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04.11.2020 | Leitthema | Ausgabe 12/2020 Open Access

Der Gynäkologe 12/2020

Prognosemodelle für Beckenbodenschäden im Vergleich von Vaginalgeburt und Sectio

Zeitschrift:
Der Gynäkologe > Ausgabe 12/2020
Autoren:
PD Dr. Cornelia Betschart, Roland Zimmermann
Wichtige Hinweise

Redaktion

R. Zimmermann, Zürich
K. Vetter, Berlin
Werden Schwangere nach ihrer Wunschgeburt gefragt, so stellen sie sich eine glücklich verlaufende Spontangeburt vor. Dies zeigte die Untersuchung einer norwegischen Befragung von Primiparae bei 24 Schwangerschaftswochen (SSW): Dabei strebten 96,5 % der Erstgebärenden eine Spontangeburt an, und für nur 3,5 % war die elektive Sectio der vorgestellte ideale Geburtsmodus. Wurden mehrgebärende Frauen befragt, so stieg die Anzahl Frauen, die sich einen Kaiserschnitt wünschte, auf knapp 10 % an [ 1] – und dies in einem Land mit einer Sectiorate von 16 % (Norwegen, 2015).
Was könnte Frauen dazu verleiten, bei der 2. Geburt in einem höheren Prozentsatz eine elektive Sectio zu planen? Möglicherweise könnte es sich um die Vermeidung eines erneuten Geburtstraumas handeln oder die Sorge vor ungünstigen Langzeitfolgen, die sich in einigen Fällen nach der 1. Geburt beginnen abzuzeichnen.

Geburtsassoziierte Beckenbodenverletzungen

Ein Jahr post partum berichten unabhängig vom Geburtsmodus rund 2/3 aller Primiparae über körperliche Folgen am Beckenboden [ 2].
Die körperlichen Folgen einer vaginalen Geburt können leichtgradige, subklinische oder schwere, die Lebensqualität einschränkende Veränderungen sein. Durch die Schwangerschaft und noch mehr durch die Geburt kann es zu Kompression, Dehnung bis zur Ruptur von muskulären, neuronalen oder ligamentären Haltestrukturen des Beckenbodens kommen, was sich in funktionellen Veränderungen zeigt: Harn- oder Stuhlinkontinenz, Senkungen, Dyspareunie oder Schmerzsyndrome können die Folge sein.
Folgen einer vaginalen Geburt können subklinisch oder die Lebensqualität einschränkend sein
Die kurz- und langfristige Morbidität im Zusammenhang mit einem postpartalen Beckenbodentrauma kann erhebliche Auswirkungen auf die täglichen Aktivitäten, das psychische Wohlbefinden, die sexuelle Funktion und die allgemeine Lebensqualität haben. Die Entwicklung therapeutischer Interventionen und die Entwicklung von Prognosemodellen zur Verringerung dieser gesundheitlichen Belastung ist daher dringend erforderlich.

