Epidemiologische Daten und medizinische Versorgungssituation von Patienten mit chronischen Entzündungserkrankungen in Deutschland

Chronisch entzündliche Erkrankungen wie Psoriasis, Psoriasisarthritis (PsA), rheumatoide Arthritis (RA), Spondylitis ankylosans, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und Kollagenosen gehören zu den häufigsten sog. „immune-mediated inflammatory diseases“ (IMID), d. h. immunvermittelten Systemerkrankungen mit komplexer, multifaktorieller Ätiologie, die im Zusammenhang mit einer dysregulierten Immunantwort häufig zu Endorganschäden führen [16]. Diese Krankheitsentitäten unterscheiden sich zwar untereinander v. a. durch die primär betroffenen Organe (z. B. Haut, Gelenke, Darm), weisen aber immunologische, ätiologische und klinische Gemeinsamkeiten auf und betreffen häufig mehrere Organsysteme [5, 26, 27]. Epidemiologisch spiegeln sich diese gemeinsamen pathophysiologischen Mechanismen in einem erhöhten Risiko für die Entwicklung weiterer IMID wider [5, 7, 8, 16, 18, 23]. In einer retrospektiven Kohortenstudie auf der Basis von US-amerikanischen Krankenkassendaten zeigte sich bei Vorliegen einer IMID ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer weiteren IMID mit Hazard Ratios von 7,5 bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED), 16,8 bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und 62,2 bei Patienten mit Psoriasisarthritis (PsA) [5].

Aufgrund der Überschneidungen hinsichtlich immunologischer und klinischer Charakteristika wird für Patienten mit mehreren IMID zur optimalen Einordnung und Therapiesteuerung ein interdisziplinäres Management empfohlen, u. a. durch eine enge Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen wie Dermatologen, Rheumatologen und Gastroenterologen (im Allgemeinen und neuerdings speziell in Entzündungsboards) in Kooperation mit Allgemeinmedizinern [14, 17]. Disziplinübergreifende Ansätze zur Untersuchung der Epidemiologie und Versorgungssituation sind für dieses breite Krankheitsspektrum in der Literatur bisher jedoch kaum vorhanden und eine ganzheitliche Betrachtung der IMID ist selten. So konzentrieren sich bisherige Studien in Deutschland primär auf einzelne Krankheitsentitäten hinsichtlich Epidemiologie [2, 20‐22, 28, 30] und Versorgungssituation [11, 12, 29].

Ziel der vorliegenden Studie war es daher, die epidemiologischen Aspekte häufiger IMID der Entzündungsmedizin und deren disziplinübergreifende Versorgungssituation in Deutschland anhand von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu untersuchen und Rückschlüsse auf den interdisziplinären Versorgungsbedarf ziehen zu können.

Im Kalenderjahr 2018 betrug die Anzahl der gesetzlich Versicherten in der zugrunde liegenden Stichprobe 4.197.268. Davon waren 3.988.695 durchgehend oder bis zum Tod versichert; 188.440 Patienten wiesen mindestens eine der betrachteten IMID-Diagnosen auf (4,7 %) (Abb. 1). Patienten mit IMID waren zu 57,6 % weiblich und im Durchschnitt 60,8 (± 17,0) Jahre alt. Die Mehrheit der Patienten war zwischen 51 und 80 Jahren alt mit einem Altersgipfel zwischen 61 und 70 Jahren (Abb. 2).

Bisherige Untersuchungen zur Epidemiologie und Versorgungssituation konzentrierten sich zumeist auf einzelne Entzündungserkrankungen [2, 20‐22, 28, 30]. Aufgrund gemeinsamer pathophysiologischer Mechanismen können jedoch mehrere Organe von Entzündungsprozessen betroffen sein [5]. Eine multiple Organbeteiligung, z. B. bei Überlappung von Erkrankungen oder gleichzeitigem Vorliegen mehrerer IMID, kann das diagnostische und therapeutische Versorgungsmanagement der betroffenen Patienten komplexer gestalten. In dieser Studie wurden daher Prävalenzen, demografische Aspekte, Kombinationen von IMID und die Inanspruchnahme ambulanter/stationärer Versorgungsleistungen analysiert, um Hinweise auf den Versorgungsbedarf zu erhalten.

