Kann man Super-Shrinks ausbilden?

Der Begriff des „Super-Shrink“, also die Vorstellung von überdurchschnittlich erfolgreichen Therapeut*innen, wurde 1974 von Ricks eingeführt (Ricks 1974). Dieser beschrieb in einer katamnestischen Auswertung von Therapieverläufen vormals adoleszenter und zum Auswertungszeitpunkt erwachsenen Patient*innen einen Therapeut*inneneffekt, der unabhängig von anderen Merkmalen wie dem Verfahren und den Aspekten der Patient*innen war. Dabei beschrieb er nicht nur die extrem guten Therapeut*innen, sondern verwendete den Begriff des „Pseudo-Shrink“ für die Therapeut*innen mit unterdurchschnittlichen Ergebnissen. Die Ergebnisse haben das Feld bis heute in einen Schockzustand versetzt, da der Unterschied zwischen den beiden Kategorien von Therapeut*innen für die in Behandlung befindlichen Adoleszenten extrem war, von 75 %iger Heilung bei den guten Therapeut*innen zu 84 % negativen Outcomes bei den „Pseudo-Shrinks“. Der klassische Zweifel an der Validität eines so starken Therapeut*inneneffekts wird häufig mit dem zu geringen „caseload“ pro teilnehmendem Therapeut*in, der vermutlich nichtausgewogenen Mischung an Patient*innen („case mix“) oder der ungenügenden Manualisierung der untersuchten Therapien begründet. Tatsächlich konnten neuere Studien mit hohem Caseload und hohem Case mix sowie manualisierten Therapieverfahren den Eindruck bestätigen, dass Super- und Pseudo-Shrinks empirisch erfassbar sind. Saxon und Barkham (2012) berichteten in ihrer Studie über 119 Therapeut*innen mit 10.786 Patienten, dass die „Recovery“-Quoten zwischen 23,5 und 95,6 % betragen, wobei der Therapeut*inneneffekt unter Berücksichtigung der Schwere der initialen Erkrankung bis zu 10 % ausmachte. Nissen-Lie et al. (2016) zeigten, dass sich der Therapeut*inneneffekt nicht auf einen Outcome-Bereich beschränkt, sondern dass überdurchschnittliche Therapeut*innen überdurchschnittliche Effekte in verschiedenen Domänen erzielen (z. B. bei Outcome, Drop-out und interpersonellen Problemen), sodass die Kompetenz als eine globale und weniger als eine auf bestimmte Bereiche limitierte Fähigkeit bezeichnet werden kann (Evers und Taubner 2019). Die Länge der Therapie muss ebenfalls berücksichtigt werden. In der Studie von Goldberg et al. (2018) an 158 Therapeut*innen mit jeweils durchschnittlich 38 Patient*innen in KVT fanden sich größere Unterschiede in der therapeutischen Performanz, je länger die Therapie andauerte. Die Prä-post-Effekte bewegten sich zwischen negativen (bis zu d = −2,35) und positiven Werten (bis zu d = 4,32), allerdings traten die Unterschiede erst nach 8 Sitzungen und nicht bereits initial auf. Die Autor*innen schlussfolgern, dass die „higher performer“ unter den teilnehmenden Therapeut*innen 3‑mal so gut seien wie die „low performer“. Norcross und Lambert (2019) stellen in einer Übersichtarbeit zusammen, welche Therapeut*innenmerkmale zu einem Therapiemisserfolg beitragen: mangelnde Empathie, Unterschätzen der Probleme der Patient*innen, Verstrickung in negative Gegenübertragung (reagieren z. B. enttäuscht oder feindselig), schlechte Technik und schlechte therapeutische Allianz (schlechte Beziehung, mangelnde Übereinstimmung bezüglich der Ziele und Vorgehensweisen).

