Schädelbasischirurgie

 

 Buy Article Permissions and Reprints

Chirurgische Methoden bei benignen Nebenhöhlen- und Schädelbasisprozessen

Prozesse der Lamina cribrosa und der Fovea ethmoidalis

Läsionen in diesem Gebiet sollten nur dort operativ behandelt werden, wo genügend Erfahrung vorhanden, eine eventuelle Kraniotomie durchführbar ist und wo die seltenen intrakraniellen Komplikationen beherrschbar sind.

Otologen sind gewöhnt, mit Beschädigungen der Dura umzugehen, Rhinologen weniger, aber Verletzungen der Dura sind leicht zu beheben. Die wichtigsten chirurgischen Grundsätze zur Behandlung gutartiger Läsionen sind:

• Bestimmung der Größe der Läsion (u. a. radiologisch).

• Aufstellung eines operativen Plans, der die sichere Entfernung der Läsion gewährleistet, aber auch mögliche intraoperative Probleme und deren Meisterung berücksichtigt (z. B. Behebung eines Schädelbasisdefekts, der größer als geplant ausfiel). Idealerweise sollte der Patient auch über eine solche Möglichkeit aufgeklärt worden sein. Man sollte darauf eingestellt sein, dass evtl. ein Faszientransplantat oder Knorpel (z. B. aus dem Septum) benötigt wird.

• Definieren Sie genau die Ränder der Läsion.

• Fassen und drehen Sie Knochenstücke nicht, die an der vorderen Schädelbasis ansetzen, da dies die Schädelbasis unvorhersehbar frakturieren kann.

• Rekonstruieren Sie jeden Defekt.

• Blutungen und behinderte Sicht sind die Hauptursachen für eine schlechte operative Technik. Es ist deshalb notwendig, sich Zeit zu nehmen und topische Vasokonstringenzien wie Adrenalin 1:10 000 auf einem neurochirurgischen Tupfer oder 1 cm breiten Gazestreifen zu verwenden. Die Dura sollte möglichst unverletzt bleiben, wenn Teile der Lamina cribrosa oder der Fovea ethmoidalis abgetragen werden. Es ist wichtig, einen gefensterten Sauger zu benutzen und nur ganz schwach zu saugen, falls Hirngewebe freiliegt. Vorsichtiges Präparieren, das Vermeiden von Traumatisierungen, die intrakranielle Blutungen verursachen könnten, und Respekt vor der Dura sind entscheidend bei der Resektion von Tumoren mit Beteiligung der Schädelbasis.

• Die Patienten sollten voll aufgeklärt sein.

Sinus frontalis

Die meisten benignen Läsionen im Bereich des Sinus frontalis werden am besten über einen externen Zugang operiert (Beasley et al. 1995). Durch den Verlust der lateralen Pfeiler im Bereich des Recessus frontalis können sich, oft erst nach Jahren, Stenosen entwickeln. Dies könnten eine Mediandrainage in Verbindung mit einem externen Zugang und einer Rekonstruktion der lateralen Wand und der Mukosa des Recessus frontalis verhindern. Ein Prozess im lateralen Teil des Sinus frontalis entgeht normalerweise dem Endoskop. Ein externer Zugang mit Schonung von möglichst viel gesunder Schleimhaut und Rekonstruktion der knöchernen Wände funktioniert meist gut. Lassen sich die Wände nicht gut rekonstruieren, bringt möglicherweise eine Obliteration bessere Ergebnisse. In den letzten Jahren hat sich die Indikationspalette deutlich in Richtung endonasaler Operationstechniken verschoben mit sehr guten Langzeitergebnissen ([Abb. 1]).

Siebbeinkomplex, laterale Nasenwand und Orbita

Raumforderungen in dieser Region lassen sich nur dann in einem Stück entfernen, wenn sie sehr klein sind. Häufig muss die Lamina papyracea entfernt werden, was ohne wesentliche Erhöhung der Morbidität möglich ist. Das Periost sollte möglichst nicht eröffnet werden, da prolabierendes Orbitafett die weitere Operation erschwert. Im Übrigen gelten die gleichen Grundsätze wie für eine Frontoethmoidektomie. Am besten wird mit einer maxillären Sinusotomie begonnen, da dies die Orientierung erleichtert und Raum für die weitere Arbeit an den Siebbeinen schafft.

Sinus maxillaris

Die mediale und hintere Wand der Kieferhöhle sind nach Durchführung einer Typ-III-Sinusotomie leicht erreichbar. Die mediale Wand kann durch eine mediale Maxillektomie endonasal reseziert werden ([Abb. 2]). Das hört sich nach einer großen Prozedur an, da früher der Eingriff mit einer lateralen Rhinotomie verbunden war (bei unumgänglichem äußerem Zugang ist heute ein „midfacial degloving“ oft die bessere Alternative). Davon abgesehen ist eine endonasale mediale Maxillektomie kein schwieriger Eingriff.

Chirurgisches Hauptproblem ist die Kontrolle einer möglichen Blutung aus den Ästen der A. sphenopalatina, die über der hinteren Fontanelle und durch die untere Muschel verlaufen. Die Versorgung der Gefäße erfolgt am besten durch einen Saugkoagulator. Die Resektion der lateralen Nasenwand kann dann leicht durchgeführt werden.

Die Vorderwand und der Boden der Kieferhöhle sind schwieriger zu überblicken. Bei Läsionen wie einem invertierten Papillom kann die Sicht durch eine Sinusotomie Typ III bei Benutzung eines 70°-Endoskops oder eine endonasale mediale Maxillektomie ausreichend verbessert werden.

Fossa pterygopalatina

Hauptindikation für eine Operation in dieser Region ist das Angiofibrom, dessen Resektion bereits früher in diesem Kapitel beschrieben wurde. Andere Prozesse in diesem Gebiet werden über den gleichen Zugang (maxilläre Sinusotomie Typ III mit Entfernung der Hinterwand) und Unterbindung der terminalen Äste der A. maxillaris erreicht. Die Verwendung eines langstieligen Bohrers mit einem rauen Diamantkopf zur Abtragung des häufig sehr dicken Knochens ist sehr nützlich ([Abb. 3]).

Sinus sphenoidalis, Klivus und Sinus cavernosus

Essenziell sind die Kenntnis der Pathologie und eine detaillierte Bildgebung; auch das Für und Wider der Entfernung benigner Raumforderungen dieser Region sollte man gut abgewogen haben. Die Läsionen machen sich erst spät bemerkbar, wenn Hirnnerven- und Augensymptome auftreten. Sie sind dann häufig nicht mehr komplett resektabel. Warum das Debulking dieser Raumforderungen nützlich ist, deren Ausläufer die Symptome verursachen, ist nicht immer klar. Oft sind es die Ausläufer der Prozesse, die durch die Schädelbasis gewachsen sind und nicht reseziert werden können.

Hauptstrategie ist die Durchführung einer bilateralen sphenoiden Sinusotomie Typ III, die bis auf den Boden der Keilbeinhöhle und dann nach lateral bis zu den vitalen Strukturen ausgedehnt wird. A. carotis interna, N. maxillaris und Sehnerv können skelettiert werden. Der Operateur muss entsprechende Erfahrung haben, um gegebenenfalls auf einen offenen Zugang (LeFort-I-Osteotomie/Unterkieferspaltung) überwechseln zu können. Auch bei offenen Zugängen kann das Endoskop hilfreich sein. Mit dem 45°-Endoskop sind Regionen einsehbar, die mit dem Operationsmikroskop nicht erreicht werden.