Randomisierte klinische Studie zur Kompressionstherapie der Unterschenkel bei Patienten mit Psoriasis

Die Psoriasis ist eine genetisch determinierte, chronisch entzündliche, immunvermittelte Systemerkrankung, die durch multifaktorielle extrinsische oder intrinsische Einflüsse provoziert werden kann und global Menschen jeden Alters betrifft. In Deutschland leiden ungefähr 2 Mio. Menschen an einer Psoriasis [1]. Die Erkrankung verursacht für die Betroffenen große körperliche, emotionale und soziale Belastungen und geht für das Gesundheitssystem mit erheblichen Kosten einher [27].

Die chronische Inflammation bei der Psoriasis kommt durch ein komplexes Zusammenspiel von Genen, Umweltfaktoren und dem Immunsystem zustande. Triggerfaktoren, die zu einer Exazerbation führen können, sind u. a. mechanische Reize, pharmakologische Trigger, Infekte und psychologische Faktoren [3, 6, 8, 15, 16]. Das Verständnis der Pathophysiologie der Psoriasis hat in den vergangenen Jahren enorm zugenommen. Zentrale proinflammatorische Zytokine bei der psoriatischen Entzündungsreaktion sind Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α), Interleukin(IL)-23 und IL-17, die heute durch Biologikatherapien oder „small molecules“ zielgerichtet adressiert werden können [21, 23].

Die Prädilektionsstellen der bei der Psoriasis typischerweise auftretenden, erythrosquamösen Plaques befinden sich insbesondere an den Streckseiten der Extremitäten. Aus dem klinischen Alltag ist bekannt, dass sich Psoriasisplaques an den Unterschenkeln im Vergleich zu anderen betroffenen Körperstellen oftmals besonders therapierefraktär und hartnäckig zeigen. So werteten z. B. Hjuler et al. 146 Therapieverläufe von Psoriasispatienten unter Biologikatherapien aus und stellten fest, dass sich die therapierefraktärsten Plaques bevorzugt an den ventralen und dorsalen Unterschenkeln befanden [7]. Das Vorliegen von Psoriasisplaques an gut sichtbaren Arealen ist aufgrund der damit einhergehenden verstärkten sozialen Stigmatisierung für die Patienten oft besonders belastend. Die Unterschenkel können v. a. im Sommer, aber auch z. B. bei sportlichen Aktivitäten sichtbar sein, sodass eine Abheilung an diesen Körperstellen für die Patienten sehr wichtig ist. Die Genese der erschwerten Abheilung von Psoriasisplaques an den Unterschenkeln ist nicht genau bekannt. Über die Inflammation der Haut könnte es an den Unterschenkeln zu einer vermehrten Ödemneigung kommen, sodass die Abheilung der chronisch persistierenden Entzündungsreaktion eventuell stasebedingt verlangsamt abläuft.

Diese Hypothese wirft die Frage nach einer möglicherweise positiven Wirkung der medizinischen Kompressionstherapie auf. Die aktuelle deutsche Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) zur medizinischen Kompressionstherapie der Extremitäten nennt das Vorliegen einer entzündlichen Dermatose an den Unterschenkeln unter den sog. „anderen Indikationen“ – auch wenn genauere Erläuterungen hierzu nicht weiter ausgeführt werden [18]. Es gibt zunehmend wissenschaftliche Belege für die positive Wirkung einer Kompressionstherapie auf entzündliche Prozesse in der Haut. So wurde z. B. ein signifikant abnehmender Spiegel proinflammatorischer Zytokine wie Interferon‑γ in der Haut von Patienten mit Ulcus cruris venosum im Verlauf einer 4‑wöchigen Kompressionstherapie nachgewiesen [2, 11]. Zudem liegen erste kasuistische Beschreibungen positiver Verläufe von an den Unterschenkeln lokalisierten Psoriasisplaques unter einer Kompressionstherapie vor [11, 22, 25]. Ergebnisse klinischer Studien zu dem Einfluss der Kompressionstherapie auf Psoriasisplaques an den Unterschenkeln existieren jedoch bislang nicht. Bedenken gegenüber einer Kompressionstherapie bei Patienten mit Psoriasis bestehen oft, da es durch die mechanische Reibung zu einem Köbner-Phänomen mit dem Neuauftreten oder einer Exazerbation von bereits bestehenden Plaques kommen könnte. Das Auftreten eines pathophysiologisch noch nicht vollständig geklärten Köbner-Phänomens bei Psoriasispatienten wird mit einer Häufigkeit von 11–75 % angegeben [4].

