Überweisung zur Psychoonkologie und psychoonkologische Versorgung aus Sicht behandelnder Psychoonkolog*innen

Distress-Screenings haben sich als valide zur Identifikation belasteter Patient*innen erwiesen. Distress-Screenings allein sind jedoch nicht ausreichend, um eine bedarfs- und bedürfnisgerechte psychoonkologische Versorgung zu gewährleisten. Es bedarf ergänzend der Optimierung gegenwärtiger Überweisungsprozesse vom Screeningprozess bis hin zu einer psychoonkologischen Versorgung. Die Sicht von Psychoonkolog*innen kann dazu beitragen, die „common practice“ abzubilden, um dadurch potenzielle Störungen zu identifizieren und Optimierungsansätze im Sinne einer „best practice“ zu generieren.

Entsprechend dem Nationalen Krebsplan [1] und der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatient*innen“ im Leitlinienprogramm Onkologie ([2]; nachfolgend: „S3-Leitlinie Psychoonkologie“) sollte Krebsbetroffenen bei psychischer Belastung („Bedarf“) und/oder einem Wunsch nach psychosozialer Unterstützung („Bedürfnis“) diese zur Verfügung gestellt werden. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, bedarf es der zielgerichteten Identifikation psychisch belasteter Patient*innen und einer bedarfsgerechten psychoonkologischen Versorgung [3]. Zur Identifikation psychisch belasteter Krebspatient*innen wurden Distress-Screenings entwickelt und ihr Nutzen in der Praxis nachgewiesen [4]. Trotz der Validität jener Screeninginstrumente und der Akzeptanz bei Patient*innen [5, 6] bestehen häufig Hindernisse in der praktischen Durchführung der Screenings und Störungen im Überweisungsprozess zur Psychoonkologie [7]. Neben Hürden auf Patient*innenseite wie Hemmungen zur Hilfesuche oder Angst vor Stigmatisierung [8] finden sich auch personelle, strukturelle und organisatorische Hürden auf System- und Behandler*innenseite [9]. So scheint die Durchführung von Distress-Screenings in der gegenwärtigen Praxis nicht stringent zu sein. Die Durchführungs- und Auswertungsverantwortung bleibt häufig ungeklärt [10]. Darüber hinaus zeigen sich Unsicherheiten des medizinischen Teams (ärztliches und pflegendes Personal) hinsichtlich psychischer Belastung der Patient*innen sowie mangelndes Wissen über psychosoziale Angebote [10, 11]. Dies kann zur unzureichenden Aufklärung von Patient*innen über psychische Belastungen und mögliche psychosoziale Hilfsangebote führen als auch die Gesundheitskompetenz und Inanspruchnahme psychoonkologischer Versorgung negativ beeinflussen [12]. Ca. die Hälfte aller klinisch belasteten Patient*innen möchte psychoonkologische Unterstützung wahrnehmen [13], allerdings fühlen sich weniger als 40 % ausreichend über psychoonkologische Angebote informiert [9]. Auch der multiprofessionelle Austausch zwischen ärztlichem, pflegendem und psychoonkologischem Team scheint nicht immer gegeben [14, 15] und kann zu Informationslücken in einer ganzheitlichen onkologischen Behandlung führen [16]. Die Folgen können in einer nicht zielgerichteten personellen und finanziellen psychoonkologischen Ressourcennutzung [17] sowie einem Versorgungsmissstand bedürftiger Patient*innen liegen [18].

Folglich verweisen die S3-Leitlinie Psychoonkologie sowie verschiedene Expert*innengruppen [3, 19, 20] darauf, dass die Bereitstellung von Distress-Screenings nicht ausreicht, um eine ressourcen- und bedarfsorientierte psychoonkologische Versorgung zu gewährleisten. Es bedarf vielmehr der Schaffung von „best practice“-Modellen [19, 21, 22] und einer Stärkung der interdisziplinären Kommunikation, um die Informationsweitergabe an Patient*innen und den multiprofessionellen Austausch zu gewährleisten.

