Bindung im Erwachsenenalter und körperliche Gesundheit

Die Bindungstheorie hat überzeugend belegt, wie fundamental wichtig die frühen Beziehungserfahrungen des Säuglings bzw. Kleinkindes mit seinen primären Bezugspersonen für seine weitere psychische und soziale Entwicklung sind (Übersicht bei Cassidy und Shaver 2018; Strauß und Schauenburg 2017). Prototypische Aspekte dieser Beziehungserfahrungen werden gemäß der Bindungstheorie zunehmend als inneres Arbeitsmodell mental repräsentiert, das seinerseits aktuelle und zukünftige Beziehungen sowie die Anpassung an die Umwelt beeinflusst. Während eine sichere Bindung und ein inneres Arbeitsmodell mit positiver Besetzung des Selbst und des Gegenübers eine gute Basis für eine gelingende und günstige Entwicklung bedeuten, stellen unsichere und desorganisierte Bindungsmuster respektive innere Arbeitsmodelle mit negativen Annahmen über sich und andere klare Risikofaktoren für Psychopathologie, psychische Erkrankungen und ein geringes soziales Funktionsniveau dar (Übersicht bei Cassidy und Shaver 2018; Strauß und Schauenburg 2017). Aber nicht nur emotionale, kognitive und soziale Fähigkeiten entwickeln sich in der Matrix des Bindungssystems bis in die Adoleszenz und das Erwachsenenalter, sondern auch die körperliche Reifung und Ausdifferenzierung biologischer Systeme, v. a. neurobiologischer Netzwerke der Stressregulation, werden durch Bindungserfahrungen beeinflusst (Engel und Gunnar 2020; Groh und Narayan 2019).

Systematische Evidenz stammt aus einigen wenigen Längsschnittuntersuchungen, welche Zusammenhänge zwischen einem unsicheren Bindungsstatus im Kindesalter und dem Auftreten späterer körperlicher Erkrankungen zeigen konnten. In einer Studie mit über 6600 Kindern aus der Allgemeinbevölkerung erhöhte eine unsichere Bindung im Alter von 24 Monaten das Risiko für eine kindliche Adipositas mit 4 ½ Jahren um 30 % (Anderson und Whitaker 2011). Der Zusammenhang zwischen unsicherer Bindung und Adipositas fand sich nicht nur bei jüngeren Kindern (Santos et al. 2021), sondern wurde auch für Erwachsene metaanalytisch gesichert (Diener et al. 2016). Auch das kardiometabolische Risiko im Alter von knapp 40 Jahren wurde mit der mütterlichen Feinfühligkeit und dem Bindungsstatus im jungen Erwachsenenalter (zwischen 19 und 26 Jahren) in Verbindung gebracht (Farrell et al. 2019). In einer weiteren longitudinalen Studie wurde der Bindungsstatus von 163 Kindern im Alter zwischen 12 und 18 Monaten durch den Fremde-Situations-Test ermittelt; nach 32 Jahren zeigten sich signifikante Zusammenhänge zwischen unsicherer Bindung in der frühen Kindheit und Erkrankungen mit einer entzündlichen Pathophysiologie wie kardiovaskuläre oder pulmonale Krankheiten im Erwachsenenalter (Puig et al. 2013).