Das Ziel der vorliegenden klinischen Studie bestand daher darin, mithilfe eines Halbseitenversuchs die Fragestellung zu untersuchen, inwiefern durch das Tragen einer Kompressionstherapie die Abheilung von Psoriasisplaques an den Unterschenkeln bei vorliegenden Ödemen beeinflusst werden kann.

In der vorliegenden Arbeit wurden mithilfe eines Halbseitenversuchs über 4 Wochen die Effekte einer Kompressionstherapie auf den Verlauf von Psoriasisplaques an den Unterschenkeln bei gleichzeitig bestehenden Ödemen untersucht.

Die Ergebnisse der Studie an 30 Psoriasispatienten zeigen, dass eine Kompressionstherapie nicht zu einer Verschlechterung des Hautbefundes führte. Es ergaben sich somit keine Hinweise dafür, dass bei Psoriasispatienten mit Unterschenkelödemen durch eine Kompressionstherapie ein Köbner-Phänomen ausgelöst wird, wodurch neue Psoriasismanifestationen induziert oder zuvor bestehende Plaques aggraviert werden könnten.

Diese Erkenntnis ist für die Versorgung von Psoriasispatienten aus verschiedenen Gründen wertvoll. Zum einen ist aus der klinischen Erfahrung bekannt, dass es bei Psoriasispatienten mit großflächigen, stark inflammatorischen Psoriasisplaques an den Unterschenkeln zu ödematösen Schwellungen der Extremitäten kommen kann. Auch wenn Ergebnisse aus großen epidemiologischen Studien fehlen, ist aufgrund der sehr gut belegten internistischen Komorbiditäten der Psoriasis wie eine Nieren- oder Herzinsuffizienz von einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Unterschenkelödemen auszugehen [10, 20, 26]. Darüber hinaus ist eine chronische venöse Insuffizienz in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet und stellt eine Hauptindikation für eine medizinische Kompressionstherapie dar [18, 19].

Eine antiödematöse Kompressionstherapie kann entsprechend unseren Studienergebnissen nach Ausschluss von Kontraindikationen [18] bei Psoriasispatienten also ohne Sorge vor einer Verschlechterung des Hautbefundes eingeleitet werden. Darüber hinaus könnte eine Kompressionstherapie positive Auswirkungen auf die Abheilung von Psoriasisplaques an den Unterschenkeln haben. Es zeigten sich die von den Patienten berichteten Schmerzen im Bereich der Unterschenkel an dem über 4 Wochen komprimierten Bein im Vergleich zur nicht komprimierten Gegenseite bei einem geringen Ausgangsmittelwert in etwa halbiert. Auch der Ausprägungsgrad der Hautläsionen gemessen mit dem LSS zeigte für die komprimierte Seite einen günstigeren Verlauf im Vergleich zur nicht komprimierten Seite. Für die Ausmaße der von Psoriasisplaques betroffenen Fläche war dies jedoch nicht der Fall. Statistisch signifikante Unterschiede fanden sich allerdings für keinen der bestimmten Parameter, was möglicherweise auf die geringe Fallzahl und den kurzen Beobachtungszeitraum zurückzuführen ist. Eine mögliche Erklärung für den deskriptiv verstärkten Rückgang des LSS unter der Kompressionstherapie könnte ein primäres Ansprechen der entzündlichen Prozesse auf die Kompressionstherapie sein, die im LSS anhand des Erythems gemessen werden, aber nicht Teil der Bestimmung der KOF sind.