Zur Identifikation potenzieller Barrieren wurden bisher Patient*innen [23] und vereinzelt behandelnde Onkolog*innen und Pflegekräfte [24] befragt. Befunde zur Versorgungssituation sowie potenziellen Hürden aus Sicht behandelnder Psychoonkolog*innen fehlen weitestgehend. Dabei verfügen Psychoonkolog*innen über die praktische Expertise, um Einschätzungen über die bestehenden Störungen in Überweisungs- und Versorgungsabläufen vorzunehmen. Psychoonkolog*innen sind im Versorgungsalltag aktiv und können damit genaue Angaben zu personellen, organisatorischen und strukturellen Hürden geben. Zudem haben sie die erforderliche fachspezifische Ausbildung sowie wiederholten, intensiven Kontakt zu Patient*innen und verfügen damit über Einsichten in psychische Belastungen und Bedürfnisse der Betroffenen, welche über ein Distress-Screening hinausgehen.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, bestehende Überweisungs- und Versorgungsprozesse („common practice“) aus Sicht behandelnder Psychoonkolog*innen systematisch zu untersuchen. Die Untersuchung gliedert sich in zwei zentrale Analysebereiche:

Untersucht werden die aktuellen Überweisungswege in die psychoonkologische Versorgung. Dabei sollen überweisende Behandler*innen identifiziert sowie soziodemografische und onkologische Merkmale der überwiesenen Patient*innen deskriptiv erfasst werden. Aufgrund der inkonsistenten Befundlage (vgl. [25]) wird auf spezifische Hypothesen zu Alter, Geschlecht und Tumorentität der überwiesenen Patient*innen verzichtet. Zudem werden die Verfahren zur Identifikation psychischer Belastungen vor einer Überweisung analysiert: Wird ein Distress-Screening durchgeführt („Bedarf“)? Wird der subjektive Unterstützungswunsch („Bedürfnis“) aktiv erfasst? Erfolgt eine Informationsvermittlung über psychoonkologische Angebote durch das medizinische Team?

Die Abläufe psychoonkologischer Erstkonsilgespräche sollen hinsichtlich Gesprächsdauer und umgebender Bedingungen (z. B. Raumgestaltung, Lärm) analysiert sowie der Umfang und die Qualität des multiprofessionellen Austauschs aus Sicht von Psychoonkolog*innen ermittelt werden. Zusätzlich werden klinische Einschätzungen der Psychoonkolog*innen zur psychischen Belastung und Gesundheitskompetenz der Patient*innen erhoben.

Zentrale Annahmen: Es wird angenommen, dass die Erhebung von „Bedarf“ (erhöhte Distress-Screening-Werte) und „Bedürfnis“ (Gesprächswunsch) mit der Erstkonsildauer sowie der klinischen Einschätzung von Psychoonkolog*innen korrespondieren. In gruppenvergleichenden Analysen soll untersucht werden, ob das Vorliegen eines Distress-Screenings und ein Gesprächswunsch der Patient*innen zu Unterschieden in der Gesprächsdauer und in der Einschätzung von Psychoonkolog*innen hinsichtlich der psychischen Belastung und der Gesundheitskompetenz von Patient*innen beitragen. In Anlehnung an bestehende Forschungsergebnisse [9, 12] wird zudem angenommen, dass insbesondere das Ausmaß an Informationsvermittlung durch das medizinische Team einen Einfluss auf die Gesprächsdauer, den wahrgenommenen Distress und die Gesundheitskompetenz von Patient*innen hat.