Vaginale Geburten

Nach einer vaginalen Geburt kommt es bei mehr als 85 % der Frauen zu einem Beckenbodentrauma. Die Inzidenz aller Traumata zusammen variiert von über 70 % bei multiparen bis über 91 % bei nulliparen Frauen [ 3]. Das Beckenbodentrauma bei der Geburt bezieht sich meistens auf ein leichtgradiges Damm- und Vaginaltrauma. Es kann sich aber auch um ein schweres, die Lebensqualität einschränkendes Trauma handeln, wobei der Schwerpunkt der Forschung hierbei auf dem Perineum und dem Analsphinkterkomplex liegt.
Aus didaktischen Gründen wäre es wünschenswert, wenn einzelne Beckenbodensymptome einem jeweiligen Geburtsmodus zugeordnet werden könnten. Doch dem ist nicht so, wie es sich am Beispiel der Dyspareunie eindrücklich zeigt. An Dyspareunie leiden ein Jahr post partum nach elektiver Sectio 23,8 % der Frauen, nach Spontangeburt 37,4 %, nach Vakuumgeburt 40 % und in höchster Prävalenz nach einem Notfallkaiserschnitt 43,6 % der befragten Frauen [ 2].
Die Inzidenz der Harninkontinenz (UI) 6 Monate postpartal wurde in einer kürzlich durchgeführten großen Kohortenstudie mit 20,7 % beziffert [ 4]. Die klinische Diagnose einer geburtshilflichen Analsphinkterverletzung („obstetric anal sphincter injury“, OASIS) wird mit einer relativ großen Spannbreite von 1–11 % der Frauen mit einer vaginalen Entbindung beziffert [ 5]. Die Inzidenz eines Levator-ani-Muskel-Traumas (LAM) variiert ebenfalls stark und liegt bei Frauen, die eine vaginale Entbindung hatten, zwischen 13 und 26 % [ 6, 7]. Risikofaktoren für einen Levator-ani-Abriss sind höheres Alter bei der Geburt, eine protrahierte Austreibungsphase, Forzepsgeburt, okzipitoposteriore Einstellung und ein Dammriss III° und IV° (Tab.  1; [ 6, 8]). Das Problem dieser Risikofaktoren ist, – abgesehen vom Alter, dass sie erst nach der Geburt bekannt sind. Die Stuhlinkontinenz ist ebenfalls ein nicht zu vernachlässigendes Symptom und wird nicht selten als Tabu behandelt. Die Stuhlinkontinenz tritt bei bis zu 8 % der Frauen nach Spontangeburt auf. Erfolgt eine sekundäre Sectio in der Austreibungsperiode, so steigt die Gefahr der Stuhlinkontinenz auf 13 % [ 9]. Knöcherne Beckenringläsionen sind seltener, werden jedoch in protrahierten Geburtsverläufen mit Kindsgewicht von >4000 g ebenfalls in bis zu 45 % der Fälle beschrieben [ 10]. Dass die Wochenbettdauer tradionellerweise mit 6 Wochen angegeben wird, dürfte mitunter mit der Heilungszeit der ligamentären und ossären Mikrotraumata zusammenhängen. Wie die verschiedenen Verletzungen abheilen, ist gewebeabhängig. Am ungünstigsten ist nach heutigem Wissensstand die Heilung der Levator-ani-Läsionen. Diese werden mit großer Konstanz im Jahresverlauf persistierend nachgewiesen [ 11], während knöcherne Traumata nach einem Jahr ausgeheilt sind [ 10], was sich auch in den allermeisten Fällen mit der klinischen Erfahrung der Autorin deckt.
Tab. 1
Risikofaktoren für einen Levator-ani(LA)-Defekt nach Kearney et al. 2006 und Speksnijder et al. 2019
 
Kein LA-Defekt
LA-Defekt
Odds Ratio
p
Alter (Jahre)
29,3 ± 4,7
32,8 ± 5,9
0,001
Austreibungsphase (min)
92,5 ± 67,5
170 ± 117,5
0,0001
DR III°/IV° (%)
16,8
62,1
8,1
0,001
Nichtokzipitoanteriore Einstellung (%)
1
9
12,2
0,02
Forzepsgeburt (%)
4,6
41,4
14,7
0,001
Vakuumgeburt (%)
7,6
6,9
0,9
0,626
Episiotomie (%)
34,4
62,1
3,1
0,006
Epiduralanästhesie (%)
68,7
655
0,9
0,448
DR Dammriss, LA Levator ani
Es besteht kein internationaler Konsens über die Beurteilung der Beckenbodentraumata bei der Geburt
Das Beckenbodentrauma bei der Geburt und die damit verbundenen Folgen wurden anhand verschiedener klinischer Symptome, diagnostischer Parameter und Ergebnismessungen definiert. Doch es besteht nach wie vor kein internationaler Konsens über die Beurteilung und Behandlung der Beckenbodentraumata bei der Geburt [ 12, 13]. Je versteckter oder tiefergelegen im Körper die Veränderungen sind, desto weniger werden sie diagnostiziert, und desto weiter entfernt sind wir von einer defektorientierten spezifischen Behandlung.

