Psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung in Deutschland

Psychische Erkrankungen spielen in der Gesundheitsversorgung in Deutschland eine zunehmend große Rolle und verursachen pro Jahr Kosten in der Größenordnung von etwa 20 Mrd. Euro (Nübling et al. 2014a). Trotz dieser hohen Summe erhalten keineswegs alle von einer psychischen Erkrankung Betroffenen fachspezifische Hilfen. Von Nübling et al. ( 2014a) wurde dargestellt, dass die Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Erwachsenen in Deutschland etwa 30 % beträgt, jedoch nur 25–30 % dieser etwa 15 Mio. Menschen entsprechende Hilfen in Anspruch nehmen. Als schwer psychisch krank sind etwa 1–2 % der deutschen Bevölkerung zu bezeichnen (Gühne et al. 2015). Die ambulante Versorgung von Erwachsenen wird von niedergelassenen Psychotherapeuten (15.700 psychologische und 5600 ärztliche Psychotherapeuten), Fachärzten (ca. 5700 aus den Bereichen Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik), 450 psychiatrischen Institutsambulanzen, 40 Hochschulambulanzen und 150 Ambulanzen an Ausbildungsinstituten durchgeführt. Die stationäre Behandlung findet an 54.000 psychiatrischen und 9000 psychosomatischen Behandlungsplätzen statt sowie an 32.000 Plätzen im Bereich der medizinischen Rehabilitation für psychische Erkrankungen (Nübling et al. 2014a). Basierend auf Hochrechnungen kann für den Erwachsenenbereich festgehalten werden, dass pro Jahr etwa 3,9 Mio. Menschen mit psychischen Erkrankungen psychotherapeutisch oder psychiatrisch behandelt werden (2,8 Mio. ambulant und etwa 1,1 Mio. stationär; Nübling et al. 2014a).

Auch im Bereich der Behandlung psychischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen zeigt sich ein ähnliches Bild. Basierend auf den Zahlen der „ Befragung zum see lischen Woh lbefinden und Verh alten“ (BELLA) kann festgehalten werden, dass nur 29,5 % jener Kinder, die auffällige Werte im Strengths and Difficulties Questionnaire erzielt hatten, in den vergangenen 12 Monaten irgendeine Form der psychologischen, psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlung erhielten (Hintzpeter et al. 2015). Die erhöhte Inanspruchnahme von Hilfen war assoziiert mit dem männlichen Geschlecht, dem Leben in einer größeren Stadt und in Ostdeutschland, sowie einer Symptomatik im Bereich der Störungen des Sozialverhaltens (Hintzpeter et al. 2015). Bezüglich der stationären psychiatrischen Versorgung fand sich ein deutlicher Anstieg der Zahl an versorgten Kindern und Jugendlichen in den Jahren 2003–2012, trotz sinkender Zahl an Kindern und Jugendlichen in der Allgemeinbevölkerung (Plener et al. 2015a, 2015b).

In der vorliegenden Studie wurde der Weg einer Befragung einer für die deutsche Bevölkerung repräsentativen Stichprobe gewählt. So können Rückschlüsse auf Behandlungserfahrungen mit dem psychotherapeutisch/psychiatrischen Behandlungssystem in Deutschland gezogen werden.

In ihrem Leben hatten sich 15,9 % der befragten Personen in psychotherapeutischer/psychiatrischer Therapie befunden, während 3,2 % zum Zeitpunkt der Befragung aktuell psychotherapeutisch/psychiatrisch behandelt wurden. Von den Personen, die sich in ihrem Leben einer solchen Behandlung unterzogen hatten, nahmen 75,8 % eine ambulante Behandlung bei einer niedergelassenen Facharztärztin bzw. einem Facharzt oder bei einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten in Anspruch, 29,4 % eine stationäre Behandlung, 13,5 % eine ambulante Behandlung in einer Ambulanz und 9,7 % eine teilstationäre Behandlung (Mehrfachnennung möglich). Die Wartezeit auf eine Behandlung betrug bei einem Großteil der Befragten (83,1 %) unter 3 Monate, während 7,6 % der Personen 3 bis 6 Monate, 5,6 % über 6 Monate und 3,8 % über ein Jahr auf eine Behandlung warten mussten.

Zur Behandlung der psychischen Störung wurden bei 52,9 % der Patienten Psychopharmaka eingesetzt. Hierbei handelte es sich am häufigsten um Antidepressiva (69,8 %), bei 35,9 % um Sedativa, bei 19,3 % um Phasenprophylaktika, bei 13,7 % um ein pflanzliches Präparat, bei 7,5 % um Neuroleptika und bei 2,8 % um Psychostimulanzien.

