Individual Placement and Support in der psychiatrischen Versorgung: Evaluation klinischer Routinedaten mittels eines retrospektiven Chart-Reviews

Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sind häufig aus dem Arbeitsleben ausgeschlossen [1, 2] und viele von ihnen möchten (wieder) auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt arbeiten [3]. Das Risiko für ein erschwertes „return to work“ steigt bereits nach 6 Monaten ohne Arbeit sprunghaft an und eine Rückkehr gelingt häufig nicht mehr, aufgrund von Selektionsprozessen am Arbeitsmarkt sowie personenseitigen Faktoren [4, 5]. Eine moderne Psychiatrieversorgung strebt an, derartigen Chronifizierungsprozessen entgegenzuwirken und Teilhabe im Sinne der UN-Behindertenrechtskonvention schon während der akuten und postakuten psychiatrischen Behandlung zu fördern [6].

Der derzeit wirksamste Ansatz für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, wieder in Arbeit zu kommen, stellt Individual Placement and Support (IPS) dar. IPS konnte weltweit in mittlerweile 38 randomisiert kontrollierten Studien eine etwa doppelte Wirksamkeit im Vergleich zu üblichen Eingliederungsmaßnahmen zeigen. Die Eingliederungsraten in den ersten Arbeitsmarkt betragen durchschnittlich 60 % (außerhalb Europas) und 44 % (Europa); [7, 8]. In der Routineversorgung erreicht IPS im Mittel Eingliederungsraten von 42 % [9]. Internationale Studien zeigen, dass Alter, Geschlecht [10], frühere Arbeitserfahrungen [11], psychiatrische Diagnosen [10], Dauer des IPS-Coachings [11] sowie die IPS-Fidelity [12] mit den Eingliederungsraten korrelieren. In den aktuellen S3-Leitlinien wird IPS mit dem höchsten Empfehlungsgrad empfohlen [13] und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie (DGPPN) befürwortet in ihrem Positionspapier eine Verankerung von IPS in der psychiatrischen Versorgung in Deutschland [14]. Erste Studien zeigen, dass IPS auch im deutschen Versorgungssystem anwendbar [15], wirksam und kosteneffektiv ist [16].

Im Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin wurde IPS im April 2016 eingeführt und steht allen Patienten in (teil)stationärer psychiatrischer Behandlung und der psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) zur Verfügung, die Unterstützung bei der (Wieder)aufnahme einer Arbeit wünschen. Die Begleitung durch die IPS-Coaches erfolgt settingübergreifend [17]. IPS basiert auf acht pragmatischen Prinzipien:

Die Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Vivantes Klinikum Am Urban in Berlin hat einen Versorgungsauftrag für den Bezirk Friedrichshain-Kreuzberg, verfügt über 170 stationäre und 21 stationsäquivalente, 4 jugendpsychiatrische, 54 tagesklinische Behandlungsplätze und versorgt ca. 2400 Patienten in der psychiatrischen Institutsambulanz (PIA).

Nach Kenntnis der Autorinnen liegen in Deutschland keine Studien zur Praktikabilität, Umsetzung und Wirksamkeit von IPS in der klinischen Routineversorgung bei einem größeren Patientenkollektiv vor. Ziele der vorliegenden Studie war es, (Wieder)eingliederungsraten von Patienten zu ermitteln, die im akuten und postakuten psychiatrischen Setting am IPS teilnahmen, und Erkenntnisse über Patientenmerkmale, Inanspruchnahme von IPS sowie die IPS-Programmtreue zu gewinnen.

Ziel der Studie war es, anhand eines RCR die Eingliederungsraten von IPS auf den ersten Arbeitsmarkt in der psychiatrischen Routineversorgung zu untersuchen. In der bisher deutschlandweit größten untersuchten Population zeigen die Ergebnisse, dass IPS in der klinischen Versorgung an einem breiten Diagnosespektrum umgesetzt werden kann und bei 51,7 % der 375 Patienten zu der angestrebten (Wieder)eingliederung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt führt. Die Resultate sind vergleichbar mit denen in einer Metaanalyse berichteten durchschnittlichen Eingliederungsraten in der Routineversorgung von durchschnittlich 43 % (Range 18 %–82 %) im IPS vs. 18 % bei konventionellen Eingliederungsmaßnahmen [9]. Weder Alter noch Gender erwiesen sich in unserer Studie als prädiktiv für das Outcome; sowohl jüngere wie ältere Patienten, Frauen wie Männer profitierten vom IPS. Andererseits finden Studien zum IPS mit jungen Erwachsenen deutlich höhere Eingliederungsraten bis zu 90 % [16, 20], was Anlass zu vorsichtigem Optimismus gibt, insbesondere bei dieser Personengruppe durch frühzeitige IPS-Angebote der drohenden sozialen Exklusion wirksam begegnen zu können.