Sectio caesarea

Gemeinhin könnte man annehmen, dass nach einer Schnittentbindung kein Trauma am Beckenboden vorliegt. Neuere Untersuchungen widersprechen jedoch dieser Vorstellung. Es kommt schon in der Schwangerschaft zu Veränderungen im M. levator ani und den uterosakralen Ligamenten. Ein erstes In-vivo-Modell aus Magnetresonanztomographie(MRT)-Sequenzen einer Primipara mit Sectioentbindung, bei der die Bildgebung bei 15, 31 und 37 SSW sowie 3 und 12 Monate postpartal erfolgte, zeigte Veränderungen im Verlauf der Schwangerschaft sowohl in der Muskulatur (LA) als auch Ligamenten. Die Veränderungen am M. levator ani waren progredient während der Schwangerschaft und waren ein Jahr post partum gegenüber der Erstbildgebung bei 15 SSW noch nachweisbar [ 14]. Dasselbe gilt für das mitabgebildete Ligamentum sacrouterinum, das in der Prolapsentstehung später im Leben eine Rolle spielt.
Auch finden sich 15 Jahre nach einer Kaiserschnittgeburt Beckenbodenbeschwerden, wie z. B. eine Belastungsinkontinenz bei 17,5 % der Frauen gegenüber 34,3 % nach Spontangeburt, eine hyperaktive Blase bei 14,6 % gegenüber 21,8 %, eine Analinkontinenz bei 25,8 % gegenüber 30,6 % und ein Genitalprolaps bei 9,4 % gegenüber 30,0 %, sodass nicht von einer vollständigen Prävention der geburtsbezogenen Beckenbodenpathologien durch einen Kaiserschnitt ausgegangen werden kann [ 15].

Präventive Maßnahmen

Ob es in der Schwangerschaft oder intrapartal Maßnahmen gibt, die ein Beckenbodentrauma verhindern oder vermindern, wird immer wieder kontrovers diskutiert. Mögliche prä- und intrapartale Interventionen, die in Betracht gezogen werden sollten, sind Beckenbodenmuskeltraining ab der 17. SSW, perineale Massage, Ballondilatation, warme Kompressen, Geburtspositionen und Pressstrategien, die sich auf eine Verminderung der Beckenbodentrauma auswirken können [ 16, 17]. In einem Cochrane-Review haben unterschiedliche Pressstrategien keinen Unterschied bezüglich der Dammriss- und Episiotomierate gezeigt, auch nicht in der Notwendigkeit der Indikationsstellung von Kaiserschnitt- oder instrumenteller Geburtsbeendigungen oder in den neonatalen Endpunkten.
Eine längere Austreibungsphase ist ein Risikofaktor für ein Beckenbodentrauma
Jedoch führte ein verzögertes Pressen zu einer Verkürzung der eigentlichen Presszeit und zu einer erhöhten Rate spontaner vaginaler Geburten. Es bleibt auch nach wie vor ein Fakt, dass eine insgesamt längere Austreibungsphase ein Risikofaktor für ein Beckenbodentrauma ist. Die in die Cochrane-Analyse eingeschlossenen Studien zum Pressen waren von mäßiger bis geringer Qualität und zeigten keinen klaren Unterschied in der Verringerung der Rate schwerer Dammtraumata und Episiotomien [ 18]. Ein weiterer Cochrane-Review konnte keine einzige Studie einschließen, welche den Nachweis erbracht hätte, dass es wirksame Maßnahmen gibt, welche Frauen mit einer Analsphinkterverletzung vor einem Retrauma bei der nächsten Geburt schützen würden [ 19]. Die Hauptprobleme, die in früheren systematischen Übersichtsarbeiten hervorgehoben wurden, darunter auch in einem kürzlich von der CHORUS-Gruppe (International Collaboration for Harmonising Outcomes, Research and Standards in Urogynaecology and Women’s Health; i‑chorus.org) veröffentlichten Protokoll [ 13], sind die inkonsistente Auswahl, Messmethodik und das unterschiedliche Outcome-Reporting der verschiedenen getroffenen Maßnahmen zur Verringerung von Geburtstraumata am Beckenboden. Ein differenziertes 3‑D-Tool zur direkten videounterstützen Erfassung von Geburtsverletzungen wurde kürzlich vorgestellt und kann als Grundlage weiterer präventiver Strategien dienen [ 20].