Der Großteil der Behandlungen wurde finanziell von den Krankenkassen übernommen (88,8 %), darauf folgten die private Finanzierung (9,2 %), die Finanzierung durch die Kinder- und Jugendhilfe (1,3 %) und das Opferentschädigungsgesetz (0,8 %).

Die häufigste von den Betroffenen selbst genannte Diagnose war eine depressive Störung (8,9 % aller befragten Personen), gefolgt von einer Angststörung (4,8 %), Essstörungen (1,5 %), akutem Drogen- oder Alkoholgebrauch (1,3 %), Persönlichkeitsstörungen (1,2 %), Abhängigkeits- und Suchterkrankungen (0,8 %), Psychose/Schizophrenie (0,7 %), Zwangserkrankungen (0,4 %) und tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (0,1 %).

Rund ein Drittel aller Befragen (33,2 %) empfand die Behandlung als sehr hilfreich, 27,5 % als hilfreich und 24,7 % als etwas hilfreich. Dahingegend empfanden 8,8 % die Behandlung als weniger hilfreich, 3,3 % als nicht hilfreich und 2,5 % als überhaupt nicht hilfreich. Insgesamt hatten sich 4,0 % der Patienten in unfreiwilliger Behandlung befunden, davon bemerkenswerterweise 68,8 % in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie.

Im Rahmen der vorliegenden Studie gaben knapp 16 % der etwa 2500 Befragten an, bereits zumindest einmalig psychiatrische oder psychotherapeutische Hilfe in Anspruch genommen zu haben. Der Großteil der Behandlungen hatte bei niedergelassenen Fachärzten oder Psychotherapeuten stattgefunden; in mehr als der Hälfte der Behandlungen war es zur Gabe von Psychopharmaka gekommen. Die hier gemachten Angaben können mit den Einschätzungen von Nübling et al. ( 2014a) in Einklang gebracht werden, die davon ausgehen, dass etwa 30 % der erwachsenen Allgemeinbevölkerung eine psychische Erkrankung aufweisen, wovon etwa 4–4,5 Mio. Menschen jährlich eine Behandlung in Anspruch nehmen. Die in unserer Studie erhobene Lebenszeitprävalenz mit einer Inanspruchnahmerate von 16 % scheint sich in dieses Bild zu fügen, sodass insgesamt davon ausgegangen werden muss, dass, verglichen mit der Rate an psychischen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung, bedeutend weniger Menschen Hilfen in Anspruch nehmen. Dies ist nicht nur vor dem Hintergrund einer verminderten Lebensqualität bedenklich, sondern auch vor dem Hintergrund einer ökonomischen Betrachtungsweise. So wurde darauf hingewiesen, dass das „return on investment“ der psychotherapeutischen Behandlung bei 1:2 bis zu 1:5,5 liegt, was bedeutet, dass hier investierte Ausgaben von einem Euro Einsatz einen gesellschaftlichen Nutzen (etwa im Sinne verminderter Fehltage oder verminderten Quote an Erwerbslosen) von 2–5,50 € erbringen. Es besteht daher die Frage, wie der Zugang zu psychiatrischen und psychotherapeutischen Hilfen erleichtert und wie insgesamt die Bereitschaft zur Inanspruchnahme dieser Hilfen erhöht werden kann.

Interessanterweise war die Prävalenz der Inanspruchnahme in der Altersgruppe der 14- bis 30-Jährigen und der 31- bis 60-Jährigen etwas höher als in der Altersgruppe der über 60-Jährigen. Da die Lebenszeitprävalenz mit steigendem Alter ebenfalls ansteigen müsste, könnten diese Zahlen auf eine zunehmend höhere Inanspruchnahme und Versorgung der Allgemeinbevölkerung im jüngeren Alter schließen lassen.

Während der Bildungsgrad keine Einflüsse auf die generelle Inanspruchnahme psychiatrisch/psychotherapeutischer Hilfe hatte, zeigt sich, dass Personen, die allein lebten, und auch jene, die erwerbslos waren, häufiger entsprechende Hilfen angenommen hatten. Dies deckt sich mit bekannten Befunden zur höheren Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Menschen, die nicht in einer Partnerschaft leben (Hakulinen et al. 2016; Joutsenniemi et al. 2006) und dem ebenfalls in der Literatur beschriebenen Zusammenhang zwischen Erwerbslosigkeit und psychischer Erkrankungshäufigkeit (Butterworth et al. 2012; Perreault et al. 2016) und spricht für die Reliabilität der Daten.