Statistische Analysen wurden mittels IBM SPSS Statistics 28 durchgeführt. Zur deskriptiven Beschreibung der Patient*innenstichprobe sowie der Überweisungs- und der Erstkonsilverläufe wurden Prävalenzen (N), Prozentsätze (%), Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) für die Gesamtstichprobe und getrennt nach Geschlecht ermittelt. Zusammenhänge zwischen den Variablen wurden mittels Korrelationsanalyse nach Bravais-Pearson und Spearman untersucht. Ein zweiseitiger p-Wert von <0,01 wurde als statistisch signifikant bewertet [28]. Effektstärken orientieren sich an Cohen [29]. Gruppenunterschiede wurden mittels unabhängiger t‑Tests und Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Um einer α‑Fehler-Kumulierung entgegenzuwirken, erfolgte eine Adjustierung des Signifikanzniveaus nach Bonferroni. Zur Untersuchung der Einflüsse von Informationsvermittlung auf die Gesprächsdauer, Belastungs- und Gesundheitskompetenzeinschätzung im Erstkonsilgespräch wurde eine MANOVA berechnet. Multivariate Ausreißer wurden mittels Mahalanobis-Distanz (p > 0,001) ermittelt.

In der vorliegenden Studie wurden bestehende Strukturen und Abläufe („common practice“) im psychoonkologischen Konsildienst durch Psychoonkolog*innen eingeschätzt. Dabei zeigten sich Fehlüberweisungen zur Psychoonkologie. Ein Viertel der zugewiesenen Patient*innen wurde von Psychoonkolog*innen als nicht oder gering belastet (DT < 5) eingeschätzt. 17 % der Überwiesenen zeigten einen für das Gespräch unzureichenden kognitiven, körperlichen oder sprachlichen Zustand. 16 % lehnten vorab psychoonkologische Unterstützung ab, wurden dennoch zu einem Erstkonsil angemeldet [32]. Die hohe Rate der „nicht klinisch belasteten“ oder „ablehnenden“ Patient*innen kann nicht auf eine Belastungsremission bis zum Stattfinden des Gesprächs zurückgeführt werden, sondern weist eher auf eine Fehleinschätzung/-überweisung durch das medizinische Team hin. Möglicherweise werden Patient*innen routinemäßig und/oder zur Erfüllung notwendiger Zertifizierungskennzahlen [33], ohne Überprüfung des Bedarfs und Bedürfnisses, an die Psychoonkologie überwiesen. Zudem scheinen Distress-Screenings nur unzureichend eingesetzt oder ausgewertet zu werden (Screeningrate unter 28 %), vgl. ähnliche Befunde [34]. Ursachen können in personellen und strukturellen Hürden liegen. Folglich könnte die Festlegung einer personellen Verantwortung für Durchführung, Auswertung und Interpretation von Distress-Screenings zu einem stringenten Einsatz beitragen. Bisher blieb in einem Drittel aller Erstkonsilgespräche für die Psychoonkologinnen unklar, durch wen die Zuweisung initiiert wurde. Für Psychoonkolog*innen bleibt damit ungeklärt, mit wem potenzielle Belastung oder Indikationen rückkommuniziert werden sollten. Interessanterweise wurden in dieser Studie 1 % aller Konsile durch das Pflegepersonal initiiert, gleichzeitig wurden jedoch fast 40 % der Rückmeldungen an das Pflegepersonal gegeben. Dies weist auf ein Sender-Empfänger-Problem hin und zeigt die Verbesserungsnotwendigkeit in der Kommunikationsstruktur zwischen dem medizinischen und psychoonkologischen Team. Intrapsychische oder interpersonelle Belastungen, persönliche Besonderheiten, ergänzendes Symptomwissen über Patient*innen und Möglichkeiten zur Stärkung der Behandlungsadhärenz können dadurch nicht ausgetauscht werden. Ursachen für den fehlenden Austausch könnten (1) personelle Faktoren wie fehlende Integration von Psychoonkolog*innen im medizinischen Behandlungsteam, Unsicherheiten in der gegenseitigen Kommunikationsaufnahme oder wechselnde Ansprechpersonen durch Rotation oder Verlegung sein. Zudem können auch (2) strukturelle Einflüsse, wie z. B. übermäßige Arbeitsdichte und damit unzureichende zeitliche Verfügbarkeit für einen Austausch, räumliche Barrieren, abweichende Arbeitszeiten oder fehlende Kontinuität der medizinischen Behandler*innen im Behandlungsverlauf, verantwortlich sein. Die Überwindung dieser Hindernisse hin zu einem konstanten multiprofessionellen Austausch könnte bestehende Informationslücken reduzieren und den Informationsfluss über Psychoonkologie gegenüber Patient*innen verbessern [16]. Auch könnten unterschiedliche Einschätzungen hinsichtlich des Belastungs- und Unterstützungsausmaßes von Patient*innen verringert werden und zu einer Reduktion der Fehlzuweisungen beitragen. Zudem sollte auch die Informationsvermittlung an Patient*innen durch das medizinische Team erhöht werden, denn sie steht im Zusammenhang mit der wahrgenommenen Belastung und der Gesundheitskompetenz von Patient*innen. Vor allem die Förderung von Gesundheitskompetenz ist bedeutsam, denn „Menschen mit geringer Gesundheitskompetenz nutzen seltener präventive Maßnahmen oder Screeninguntersuchungen, ihr Gesundheitszustand ist schlechter und sie werden häufiger hospitalisiert“ (S. 427; [35]). Eine bessere Aufklärung über psychische Belastungen und mögliche Hilfsangebote könnte zu einer geringeren Belastung sowie höheren Gesundheitskompetenz beitragen und damit die Versorgungskapazität reduzieren [36]. Zudem könnten Hemmungen auf Patient*innenseite abgebaut und die Adhärenz gestärkt werden [14].