Die Frage, ob sich negative Therapeuteneffekte durch eine stärkere Manualisierung der Therapien begrenzen lassen, muss eher kritisch bewertet werden. Die aktuell verfügbaren Metaanalysen zum Zusammenhang zwischen Manualtreue (Adhärenz) bzw. kompetenter Manualumsetzung und Therapie-Outcome zeigen sowohl bei den Erwachsenentherapien als auch bei den Kinder- und Jugendlichenbehandlungen kaum belastbare Zusammenhänge (Collyer et al. 2020; Webb et al. 2010). Aufgrund der robusten Evidenz zur Bedeutsamkeit der therapeutischen Allianz und des Therapieerfolgs schlussfolgern Webb et al. (2010), dass die Wirksamkeit von Therapeut*innen verbessert werden kann, wenn sie nicht in Manualtreue, sondern in ihrer Fähigkeit, eine gute therapeutische Beziehung aufzubauen, gestärkt würden. Aus den Arbeiten der Task Force zur therapeutischen Arbeitsbeziehung um Norcross und Lambert (2019) wiederum gibt es viele empirisch belastbare Hinweise, was Therapeut*innen zu einer gelingenden therapeutischen Beziehung beitragen (Tab. 1). Die Dreiteilung der Tab. 1 spiegelt den Evidenzgrad wider, mit dem die einzelnen Komponenten in Studien als bedeutsam zur Erklärung des Therapeut*inneneffekts auf das Outcome bestätigt werden konnten. Es ist einschränkend zu sagen, dass der jeweils inkrementelle Beitrag der einzelnen Aspekte bislang nicht geprüft worden ist. Wir wissen demnach nicht, welche der Komponenten sich empirisch überlappen, da konzeptuell Überschneidungen zwischen den verschiedenen Konstrukten bestehen (Nienhuis et al. 2018). Daher sind Untersuchungen notwendig, die verschiedene Kompetenzanteile prüfen, wie die Studie zur Kompetenzentwicklung von Psychotherapeut*innen in Ausbildung, die im Folgenden zusammenfassend dargestellt wird.

Der Bedeutsamkeit der Beziehungsfähigkeiten oder interpersonellen Kompetenzen von Therapeut*innen neben ihren technischen Fähigkeiten kommt in der Zusammenstellung von Norcross und Lambert (2019) ein besonderer Stellenwert zu. Es stellt sich die Frage, ob interpersonelle Kompetenzen in der aktuellen Therapieausbildung ausreichend trainiert werden, oder ob diese so sehr mit der Persönlichkeit der Therapeut*innen verwoben sind, dass sie über klassische Ausbildungsmethoden nicht trainierbar sind. Die Vanderbilt-Studien haben einen negativen Eindruck vermittelt, da ein Training interpersoneller Kompetenzen vor dem Hintergrund bereits bestehender negativer Introjekte der Therapeuten die Interaktionen mit Patient*innen sogar verschlimmerte (Henry et al. 1993). Darüber hinaus schätzten Ausbildungsleiter:innen in einer Befragung staatlich anerkannter Ausbildungsinstitute 4–5 % ihrer Kandidat*innen als ungeeignet ein, was sie am ehesten an mangelnden personalen und interpersonellen Defiziten festmachten, wie mangelnder Empathie und Reflexionsfähigkeit (Nodop und Strauß 2013). Allerdings stellt sich die Datenlage zur Psychotherapieausbildung als begrenzt dar, trotz konsequenter Bemühungen, die Evidenzbasis für die Psychotherapieausbildung zu verbessern (z. B. Boswell und Castonguay 2007; Fliegel et al. 2019; Fydrich und Fehm 2018; Kaslow et al. 2009; Orlinsky et al. 2015). Offen ist die Frage, ob ein naturalistisches Training zu einer allgemeinen Kompetenzsteigerung führt (Alberts und Edelstein 1990; Bennett-Levy 2019; Ford 1979; Herschell et al. 2010; Hill und Knox 2013; Kühne et al. 2019; Orlinsky et al. 2011; Willutzki et al. 2015). Insbesondere die Entwicklung globaler, also von der Therapieorientierung unabhängiger, psychotherapeutischer Kompetenz, ist kaum untersucht worden (Barber et al. 2007; Hill et al. 2015; O’Donovan et al. 2005). Ebenso gibt es nur begrenztes Wissen über Kompetenzprädiktoren oder Variablen, die zur globalen Kompetenzentwicklung beitragen, da die meisten Studien entweder querschnittlich oder qualitativ aufgebaut sind (Hill und Knox 2013; Murphy et al. 2018; Rønnestad et al. 2019; Wilson et al. 2016).

Die im Folgenden dargestellte von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderte Längsschnittstudie zur Kompetenzentwicklung von Psychotherapeutinnen in Ausbildung (KPA; MO-2008/2-1/2-2) widmete sich dieser Forschungslücke mit der zentralen Frage, welche globalen und schulenunabhängigen Kompetenzen sich bei Ausbildungsteilnehmer*innen in den zum Studienzeitpunkt zugelassenen Richtlinienverfahren kognitive Verhaltenstherapie (KVT), tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TfP) oder Psychoanalyse (PA) im Verlauf von 3 Jahren verändern. In der vorgestellten Analyse wird das Hauptaugenmerk auf den Veränderungen der interpersonellen Kompetenzen im Vergleich zu den personalen und fachlich-methodischen Kompetenzen liegen. Das der Studie zugrunde gelegte Kompetenzmodel entspricht dem der Bundespsychotherapeutenkammer (2008), das psychotherapeutische Kompetenz in 3 Bereiche unterteilt: fachlich-konzeptionelle Kompetenz (z. B. Wissen und Methoden), personale Kompetenz (z. B. Selbstreflexion und Selbstwirksamkeit) sowie Beziehungskompetenz (z. B. Kommunikation und Aufbau einer therapeutischen Allianz).