Der Zeitabstand zum letzten Arbeitstag war mit der späteren Arbeitsaufnahme assoziiert: Je kürzer der letzte Arbeitstag zurücklag, desto höher war die Wahrscheinlichkeit (wieder) in Arbeit zu kommen. Diese Resultate zeigen die hohe Zweckdienlichkeit, arbeitsbezogene Teilhabe bereits in der Klinik anzugehen, um den Unterstützungsbedarf der Patienten frühzeitig in der akuten oder postakuten Behandlungsphase, leicht zugänglich und entlang der individuellen Motivation, (wieder) zu arbeiten, aufzugreifen [3, 21, 22]. Das bedeutet auch, dass das im (teil)stationären Setting begonnene IPS nicht mit der Entlassung endet, sondern im Rahmen der PIA-Behandlung fortgesetzt wird. Dieser Settingwechsel wirkt sich günstig auf die (Wieder)eingliederung aus, wie das Regressionsmodell zeigte. Die IPS-Fidelity und die Anzahl der IPS-Coachings korrelierten ebenfalls positiv mit der (Wieder)aufnahme einer Arbeit, was darauf hindeutet, dass die Prinzipien von IPS generell und die auf Langfristigkeit angelegte Unterstützung im IPS im Besonderen umgesetzt wurden. Diese Zusammenhänge entsprechen den Befunden in den Referenzstudien, die bessere Eingliederungsraten in Verbindung mit einer hohen Programmtreue gefunden haben [23, 24]. Hinsichtlich der Diagnosen profitierte die Patientengruppen mit F1-, F2- und F3-Diagnosen mehr vom IPS als denjenigen mit F4, was sich mit den Ergebnissen aus der Schweiz von Richter et al. [9] deckt, die hingegen bei der Patientengruppe mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis einen massiven Anmeldungsrückgang verzeichnen. Es sind jedoch insbesondere Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, die vom IPS profitieren und weniger diejenigen mit „common mental disorder“ (CMD; F4-Diagnosen; [10]). Ein Grund könnte darin liegen, dass motivationale Konflikte hinsichtlich des beruflichen Wiedereinstiegs, wie sie bei Patienten mit CMD in relevantem Umfang vorzuliegen scheinen, durch IPS nicht ausreichend adressiert werden [25]. Hier besteht Forschungsbedarf nach Interventionen, die dabei helfen, dass das anfängliche Interesse („zero exclusion“), wieder einer Arbeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nachzugehen, tatsächlich in einer Arbeitsaufnahme mündet. Daran schließt sich die praktisch relevante Frage an, wie lange IPS-Coaches ihr an den IPS-Prinzipien orientiertes Engagement optimalerweise anbieten sollten, wenn passende Stellenangebote von den Patienten nicht genutzt, Krankschreibungen nicht enden und sich der (Wieder)einstieg in Arbeit immer wieder hinauszögert.

Seit rund 10 Jahren wird IPS an einzelnen psychiatrischen Kliniken in Deutschland genutzt [15] und das Thema der arbeitsbezogenen Teilhabe erhält zunehmend Aufmerksamkeit im klinischen Versorgungsalltag [14, 26]. Aktuelle Forschungsprojekte haben das Thema Arbeit bereits in ihren Fokus genommen wie z. B. SEEearly [27] LIPSY [28] RTW PIA [29] und RETURN [30]. Zukünftigen Studien ist vorbehalten, IPS-Programme mit konkreten Kosten zu hinterlegen, diese mit den zeitlich befristeten und teuren Rehabilitationsmaßnahmen zu vergleichen, um zu dezidierten Aussagen hinsichtlich des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von IPS zu gelangen. Erste Befunde aus dem deutschsprachigen Raum liegen hierzu bereits vor [16, 31] und geben Hinweise darauf, dass IPS sowohl wirksamer als auch kosteneffizienter ist.