Die in dieser Studie ermittelten Prävalenzen sind im Wesentlichen mit den in der Literatur berichteten vergleichbar. Die in dieser Studie ermittelte Prävalenz für die PsA von 0,29 % liegt im unteren Bereich der für Deutschland publizierten Prävalenzen von 0,2–1,4 % [10], jedoch vollständig im Bereich der in Metaanalysen weltweit berichteten Prävalenzen von 0,1–1 % [24]. Die von uns berechnete Prävalenz für die RA von 1,85 % liegt zwar leicht über den in Deutschland berichteten Prävalenzen von 0,6–1,4 %, allerdings wurde eine vergleichbare Prävalenz von 1,85 % in der NAKO-Gesundheitsstudie berichtet [2]. Unsere ermittelte Prävalenz für Spondylitis ankylosans von 0,3 % liegt dagegen etwas unterhalb der für Deutschland geschätzten Prävalenz von ~0,5 % [10], jedoch innerhalb der weltweit publizierten Prävalenzen von 0,1–1,4 % [15]. Die von uns bestimmten Prävalenzen von 0,36 % für Morbus Crohn und 0,42 % für Colitis ulcerosa stimmen mit den bisher publizierten, methodisch ähnlich ermittelten, Prävalenzen von jeweils 0,32 % bzw. 0,41 % überein [21]. Die Prävalenz für Psoriasis liegt mit 1,9 % etwas unter den Prävalenzen deutscher Daten von 2,0–2,8 % [20].

Unterschiede der hier ermittelten Prävalenzen im Vergleich zu publizierten Daten können v. a. durch unterschiedliche Methodik (z. B. Punkt-, 1‑Jahres- oder Lebenszeitprävalenz; ggf. zusätzliche Kriterien wie spezifische Medikation [3]) und verschiedene Datengrundlagen (Beobachtungsstudien, Register, regionale Erhebungen vs. Krankenkassendaten) erklärt werden.

Insgesamt müssen für den Teil der Prävalenzen wie auch für die folgenden Abschnitte die Limitationen von Abrechnungsdaten klar formuliert werden, insbesondere dass es sich nicht um klinisch validierte Diagnosen handelt. Abrechnungsdiagnosen können fehlerhaft kodiert, bei Diagnoseänderung nicht korrigiert oder unkritisch übernommen worden sein. Sie sind aber auch für epidemiologische Fragestellungen überaus wertvoll, da sie den Vorteil haben, bevölkerungsbezogene Analysen zu ermöglichen und nahezu alle Personen, weitgehend unabhängig von Alter, Geschlecht, sozioökonomischem Status und fachärztlichen Kontakten, einbeziehen [2].

Im Vergleich zur Referenzpopulation wiesen Patienten mit IMID einen höheren Anteil an Hospitalisierungen sowie Inanspruchnahmen von allgemeinmedizinischen Vorstellungen auf, was auf eine höhere Morbidität in der Studienpopulation hindeutet [9]. Dies steht im Einklang mit epidemiologischen Studien, die bei Patienten mit IMID im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine erhöhte Komorbidität wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose oder Depressionen gezeigt haben [25, 31]. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass die Anzahl der allgemeinmedizinischen Vorstellungen in unserer Studie etwas überschätzt wird, da ein gewisser Anteil der Patienten (insbesondere bei Beginn oder Umstellung einer Basistherapie) Laborkontrollen beim Allgemeinmediziner durchführen lässt; zudem führt das Fehlen einer IMID-Diagnose in der Referenzpopulation per se zu weniger Arztkontakten, insbesondere mit Fachärzten. Verglichen mit den entsprechenden Referenzpopulationen wiesen Patienten mit IMID zudem mehr Kontakte zu den in die Analyse einbezogenen ambulanten Fachdisziplinen (Dermatologie, Rheumatologie und Gastroenterologie) auf. Dies war aufgrund der notwendigen regelmäßigen Vorstellung beim Facharzt der primären IMID erwartbar. Interessant war jedoch, dass bei den einzelnen Entitäten häufig andere bzw. mehrere Fachdisziplinen in Anspruch genommen wurden. Bei CED erfolgten zu einem beträchtlichen Anteil auch Vorstellungen bei weiteren Disziplinen, z. B. bei 29 % in der Dermatologie und bei ~5 % in der Rheumatologie. Die Rate an Dermatologievorstellungen bei Patienten mit CED ist beispielsweise durchaus plausibel, da nicht nur extraintestinale Manifestationen (Pyoderma gangraenosum, Erythema nodosum), weitere IMIDs (Psoriasis, Psoriasisarthritis, Acne inversa, Cheilitis granulomatosa), sondern durch die notwendigen höheren Medikamentendosen mehr Hautinfektionen (H. zoster, Virusexantheme, Condylomata accuminata, Impetigo) oder Medikamentennebenwirkungen (Steroidakne, Neurodermitis, Psoriasis) auftreten können [19]. Bei den entzündlich rheumatischen Erkrankungen und Psoriasis ergab sich ein ähnliches Bild mit vermehrten Arztbesuchen der jeweils anderen Fachrichtungen. Selbstverständlich kann die Inanspruchnahme der jeweils anderen Fachdisziplinen potenziell auch andere Ursachen haben, denen nicht notwendigerweise eine entzündliche Organmanifestation zugrunde liegen muss. Des Weiteren kann nicht ausgeschlossen werden, dass Codierungen falsch gesetzt oder Diagnosen verkannt werden. Es bleibt aber die Tatsache bestehen, dass Patienten physisch bei einem Facharzt der jeweils anderen Fachdisziplin vorstellig wurden und somit mehr Versorgungsstruktur in Anspruch genommen haben als die Vergleichspopulation. Gerade in dieser Konstellation scheint eine enge Vernetzung der Fachrichtungen aus Patienten- und Arztsicht sowie aus Gründen der Kosteneffektivität (z. B. Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen) erstrebenswert. Somit deuten die Ergebnisse zumindest teilweise auf einen multidisziplinären Versorgungsbedarf hin.