Erfreulicherweise zeigte sich, dass die Wartezeiten bis zum Einsetzen einer psychotherapeutischen oder psychiatrischen Hilfe als vergleichsweise kurz erinnert wurden. So berichteten 83 % der Befragten, dass sie weniger als 3 Monate auf eine Behandlung warten mussten. Bislang existieren nur wenige Daten zu Wartelisten auf einen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsplatz. Von Nübling et al. ( 2014b) wurde eine Befragung bei Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ( n = 2328) aus 5 Bundesländern vorgelegt (dabei waren 73 % der befragten psychologische Psychotherapeuten [PP], 16,1 % Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten [KJP], und 10,6 % wiesen eine Doppelapprobation auf). In dieser Untersuchung wurde beschrieben, dass die Wartezeit auf ein Erstgespräch bei Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in einer Praxis, die der kassenärztlichen Vereinigung (KV) angehört, 8,1 Wochen betrug, in „freier“ Praxis 3,5 Wochen. Die Wartezeit auf einen Therapieplatz dauerte zwischen 7,6 Wochen (in „freier“ Praxis) und 17,3 Wochen (in der KV-Praxis). Im Vergleich der Berufsgruppen der PP sowie der der KJP waren die Wartezeiten auf ein Erstgespräch bei KJP kürzer (5,9 Wochen im Vergleich zu 7,2 Wochen bei PP), die Wartezeit auf einen Therapieplatz aber dennoch gleich lang (KJP: 15,1 Wochen, PP: 15,2 Wochen) (Nübling et al. 2014b). Die in unserer Studie erhobenen Daten sind nicht exakt auf die Studie von Nübling et al. ( 2014b) übertragbar, da in der hier vorgelegten Untersuchung generell nach psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung gefragt und damit nicht nur Behandlungsepisoden im Bereich der niedergelassenen Psychotherapie erfasst wurden. Dennoch stehen die hier ermittelten vergleichsweise kurzen Wartezeiten im Einklang mit den Ergebnissen, die von Nübling et al. ( 2014b) berichtet wurden.

Vier Prozent der Befragten gaben eine Behandlung gegen ihren Willen an, ein Großteil davon (knapp 70 %) in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Auch berichteten jüngere Teilnehmerinnen und Teilnehmer signifikant häufiger von unfreiwilligen Behandlungen als ältere Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Es bleibt aufgrund des Studiendesigns unklar, ob es sich hierbei tatsächlich um richterlich angeordnete Unterbringungen und damit verbundene Zwangsbehandlungen handelt, oder ob eine subjektiv wahrgenommene Unfreiwilligkeit geschildert wurde. Letztere könnte etwa in dem Sinne erfolgt sein, dass sich z. B. Kinder von Sorgeberechtigten oder Erwachsene von Angehörigen zu einer Behandlung „gezwungen“ gesehen haben, ohne diese selbst zu befürworten (auch ohne, dass es zu einer richterlichen Unterbringung gekommen wäre). Ein weiteres Erklärungsmodell für die höhere Rate an Behandlungen gegen den Willen der Betroffenen v. a. in jüngeren Altersgruppen könnte die Möglichkeit zur zivilrechtlichen Genehmigung der Unterbringung durch die Sorgeberechtigten in einer geeigneten Einrichtung gemäß §1631b des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB, „Mit Freiheitsentziehung verbundene Unterbringung“) sein, die nur auf Minderjährige anwendbar ist.

Als eine der Limitationen dieser Studie muss die Tatsache benannt werden, dass die Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer nach ihren persönlichen Behandlungserfahrungen befragt wurden, was – wie jede retrospektive Studie – einem „memory bias“ unterliegen kann. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass durch die gewählte Methode Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer in ihren Wohnungen aufgesucht wurden, was zur Vernachlässigung der Gruppe jener Menschen führt, die sich aufgrund einer schwerwiegenden psychischen Erkrankung in stationärer psychiatrischer Behandlung oder in Wohneinrichtungen z. B. der Eingliederungshilfe befinden. Nichtsdestotrotz erlaubt die gewählte Methode eine Einschätzung der Behandlungszufriedenheit abseits von patientenbasierten Erfassungen von Inanspruchnahmestichproben im psychiatrischen Kontext.