Instabile Mittelgelenk-Luxationsfrakturen - Behandlung mittels palmarer Miniplatte und Schrauben

 

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J Hand Surg Am. 2012; 37: 28–33

Cheah et al. bewerteten die Patienten, die ein durchschnittliches Alter von 33 Jahren hatten, mittels des Quick-DASH-Questionnaires (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) hinsichtlich der Funktionsfähigkeit der Extremität: Nach einem mittleren Follow-up von 25 Monaten erreichte der durchschnittliche Wert 4 Punkte (Range 0 – 9), wobei 100 Punkte die höchste Einschränkung repräsentiert. Elf der 13 Patienten waren mit dem Ergebnis der Behandlung zufrieden. Jeweils 6 Patienten gaben an, keine Schmerzen bzw. nur milde Schmerzen zu haben. Die Kraft erreichte durchschnittlich 85 % (Range 54 – 118%) der gesunden Seite. Die durchschnittliche aktive Beweglichkeit der PIP- bzw. dorsalen Interphalangealgelenke (DIP-joints) war 75 Grad bzw. 65 Grad. Bei insgesamt 12 Patienten wurde eine Frakturheilung mit anhaltender Reposition erzielt, bei 1 Patienten kam es trotz Frakturheilung nach Entfernung der Hardware zu einer Subluxation des PIP-Gelenks. Alle Patienten hatten nicht druckschmerzhafte Schwellungen der PIP-Gelenke, aber keine Anzeichen einer Flexor-Tenosynovitis oder Infektion. Eine Komplikation in Form eines Beweglichkeitsverlustes beobachtete man bei 4 Patienten. Bei 3 dieser Patienten machte der Verlust der Beweglichkeit einen sekundären Eingriff erforderlich. Danach verbesserte sich die Beweglichkeit der DIP-Gelenke komplett, die der PIP-Gelenke bei 2 der 3 Patienten.

Fazit

Nach Ergebnissen der vorliegenden Studie ermöglicht die Methode die Reposition der dorsalen Subluxation, stellt die anatomischen Verhältnisse der Gelenkoberfläche sowie die Gelenkstabilität wieder her und sorgt für eine Rehabilitation mit früher Beweglichkeit. Wegen der hohen Inzidenz von Sekundärchirurgie sollte die Technik jedoch nicht angewendet werden, wenn einfachere Methoden ausreichend sind, so die Autoren.

Michael Koczorek, Bremen

Kommentar

Univ.-Prof. Dr. Andreas Eisenschenk ,Dieter Buck-Gramcko Stiftungsprofessur, Hand- und funktionelle Mikrochirurgie, Universitätsmedizin Greifswald sowie Abteilung für Hand-, Replantations- und Mikrochirurgie, Unfallkrankenhaus Berlin, Warener Str. 7, 12683 Berlin

Das von dieser Arbeitsgruppe um Cheah formulierte Ziel war, eine anatomische Rekonstruktion eines instabilen proximalen Interphalangealgelenkes mit Frakturdislokation durch eine palmare Platte zu erreichen.

Um dieses Ziel zu erreichen, wurden 13 retrospektive Patienten nachuntersucht. Allerdings bleibt kritisch anzumerken, dass diese 13 Patienten sich in 8 Patienten mit Instabilität und 5 Patienten mit einer 30%igen Frakturbeteiligung des Gelenkes ohne Instabilität aufteilen. Somit weichen die Indikationen vom erklärten Ziel ab.

Es haben 3 Plattenentfernungen aufgrund von Bewegungseinschränkung, sowie auf eigenen Wunsch bei 1 Patienten stattgefunden. Bei 2 dieser Patienten lag eine 30%ige Gelenkbeteiligung ohne Instabilität und bei den restlichen 2 Patienten eine 40- und 50%ige Gelenkbeteiligung mit Instabilität vor. Somit wird die Vergleichbarkeit, insbesondere hinsichtlich der Indikationsstellung, sehr schwierig. Nur 8 Patienten hatten eine Instabilität und die Komplikationen reduzierten sich im Wesentlichen auf die eher weniger stark betroffenen und teils nicht instabilen Frakturen. Zum Beispiel liegt die Komplikationsrate des Suzuki-Fixateurs 10 % niedriger (29 %) im Vergleich zu dieser palmaren Platte (39 %). Um eine derartige Platte in einem derartig engen anatomischen Weichgewebesystem platzieren zu können, müssen sehr viele Weichteile eröffnet und teilweise aufwendig rekonstruiert werden.

Was konnte nun seitens der Autoren hinsichtlich ihrer Ziele, nämlich der anatomischen Rekonstruktion, der guten Beweglichkeit mit frühfunktioneller Therapie bei Behebung der Instabilität erreicht werden? Als positiven Aspekt darf man hervorheben, dass natürlich eine Vorortrekonstruktion durch großzügige Darstellung im Sinne der anatomischen Wiederherstellung erstrebenswert ist. Inwieweit jedoch die hohe Weichteilzerstörung durch den operativen Zugang mit resultierender Durchblutungsminderung und höherer Wahrscheinlichkeit von Verklebungen dem entgegenstehen, bleibt kritisch anzumerken.

Ich denke, dass eine gute Indikationsstellung bei sehr schweren ausgeprägten Frakturen mit hoher Instabilität unter Umständen eine Indikation für eine derartige Plattenosteosynthese darstellen könnte. Die Autoren merken im letzten Satz an, dass natürlich eine höhere Erfahrung mit verbesserter Technik die Reoperationsnotwendigkeit reduzieren würde. Den Beleg hierfür kann diese Arbeit nicht bieten.

E-Mail: andreas.eisenschenk@ukb.de