Bei der Gesamtbetrachtung der Mehrfachdiagnosen fiel der erwartungsgemäß hohe Anteil der Patienten mit PsA auf, die an einer weiteren IMID litten, was aber im Wesentlichen auf den hohen Anteil an Psoriasis zurückzuführen war, die in der Regel mit der PsA-Diagnose als Haut- und/oder Nagelmanifestation vorhanden ist. Da bei 85–90 % der Patienten mit PsA eine Psoriasis vorausgeht bzw. gleichzeitig auftritt [18], war eine hohe Kombinationsrate dieser beiden Entitäten zu erwarten. In selteneren Fällen kann die Psoriasis auch erst nach dem Beginn der Arthritis auftreten oder die Psoriasis sehr mild ausgeprägt sein bzw. nur die Nägel betreffen, was die Abgrenzung z. B. zur seronegativen RA erschweren kann [24]. Bei über einem Viertel der Patienten mit PsA wurde zusätzlich eine RA-Diagnose dokumentiert. Da die Psoriasis jedoch eher selten mit einer rheumatoider Arthritis assoziiert ist [24], handelt es sich hierbei am ehesten um Fehldiagnosen, verkannte PsA-Diagnosen oder mangelnde Kodierqualität. Auch bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa wurde eine beachtliche Überschneidung beobachtet. Hier ist das gemeinsame Auftreten der Diagnosen am ehesten auf die diagnostischen Unsicherheiten in der Einordnung und Unterscheidung des Krankheitsbildes bei häufig ähnlichen Symptomen zurückzuführen.

Diese Studie weist Limitationen, aber auch Stärken auf. Aufgrund des Querschnittdesigns waren Analysen zu Krankheitsverläufen und kausalen Zusammenhängen, wie z. B. der Einfluss des Schweregrades einer primären IMID auf die Entwicklungsrate weiterer IMID, nicht möglich. Die zugrunde liegende Datenbasis enthielt keine Informationen zum Schweregrad der Erkrankung oder der Frage, ob Facharztkontakte tatsächlich zur Behandlung der betrachteten IMID erfolgten. Eine Stärke der vorliegenden Arbeit ist die repräsentative Datenbasis. Real-World-Daten haben allgemein den Vorteil, das Versorgungsgeschehen authentisch abbilden und in der Regel nicht durch systematische Designschwachpunkte verzerrt sind, die bei randomisiert kontrollierten Studien (RCT) durch restriktive Ein- und Ausschlusskriterien vorkommen können [1, 4, 13]. Die InGef-Datenbank enthält Abrechnungsdaten verschiedener gesetzlicher Krankenkassen, hauptsächlich Betriebskrankenkassen und Innungskrankenkassen. Es ist bekannt, dass sowohl die soziodemografischen Informationen als auch die Informationen zur Morbidität zwischen den verschiedenen Arten von GKV-Unternehmen variieren. Wenn diese Unterschiede zwischen den Krankenkassen mit den in dieser Studie untersuchten Indikatoren korrelieren und diese Faktoren in der Analysestichprobe systematisch verzerrt würden (z. B. Überrepräsentation von Personen mit höherem sozioökonomischem Status), könnte dies zu verzerrten Schätzungen führen. Rezente Publikationen weisen jedoch auf eine hohe externe Validität der InGef-Datenbank in Bezug auf Morbidität, Mortalität und Medikamenteneinnahme hin [6].

Die vorliegende Studie bietet trotz der genannten Limitationen bezüglich der Methodik und daraus resultierender Notwendigkeit der vorsichtigen Interpretation eine disziplinübergreifende Betrachtung von Epidemiologie und Versorgungssituation von IMID in Deutschland unter Verwendung von aktuellen Real-World-Daten.

Die Studienergebnisse deuten auf eine hohe Morbidität und einen erhöhten multidisziplinären Versorgungsbedarf der betroffenen Patienten hin. Um irreversible Organschäden bei IMID zu vermeiden, sind eine frühzeitige Diagnosestellung sowie eine optimale Therapiesteuerung mit bedarfsgerechter interdisziplinärer Koordination von zentraler Bedeutung. Dies könnte zukünftig verstärkt in interdisziplinären Entzündungsboards bzw. Entzündungszentren als ergänzende Versorgungsstruktur erfolgen, deren Sinnhaftigkeit teilweise auch durch unsere Daten gestützt wird. Um weitere Erkenntnisse über den Krankheits- und Therapieverlauf bei Patienten mit IMID für das deutsche Versorgungssetting zu gewinnen, sind jedoch weitere Studien auf der Basis von Längsschnittanalysen erforderlich.