Die Teilnehmer*innen wurden aus 17 staatlich anerkannten psychotherapeutischen Ausbildungsinstituten für Erwachsenentherapie in KVT, PA und TfP eingeschlossen. Sämtliche Teilnehmenden waren Psycholog*innen. Kontrollpersonen wurden über Mailing-Listen der Universitäten rekrutiert und umfassten ebenfalls Psycholog*innen, die während der Studie keine Therapieausbildung begannen. Die Stichprobe setzte sich aus 219 Teilnehmenden für die Prä-Untersuchung (T1) und 155 Teilnehmenden für die Post-Untersuchung (T2; 29,22 % Drop-out) zusammen. Die Gesamtstichprobe bestand aus 64 KVT-Auszubildenden (Mittelwert, M = 29,45 Jahre, 84,4 % weiblich), 87 TfP-Auszubildenden (M = 31,83 Jahre, 85,1 % weiblich), 33 PA-Auszubildenden (M = 33,79 Jahre, 84,2 % weiblich) sowie 35 Kontrollpersonen (M = 28,91 Jahre, 77,1 % weiblich). Für die Auswertungen wurden TfP- und PA-Auszubildende zu einer psychodynamischen Gruppe (PD) zusammengefasst.

Eine Übersicht über die verwendeten Instrumente und Zuordnungen zu den verschiedenen Kompetenzbereichen findet sich in Tab. 2. Fachkompetenz wurde einerseits über eine Multiple-Choice-Prüfung operationalisiert; diese enthielt Fragen aus der deutschen Approbationsprüfung. Andererseits wurde die Fallkonzeptualisierungsfähigkeit auf der Grundlage einer schriftlichen Fallformulierung erfasst, die anhand eines Patientenvideos von den Teilnehmenden unter zeitlimitierten Bedingungen erstellt wurde. Diese Fallformulierung wurde mithilfe der Case Formulation Content Coding Method (CFCCM; Eells et al. 1998) von trainierten Ratern ausgewertet. Die globale therapeutische Kompetenz und Selbstwirksamkeit wurde zudem mit den 2 Subskalen des therapeutischen Arbeitserlebens (Therapist Work Involvement Scales, TWIS; Orlinsky und Rønnestad 2005) erfasst: nämlich „healing“ und „stressful involvement“. Personale Kompetenz wurde einerseits über die Attributionskomplexität der Auszubildenden, die eine Facette der Selbstreflexionsfähigkeit darstellt, gemessen (Attributional Complexity Scale [ACS]; Fletcher et al. 1986). Andererseits umfasste die personale Kompetenz den Affiliationsgrad der Introjekte (Intrex Questionnaire Short Form; Benjamin 1995), d. h. das Ausmaß des liebevollen bis feindlichen Umgangs mit sich selbst. Die Beziehungskompetenz wurde über die interpersonell erlebte Affiliation in Patientenkontakten gemessen (Kurzform des Intrex-Fragebogens; Benjamin 1995). Als Prädiktorvariablen der Kompetenzveränderung wurden die folgenden Maße erfasst:

In der ersten Teilstudie wurde die Veränderung von Fach-, personaler und Beziehungskompetenz über den 3‑jährigen Ausbildungsverlauf untersucht. Die Entwicklung wurde nach Vertiefungsverfahren (KVT, PD) untersucht und mit der Entwicklung der KG vergleichen. Ausführliche Methoden und Ergebnisse finden sich bei Evers et al. (2022).

In der zweiten Teilstudie wurde untersucht, welche persönlichen und fachlichen Variablen mit der Entwicklung von Ausbildungskandidat*innen zusammenhingen. Untersucht wurden die Maße Healing involvement (globale therapeutische Selbstwirksamkeit), Stressful involvement (therapeutisches Stresserleben) und Introjektaffiliation. Die Maße waren von besonderem Interesse, da Vorstudien ihre hohe Relevanz für den Behandlungsprozess deutlich gemacht hatten (Nissen-Lie et al. 2010, 2013) und sie in der Teilstudie 1 unterschiedliche Entwicklungspfade aufzeigten, wobei Healing involvement anstieg, Stressful involvement auf verhältnismäßig hohem Niveau stagnierte und sich die Introjektaffiliation verschlechterte. Als mögliche Prädiktoren wurden fachlich-therapeutische Variablen (Verfahrensorientierung, Supervision, Arbeitszufriedenheit, Breite der therapeutischen Orientierung) und persönliche Attribute (Bindung, Introjektaffiliation, Persönlichkeit) untersucht. Methoden und Ergebnisse wurden ausführlich von Evers et al. (2019) und Thanbichler et al. (2021) beschrieben.