Zur Optimierung der psychoonkologischen Versorgung sollten auch die Rahmenbedingungen verbessert werden. In über der Hälfte aller Konsilgespräche waren die umgebenden Konsilbedingungen, wie Räumlichkeiten oder Lärmkulisse, für Psychoonkologinnen unbefriedigend. Es scheint notwendig, die Räumlichkeiten und die Lärmkulisse zu optimieren, um einer überhöhten Belastungseinschätzung entgegenzuwirken. Entsprechend verweist auch die S3-Leitlinie Psychoonkologie wiederholt auf die Notwendigkeit zur Schaffung geeigneter „Räumlichkeiten …, die eine ungestörte und vertrauliche psychoonkologische Beratung und Behandlung ermöglichen“ (S. 164; [2]).

Die Einschätzungen von Psychoonkologinnen bilden eine Perspektive in einem komplexen und sich wechselseitig multimodal beeinflussenden Prozedere ab, stellen jedoch kein Objektivitätsmaß dar. Durch die Homogenität und geringe Größe der vorliegenden Stichprobe ist die Generalisierbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt. Unterschiede in den Einschätzungen zwischen den einzelnen Psychoonkologinnen wurden in dieser Studie nicht untersucht. Zudem zeigt diese Studie einen Querschnitt der Zuführungs- und Versorgungssituation zum Zeitpunkt des Erstkonsils, sie bietet keine vollumfängliche Versorgungsabbildung. Zur Überprüfung der Ergebnisse wäre es sinnvoll, in weiterführenden Untersuchungen die identifizierten Barrieren aus unterschiedlichen Perspektiven und mehrmalig im Behandlungsverlauf zu betrachten, um potenzielle Unter‑/Überschätzungstendenzen zu korrigieren. Zu betonen ist weiter, dass die konsiliarische Versorgung onkologischer Patient*innen in dieser Studie unter der COVID-19-Pandemie stattfand. Dabei entstanden Verzögerungen und Einschränkungen in der zeitlichen und personellen Versorgung bedürftiger Patient*innen. Der Einfluss potenzieller Mehrbelastungen auf Patient*innen- und Behandler*innenseite und zusätzlicher Barrieren in der Durchführung von Distress-Screenings und der Informationsvermittlung sollten betont werden.