Proximale Varisationsosteotomie des Femurs beim Morbus Perthes

Die Geschichte der „Legg-Calvé-Perthes disease“ (LCPD) beginnt am Anfang des 20. Jahrhunderts mit einem heute als problematisch einzustufenden Verständnis der Erkrankung. Die damals übliche mehrere Monate andauernde Bettruhe und axiale Gelenktraktion als Therapie bedeutete erhebliche psychische Folgen für das Kind und eine soziale Belastung für die Familie. Die Aggravation der sich entwickelnden Deformation durch die Dislokation der beiden Gelenkteile war bekannt. Dabei beobachteten Ärzte eine sich verschlechternde Funktion des Hüftgelenks. Die biomechanischen Überlegungen lagen auf der Hand: die ursprünglichen räumlichen Verhältnisse von Acetabulum und Femurkopf wiederherzustellen. Diese Theorie des Containments wurde Ende der 20er-Jahre beschrieben. Zur praktischen Umsetzung des konservativen Containments wurden spezielle Orthesen oder Abduktionsschienen entwickelt. Gut 50 Jahre stand eine konservative Behandlung im Vordergrund. Im Jahr 1963 wurde von Axer die erste Operationstechnik der Containment-Behandlung bei LCPD beschrieben: die proximale varisierende Femurosteotomie (PVO) [1]. Der Grund dafür waren die unbefriedigenden Resultate der konservativen Behandlung sowie die psychosozialen Folgen derselben. Die Technik erfreute sich in den nächsten Jahrzehnten zunehmender Beliebtheit und erfuhr in den folgenden Jahren verschiedene Modifikationen. Heutzutage wird die Osteotomie häufig intertrochantär durchgeführt. Die Implantate zur Fixation entwickelten sich von einfachen Platten über Klingenplatten bis zum spezifischen winkelstabilen Implantat, der sog. locking compression plate (LCP) mit prädefiniertem Varuswinkel. Durch das fortschreitende Verständnis der Indikationskriterien hat sich um die Jahrtausendwende die Position der proximalen Varisationsosteotomie gefestigt und gilt bis heute in vielen Ländern als Goldstandard. Auf alternative operative Methoden, wie bsp. die beckenseitige Osteotomie wird hier nicht weiter eingegangen.

Abb. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17.

Die Resultate der PVO bei Patienten mit LCPD wurden in mehreren Studien untersucht. Unbehandelte Kontrollgruppen fehlen meist oder beinhalten keine vergleichbaren Patientenpopulationen. Diese Tatsache ermöglicht keine belastbare Prognose. Beer berichtete 2008 über eine Patientengruppe von 40 Kindern und 43 operierten Hüftgelenken. Bei einem durchschnittlichen Follow-up (DFU) von 33 Jahren wiesen 24 Hüftgelenke klinisch im „Harris-hip-score“ (HHS) sehr gute und 7 mäßige („fair“) Resultate auf. In dieser Kohorte zeigten 56.1 % eine Ausheilung im Grad I und II nach Stulberg (Grad IV 22 %, Grad V 2.4 %). Nur ein Hüftgelenk zeigte radiologisch eine Koxarthrose der Stufe III nach Tönnis [23]. Im Folgejahr wurden in Korea weitere Daten veröffentlicht. Bei einem kurzen DFU nach Wachstumsabschluss lag bei 60 % dieser LCPD-Hüften ein Stulberg Grad I und II vor, Nur 3 % entfielen auf Grad IV. In dieser Kohorte fand sich keine Hüfte mit Grad V [24]. Weitere 37 Patienten wurden bei einer Studie mit DFU von 42,5 Jahren und Durchschnittsalter von 50,2 Jahren zwecks klinisch-radiologischer Untersuchung eingeschlossen. Bezüglich des HHS waren 64 % im guten oder exzellenten Bereich. Mehr als die Hälfte hatte radiologisch keine oder diskrete Hinweise auf Arthrose. Sieben Patienten hatten bereits eine Hüftprothese bei symptomatischer Koxarthrose erhalten [25]. In einer im Hinblick auf das Follow-up vergleichbaren Studie mit Beobachtung des natürlichen Verlaufs, ohne operative Intervention im Kindesalter, waren von 37 nachkontrollierten Patienten nach 47,7 Jahren DFU bereits 40 % prothetisch behandelt worden [26]. Die Diagnosestellung bei dieser zuletzt erwähnten Kohorte lag jedoch deutlich länger zurück als bei den zuvor erwähnten Studien mit operativer Intervention, so dass auch ein Wandel im Hinblick auf die konservative Behandlung bei der Wertung der Ergebnisse berücksichtigt werden muss. In Bezug auf die Implantate der neuen Generation (LCP-paediatric-hip-plate-System) gibt es wenige retrospektive Studien von pädiatrischen Patienten mit zudem verschiedensten Diagnosen wie Zerebralparese, Hüftdysplasie, LCPD, Frakturen. Ihre Resultate weisen nur geringfügige Komplikationsraten postoperativ auf. Sowohl die implantatbezogenen Komplikationen (Verlust der Korrektur, Lockerung) wie auch eine Beeinträchtigung der Knochenkonsolidation kommen äußerst selten vor [27‐29].

PVO ist eine seit mehreren Jahrzenten angewandte und etablierte chirurgische Behandlung von Patienten, welche an schwerem LCPD leiden. Mit der Operation gelingt die Modifikation von intraartikulären (Rezentrierung des Femurkopfes in das Acetabulum) und extraartikulären Stellungsverhältnissen (Flexions‑, Extensionsosteotomie, Derotation zwecks Entlastung der Nekrosenzone). Der Stellenwert dieser etablierten Technik ergibt sich weniger aus einer umfangreichen Studienlage als vielmehr aus bereits langfristiger Erfahrung mit dieser Therapie seitens der behandelnden orthopädischen Chirurgen.