trimenon entwickelt wurde.

Die Einführung der Amniozentese Ende der 1960er Jahre war die Voraussetzung für eine routinemäßige Beurteilung des fetalen Chromosomensatzes. Die Hauptindikation für den Einsatz pränataldiagnostischer Verfahren war über mehr als 20 Jahre der Ausschluss von numerischen Chromosomenaberrationen bei einem erhöhten Alter der Schwangeren. Seitdem sind durch die rasche Entwicklung in der Ultraschalldiagnostik und den biochemischen Screeningverfahren sowie der Weiterentwicklung zytogenetischer und molekulargenetischer Untersuchungsmethoden zahlreiche Indikationen hinzugekommen.

Bei Übertragung, aber auch schon jenseits 40+6 SSW steigen perinatale Mortalität und Morbidität deutlich an.

Der Begriff ″intrapartaler Ultraschall″ wird für die nicht invasive sonografischen Diagnostik unter der Geburt verwendet. Dieses Kapitel beschreibt den Einsatz der Sonografie zur Geburtsleitung und Operationsplanung, zur Prädiktion oder Erkennung von geburtshilflichen Komplikationen und zur Evaluation der Eröffnungs- und Austreibungsphase einschließlich der Diagnostik bei Notfällen. Hierzu zählen ferner die Beurteilung der Uteruswand einschließlich geburtsrelevanter Myome, die vorzeitige Plazentalösung und die Uterusruptur, die fetale Zustandsbeurteilung (Differenzierung eines suspekten CTG) sowie die Untersuchung des Fetus im kleinen Becken unter geburtsmechanischen Gesichtspunkten (Lage, Rotation, Höhenstand des vorangehenden Kopfes).

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungen des postpartalen Ultraschalls an klinischen Beispielen. Hierzu gehören unter anderem die Überwachung der Plazentarperiode mit der Beurteilung von Plazentaresten, die ultraschallgesteuerte Curettage sowie im Wochenbett die Überwachung der Involution, eines möglichen Lochialstaus und die Diagnostik von intraabdominalen, retroperitonealen oder Bauchdeckenhämatomen.

Die sonografische Untersuchung des weiblichen Beckens hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt und neue Einsatzgebiete erschlossen. Ausschlaggebend war die enorme Weiterentwicklung der Gerätetechnik, die in den letzten Jahren zu einer erheblichen Verbesserung der Bildqualität und zur Entwicklung komplementärer Techniken (Farbdoppler‑, Doppler‑, 3D‑/4D-Sonografie und Hysterokontrastsonografie) geführt hat und die Qualität der sonografischen Diagnostik deutlich verbesserte.

In der täglichen gynäkologischen Praxis hat sich die Ultraschalldiagnostik als das primäre bildgebende Untersuchungsverfahren bei Abklärung von Symptomen, wie Unterbauchschmerzen oder Palpationsbefunden, durchgesetzt. Naheliegende Vorteile wie die geringe Belastung der Patientinnen, die unmittelbare Verfügbarkeit der Untersuchungsergebnisse, die fehlende Strahlenbelastung und relativ geringe Kosten favorisieren diese Untersuchungsverfahren im Vergleich zu Kernspin- oder Computertomografie.

Die diagnostische Beurteilung von Patientinnen mit urogynäkologischen Symptomen, d. h. Inkontinenz- und Prolapsbeschwerden, war bis vor kurzem weitgehend auf die klinische Untersuchung beschränkt. Zwar erlaubt die Urodynamik einen Einblick in die Funktion von Harnblase und Urethra, doch die anatomischen Normabweichungen, die oft solcher Funktionsstörung zugrunde liegen, waren weitgehend unzugänglich. Aufgrund von Fortschritten bei der Anwendung von bildgebenden Verfahren hat sich dies nun grundsätzlich geändert – insbesondere durch die Einführung des 3D/4D-Ultraschalls. Der Ultraschall des Beckenbodens ist auf dem besten Wege, sich zur diagnostischen Standardmethode in der Urogynäkologie zu entwickeln.

Ultraschall in der Reproduktionsmedizin hat eine klare Zielsetzung: man will mit der Ultraschalltechnik so viel wie möglich über die Chancen der Frau, erfolgreich schwanger zu werden, herausbekommen. Damit ist der Ultraschall eine Technik, die die Frau mit Kinderwunsch auf Schritt und Tritt begleitet – wobei eine möglichst umfassende Ultraschalluntersuchung am Anfang einer jeden Abklärung stehen sollte. Zu dieser Basisuntersuchung, dem „fertility scan“, gehört die Beurteilung des Uterus, des Endometriums, der Ovarien mit ihren Follikeln, der Durchblutung von Uterus und Ovarien und die Hysterokontrastsonografie (HyCoSy) zur Beurteilung der Tubendurchgängigkeit.

Vor mittlerweile 60 Jahren legten Wild und Reid den Grundstein zur Entwicklung der Mammasonografie (Wild u. Reid 1952). Bald wurde die Methode auch zur Brustkrebsdiagnose Anfang der Siebziger Jahre des letzten Jahrhunderts eingesetzt (Jellins et al. 1971, Kobayashi 1974). Die Bilder waren mit sehr groben Pixeln und geringer Grauwertabstufung aufgebaut (Abb. 35.1a). Eine der basalen Fähigkeiten des Brustultraschalls, nämlich die Unterscheidung zwischen zystischen und soliden Tumore in der Brust wurde etabliert.