Prognosemodelle

UR-CHOICE-Modell

Wie können Ärztinnen und Ärzte werdende Mütter zum optimalen Geburtsmodus beraten? Wie im bisher Ausgeführten kommt es nach vaginalen Geburten vermehrt zu Beckenbodenbeschwerden, welche von transienten Beschwerden zu andauernden Einschränkungen reichen und auch mit einem Kaiserschnitt nicht zuverlässig verhindert werden können. Basierend auf epidemiologischen Langzeitdaten über 12 und 20 Jahre aus der ProLong- (UK und Neuseeland) und der SWEPOP-Datenbank (Schweden) wurden für verschiedene Parameter wie dem Alter der Mutter, dem BMI, der Anzahl gewünschter Kinder u. a. (Tab.  2) gewichtete Risiken etabliert, welche in der Kombination eine Prozentzahl für Urin‑, Stuhlinkontinenz und Genitaldeszensus/Prolaps lieferten [ 21, 22]. Diese Risikokalkulation kann online und freizugänglich über die UR-CHOICE-Webadresse erfolgen ( http://​riskcalc.​org/​UR_​CHOICE). Die daraus resultierenden Prozentzahlen, 12 Jahre nach der Geburt an einem Beckenbodensymptom zu leiden, werden individualisiert für Harn‑, Stuhlinkontinenz und Genitalsenkung aufgelistet.
Tab. 2
Risikokalkulation mit dem UR-CHOICE-Prognosemodell (anamnese- und klinikbasiert)
U
„UI before pregnancy
Harninkontinenz vor der Schwangerschaft
R
„Race“
Ethnie
C
„Child bearing started at what age?“
In welchem Alter wurde das 1. Kind geboren?
H
„Height of the mother“
Körpergröße der Mutter
O
„Overweight of the mother“
Übergewicht der Mutter
I
„Inheritance“
Erblichkeit der Inkontinenz (Familienanamnese)
C
„Children (number of children desired)“
Anzahl geplanter Kinder
E
„Estimated fetal weight“
Geschätztes Kindsgewicht
Diese Verhältnisdarstellung, nach Spontangeburt oder Sectio an einem Beckenbodensymptom zu leiden, kann Mütter beruhigen, eine natürliche Geburt anzustreben, sie kann Mütter informieren, die sich ohne medizinische Indikationen einen elektiven Kaiserschnitt überlegen, und kann Frauen mit einem erhöhten Risiko für ein Beckenbodentrauma zum prä- oder postpartalen Beckenbodenmuskeltraining motivieren, um die möglichen Folgen zu minimieren.