Pathophysiologisch wäre es durchaus vorstellbar, dass eine Kompressionstherapie der Unterschenkel das Auftreten von Psoriasisplaques verhindert und die Abheilung der dort lokalisierten Psoriasisplaques fördert [7, 9]. Eine verstärkte inflammationsbedingte Ödemneigung, eine vermehrte Stase sowie der an der unteren Extremität erhöhte hydrostatische Druck könnten zu einem verzögerten oder insuffizienten Therapieansprechen beitragen. Mittels Videodermatoskopie konnte kürzlich gezeigt werden, dass der Kapillardurchmesser im Bereich von Psoriasisplaques an den unteren Extremitäten im Vergleich zu Psoriasisplaques an anderen Körperstellen vergleichsweise hoch ist und die Kapillaren eine Tendenz zu einer buschartigen Verzweigung aufweisen, was für einen erhöhten Gefäßfluss spricht [13].

Maßgeblich für den Erfolg einer Kompressionstherapie sind Compliance und Adhärenz der Patienten [5]. In der vorliegenden Studie wurde der Tragekomfort der Kompressionstherapie fast ausschließlich als angenehm bewertet, sodass die vorgesehenen Tragedauern bis auf wenige Trageunterbrechungen erreicht werden konnten. Vergleichbare Resultate zeigten sich auch z. B. bei 89 % der von Stücker et al. untersuchten 414 Patienten, die mindestens zufrieden mit der medizinischen Kompressionstherapie waren und diese durchschnittlich 10,8 h an 6,1 Tagen pro Woche trugen [24]. Da die Tragedauer in der vorliegenden Studie nicht objektiv, sondern subjektiv über ein Patiententagebuch gemessen wurde, ist kritisch anzumerken, dass die Patienten möglicherweise eine andere Tragedauer angaben, als tatsächlich stattgehabt. Studienergebnisse mit Daten aus Thermosensorenmessungen belegen, dass die von Patienten angegebenen Tragedauern häufig überschätzt werden [14, 24]. Als Treiber dieses Phänomens wird die soziale Erwünschtheit in Bezug auf ein konsequentes Tragen der medizinischen Kompressionsstrümpfe (MKS) in Fragebögen oder Interviews diskutiert [24]. Dennoch ist die insgesamt günstige Einordnung des subjektiven Tragekomforts hinsichtlich der hier verwendeten MKS als positiv anzusehen. Weitere Stärken der vorliegenden Arbeit sind das Within-subject-Design, das den Vorteil bietet, den Einfluss von z. B. Systemtherapien auf die Psoriasis bestmöglich ausschließen zu können, und der prospektive Ansatz in einem Real-World-Setting, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse in den klinischen Alltag erleichtert.

Neben der fehlenden absoluten Kontrolle über die Adhärenz der Patienten sind als Limitationen der vorliegenden Studie die mit 30 auswertbaren Patienten relativ geringe Fallzahl und der eher kurze Beobachtungszeitraum von 4 Wochen anzusehen. Es ist aus der Psoriasisbehandlung bekannt, dass es bis zu 8 Wochen dauern kann, bis unter äußerlichen Therapiemaßnahmen ein ausreichendes Ansprechen erreicht wird [12]. Eine weitere Limitation ergibt sich in Bezug auf die gemessene Ödemreduktion am komprimierten Bein. Da die Patienten zur Aufrechterhaltung der Verblindung gebeten wurden, 12 h vor der 2. Visite ihren Kompressionsstrumpf nicht mehr zu tragen, könnte die gemessene Ödemreduktion geringer als die tatsächliche ausgefallen sein.