Chirurgische Therapie von Gallengangverletzungen nach laparoskopischer Cholezystektomie. Welchen Einfluss auf den Langzeitverlauf hat die gleichzeitige Verletzung der Arteria hepatica dextra?

 

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Zusammenfassung

Einleitung: Die Gallengangverletzung ist die gefürchtetste Komplikation der laparoskopischen Cholezystektomie. Dementsprechend liegt eine Vielzahl von Publikationen vor, die sich mit dem Management dieser Komplikation beschäftigt. Im Gegensatz dazu liegen nur wenige Daten über die häufig anzutreffende zusätzliche Verletzung der rechten Leberarterie vor. Ziel der vorliegenden Studie ist die Evaluierung der klinischen Relevanz von Verletzungen der Arteria hepatic dextra bei Patienten mit komplexen Gallengangverletzungen im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie. Methoden: Von Januar 1990 bis Februar 2002 wurden 54 Patienten wegen komplexen Gallengangverletzungen nach laparoskopischer Cholezystektomie chirurgisch behandelt. Bei 46 Patienten erfolgte die Anlage einer Roux-Y-Hepatikojejunostomie. Bei 8 Patienten wurden andere chirurgische Maßnahmen durchgeführt. Diese Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen. 11 Patienten hatten eine zusätzliche Verletzung der Arteria hepatica dextra. Der Einfluss einer zusätzlichen Arterienverletzung auf das Auftreten einer postoperativen biliären Komplikation wurde im Rahmen einer Uni- und Multivariatanalyse ermittelt. Ergebnisse: Die postoperative Komplikationsrate für alle Patienten betrug 21,7 %. Die Verletzung der Arteria hepatica dextra wurde als Risikofaktor für das Auftreten einer späteren biliären Komplikation ermittelt (6/11 Patienten (54,5 %) versus 4/35 Patienten (11,4 %); (p = 0,006). Nach einem medianen Follow-up von 61 Monaten (2-164 Monate) wurde bei 42 von 46 Patienten (91,3 %) ein zufrieden stellendes Ergebnis nach chirurgischer Primär- oder Sekundärtherapie erreicht. Hierbei wurde bei 9 von 11 Patienten (81,8 %) mit einer kombinierten Gallengang- und Arterienverletzung und bei 33 von 35 Patienten (94,3 %) mit einer solitären Gallengangverletzung ein gutes Ergebnis im Langzeitverlauf erreicht. Schlussfolgerung: Patienten mit einer zusätzlichen Verletzung der Arteria hepatica dextra bei einer Gallengangverletzung nach laparoskopischer Cholezystektomie haben ein erhöhtes Risiko, eine spätere biliäre Komplikation zu entwickeln. Wir empfehlen deshalb die frühzeitige diagnostische Abklärung einer Gefäßverletzung bei komplexen Gallengangverletzungen. Bei frühzeitig erkannten Läsionen sollte eine Rekonstruktion der Arterie erfolgen, um das Auftreten späterer Komplikationen zu vermindern.

Abstract

Background: Bile duct injuries are the most dreaded complication associated with laparoscopic cholecystectomy. Recent collective reviews have outlined the management of bile duct injuries, but only few have reported on the significance of concomitant injuries of the right hepatic artery. This study was conducted to compare the outcome of patients with isolated bile duct injuries and patients with additional vascular injuries. Patients and methods: From January 1990 to February 2002, a total of 54 patients with bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy were surgically treated in our institution. In 46 patients a Roux-Y hepaticojejunostomy was performed. Eight patients underwent other surgical procedures and were not included in the statistical analysis. 11 patients had a concomitant vascular injury. Multivariate analysis was performed to evaluate the impact of vascular injuries. Results: The rate of postoperative biliary complications was 21.7 % for all patients. Patients with combined bile duct and hepatic arterial injuries had a higher risk for the development of a biliary complication (6 of 11 patients (54.5 %) versus 4 of 35 patients (11.4 %); p = 0.006). After a median follow-up time of 61 months (range, 2-164 months) a successful overall outcome was achieved in 42 of 46 patients (91.3 %), which included the patients who required additional endoscopic or surgical treatment after primary reconstruction. The long-term outcome was successful in 9 of 11 patients (81.8 %) with combined bile duct and hepatic arterial injuries and in 33 of 35 patients (94.3 %) with solitary bile duct injury. Conclusion: The outcome of patients with combined bile duct and arterial injuries is worse than in patients with isolated bile duct injuries. We therefore recommend the evaluation of patients with major bile duct injuries for additional vascular injuries. Vascular reconstruction should be performed when ever possible in early recognised injuries to prevent late complications.

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S. C. Schmidt

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