Capacity-Demand-Modell

Nach dem anamnese- und klinikbasierten UR-CHOICE-Modell kamen Bestrebungen auf, die Geburtsmechanik für eine individuelle Beratung anhand möglichst objektiver Parameter einzuschätzen. Was würde sich hierzu nicht besser anbieten als der Ultraschall?
Sonographische Messdaten für die Geburtsmechanik sind kindlicher Kopfumfang und M. levator ani
Sonographische Messdaten, die für die Geburtsmechanik von Relevanz sind, sind der kindliche Kopfumfang und der M. levator ani, durch den das Köpfchen während der Geburt treten muss (Abb.  1). Ist der kindliche Kopf größer als der Hiatus genitalis, gemessen am inneren Umfang des M. levator ani, so dürfte ein Muskeltrauma resultieren (Parameter g < 1 in Abb.  1).
Ist der kindliche Kopfumfang kleiner als der Levator-ani-Umfang, so dürfte die Geburt ohne Trauma passieren. Ein derartiges mathematisches Modell wurde an MRT-Schnittbildern mit verschiedenen Muskelanteilen, wie dem M. pubovisceralis und dem M. puborectalis, getestet. Variablen im Modell waren die Länge des M. puborectalis, die Distanz zwischen dem knöchernen Becken und dem Ursprung des M. puborectalis, die Dicke des M. sphincter ani und weitere morphometrische Daten. Der M. pubovisceralis erwies sich dabei aufgrund des zu erwartenden Dehnungsverhältnisses als gefährdeter für eine Muskelschädigung denn der M. puborectalis [ 23].
Die Anwendbarkeit dieses Capacity-Demand-Modells wurde an Daten von 173 Frauen überprüft, bei denen bei 35 SSW ein Ultraschall mit Messung des Levatorumfangs erfolgte. Zur genauen Bestimmung des Kopfumfangs wurde der postpartale Kopfumfang in die Berechnung eingeschlossen. Das Verhältnis zwischen dem kindlichen Kopfumfang und dem minimalen Hiatusumfang der Mutter ist mit der längeren Dauer der Austreibungsphase, einer erhöhten Gefahr von einer instrumentellen Geburtsbeendigung und einem erhöhten Dammtrauma assoziiert. Diese Parameter unter Einbezug des Kindsgewichts konnten mit einer Receiver-Operating-Characteristic(ROC)-Kurve von 0,8 ein schweres Levator-ani-Muskeltrauma vorhersagen [ 24].

Ausblick

In Zukunft dürften weitere Variablen, wie die Gewebecompliance, Druck- und zeitliche Einwirkparameter Einzug in Modelle finden. Ob die Bildgebung in Zukunft eine individuelle Geburtssimulation zur Einschätzung der Beckenbodenfolgen erlaubt, darüber kann zum jetzigen Zeitpunkt nur spekuliert werden. Für die Zukunft dürfte es von Bedeutung sein, Frauen bezüglich des Geburtsmodus basierend auf ihrer Beckenanatomie und kindlicher Daten individueller beraten zu können. Es sollten Frauen, welche durch eine Spontangeburt ein schweres Beckenbodentrauma erfahren, von Frauen unterschieden werden können, die ohne Bedenken für ihre Beckengesundheit eine vaginale Geburt anstreben können. Damit könnte einiges an Leid in jungen Jahren erspart werden.

Fazit für die Praxis

  • Von den Beckenbodenbeschwerden sind der Prolaps und die Belastungsinkontinenz geburtsassoziiert.
  • Das Verletzungsmuster mit Langzeitfolgen beinhaltet Muskelüberdehnung und Levator-ani(LA)-Abriss.
  • Die Forzepsgeburt und eine lange Austreibungsperiode sind Risikofaktoren für ein Beckenbodentrauma (Vakuumgeburt ist kein Risikofaktor).
  • Prognosemodelle für eine präpartale Beckenbodenrisikoeinschätzung sind das UR-CHOICE- und das Demand-Capacity Modell.
  • Das UR-CHOICE-Modell basiert auf anamnestischen und klinischen Daten zweier großer Langzeitdatenbanken und macht prozentuale Aussagen zu Inkontinenz und Deszensus im Langzeitverlauf.
  • Das Demand-Capacity-Modell lässt Voraussagen zur Muskelschädigung anhand von Bildgebungsparametern in der Spätschwangerschaft zu.
  • Die Modelle werden in Zukunft in ihrer Anwendung verfeinert, und die Anwendbarkeit sollte in klinischen Studien getestet werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Betschart und R. Zimmermann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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