Trikuspidalvalvulektomie bei antibiotikarefraktärer Rechtsherzendokarditis

 

PDF Download Buy Article Permissions and Reprints

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 19jähriger Patient mit bekanntem intravenösem Heroinabusus wurde wegen respiratorischer Insuffizienz und septischer Temperaturen bis 40,0°C, die seit mehreren Tagen bestanden, stationär aufgenommen. Ein Spritzenabszeß am rechten Unterarm war zuvor chirurgisch gespalten worden. Bei der klinischen Untersuchung fielen ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand mit Blässe der Haut sowie zahlreiche Einstichstellen im Bereich zum Teil thrombosierter Unterarmvenen auf. Herzinsuffizienzzeichen lagen nicht vor, auch keine Zeichen für septische Embolien der Haut und der sichtbaren Schleimhäute. Die Milz war nicht tastbar.

Untersuchungen: Klinisch-chemisch zeigten sich eine Leukozytose (21 000/µl, mit Linksverschiebung im Differentialblutbild, eine stark erhöhte Konzentration des C-reaktiven Proteins (202 mg/dl), eine Thrombozytopenie (54 000/µl) und eine Anämie (Hämoglobinkonzentration 7,9 g/dl). In den Blutkulturen wurde Staphylococcus aureus nachgewiesen. Mit der transthorakalen und der transösophagealen Echokardiographie waren große Vegetationen an der Trikuspidalklappe darstellbar. Das Röntgen-Thorax-Bild zeigte ein einschmelzendes Infiltrat und einen Pleuraerguß im Bereich der linken Lunge.

Therapie und Verlauf: Es wurde die Diagnose einer infektiösen Rechtsherzendokarditis mit Befall der Trikuspidalklappe gestellt. Wegen infektiöser Embolien in die Lungen war eine maschinelle Beatmung erforderlich. Trotz antibiotischer Therapie war der septische Krankheitsprozeß nicht unter Kontrolle zu bringen. Daraufhin wurde aufgrund der völligen Zerstörung der Trikuspidalklappe eine komplette Valvulektomie durchgeführt. Durch anschließende hochdosierte Gabe von Vancomycin, Gentamicin und Rifampicin konnte die Infektion behandelt werden, ebenso eine postoperativ als Komplikation aufgetretene Sakroileitis. Postoperative echokardiographische Untersuchungen zeigten bei fehlender Trikuspidalklappe ein Bild wie bei einer schweren Trikuspidalinsuffizienz mit starker Vergrößerung des rechten Herzens, paradoxer Ventrikelseptumbewegung und Volumenbelastung der Vena cava inferior. Klinisch bestanden 7 Monate nach der Operation keine Zeichen einer schweren Rechtsherzinsuffizienz.

Folgerung: Die Trikuspidalvalvulektomie ohne Klappenersatz kann mit Erfolg bei intravenös Drogenabhängigen, bei denen die Trikuspidalklappe durch eine Endokarditis zerstört ist, eingesetzt werden, um den septischen Prozeß zu behandeln.

Abstract

History and clinical findings: A 19-year-old man, known to be addicted to intravenous heroin, was admitted because of respiratory failure with a septic fever up to 40.0°C. An abscess at the site of intravenously heroin injection on the right arm had been previously opened. At examination he was pale and his general condition was poor. There were numerous puncture sites over lower arm veins, some of them thrombosed. There were no signs of septic emboli to the skin and to visible mucosae. The spleen was not palpable.

Investigations: There was leucocytosis with shift to the left, thrombocytopenia (54 000/µl), anaemia (haemoglobin 7.9 g/dl) and markedly raised C-reactive protein (202 mg/dl). Blood culture grew Staphylococcus aureus. Transthoracic and transoesophageal echocardiography revealed a large vegetation on the tricuspid valve, confirming infectious endocarditis involving the tricuspid valve. Chest radiogram showed an infiltrate and pleural effusion of the left lung.

Treatment and course: Infectious emboli to the lung necessitated artificial ventilation. The septic process could not be controlled by antibiotics. The whole of the tricuspid valve was therefore removed, followed by high doses of antibiotics (vancomycine, gentamicine, rifampicine). This successfully controlled the infection and a postoperative sacroileitis. Postoperative echocardiography revealed severe tricuspid regurgitation with marked enlargement of the right ventricle, paradoxical movement of the interventricular septum and a dilated inferior vena cava. 7 months postoperatively there were no clinical signs of severe right heart failure.

Conclusion: Removal of the tricuspid valve without valve replacement can be successfully undertaken to control the infection in intravenously heroin addicts in whom the valve has been destroyed by infectious endocarditis.