Wie Bindung die körperliche Gesundheit beeinflussen kann, wurde von Maunder und Hunter (2001) in einem Modell systematisiert. Dieses Modell beschreibt folgende 3 Mechanismen: (i) unsicher gebundene Menschen nehmen Stress nicht nur intensiver wahr, sondern haben auch physiologisch bedingte Schwierigkeiten der Stressregulation und nutzen zwischenmenschliche Kontakte ungenügend zur Stressmodulation (Engel und Gunnar 2020; Groh und Narayan 2019); (ii) sie greifen eher auf externe Affektregulationsstrategien zurück wie z. B. dysfunktionales Essverhalten oder Substanzmittelkonsum; und (iii) Bindungsunsicherheit wirkt sich nachteilig darauf aus, wie Betroffene Hilfe suchen, das Gesundheitssystem beanspruchen und das indizierte Behandlungsregime befolgen (Maunder und Hunter 2001). Obwohl mittlerweile viele empirische Befunde für das postulierte Modell sprechen (Übersichten bei Meredith und Strong 2019; Pietromonaco und Beck 2019), finden sich interessanterweise nur wenige Studien, die den Zusammenhang zwischen Bindung und manifesten körperlichen Erkrankungen im Erwachsenenalter direkt untersucht haben. Die größte diesbezügliche Untersuchung basiert auf Daten der National Comorbidity Survey Replication (NCS‑R; McWilliams und Bailey 2010). In dieser großen Allgemeinbevölkerungsstudie (n = 5645) fanden sich signifikante Assoziationen zwischen selbstberichteter Bindungsangst einerseits und Schmerzsyndromen, kardiovaskulären Erkrankungen und gastrointestinalen Geschwüren andererseits; Bindungsvermeidung war insbesondere mit Arthritis und Schmerzsyndromen assoziiert. Diese Zusammenhänge blieben stabil unter Berücksichtigung relevanter soziodemografischer Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht und soziökonomischem Status (McWilliams und Bailey 2010). Weitere Untersuchungen haben sich mit den pathoplastischen Aspekten von Bindung bei spezifischen Erkrankungen beschäftigt, z. B. mit der Krankheitsbewältigung einschließlich Therapieadhärenz, Gesundheitsverhalten, Krankheitsschwere und Mortalität bei Diabetes (Ciechanowski et al. 2004, 2010) und Arthritis (Sirois und Gick 2016).

Obwohl das Modell von Maunder und Hunter (2001), in dem differenziert mögliche Pathomechanismen zwischen Bindung und körperlicher Gesundheit elaboriert werden, durch die dargestellten Befunde mittlerweile empirisch gut belegt ist, liegen bislang keine Untersuchungen zu diesen Zusammenhängen bei psychisch kranken Patientinnen und Patienten vor. Menschen mit psychischen Erkrankungen weisen ohnehin gegenüber der Allgemeinbevölkerung sowohl ein erhöhtes Risiko für somatische Multimorbidität auf (Filipčić et al. 2020; von Boetticher und Meyer 2019), als auch überproportional häufig unsichere Bindungsmuster (Bakermans-Kranenburg und van Ijzendoorn 2009). Daher zielte unser explorativer Ansatz darauf ab, Zusammenhänge zwischen Bindungsangst bzw. Bindungsvermeidung und körperlichen Erkrankungen in einer großen Stichprobe stationärer Psychotherapiepatientinnen und -patienten zu analysieren.

Am häufigsten wurden im WAI ärztlich diagnostizierte Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems genannt (56,0 %), als seltenste Erkrankung wurden Krankheiten des Blutes mit 4,3 % angegeben (Tab. 2).

Aus Tab. 2 geht hervor, dass Bindungsangst mit 8 der 11 Erkrankungen signifikant assoziiert ist; Ausnahmen bildeten Erkrankungen des Herz-Kreislauf- sowie des neurologischen Systems und Tumor- respektive Krebskrankheiten. Die engste Assoziation bestand dabei mit Erkrankungen des Urogenitaltraktes: Die Wahrscheinlichkeit, eine Erkrankung aus diesem Spektrum anzugeben, erhöhte sich pro Punkt auf der ECR-RD12-Skala Bindungsangst um 16 % (OR = 1,16; 95 %-KI: 1,12–1,21). Hingegen zeigte sich für Bindungsvermeidung lediglich eine signifikante Assoziation mit Erkrankungen des neurologischen Systems (OR = 1,07; 95 %-KI: 1,02–1,12). Hervorzuheben ist, dass die dargestellten Zusammenhänge unabhängig von Alter, Geschlecht, Partnerschaft, Schulbildung, Berufsabschluss, Rauchen, Alkoholkonsum und BMI waren, da für diese Risikofaktoren kontrolliert wurde.

Auch die Gesamtmorbidität, die über die Anzahl der im WAI angegebenen ärztlich diagnostizierten Erkrankungen operationalisiert wurde, war mit beiden Bindungsdimensionen signifikant assoziiert (Tab. 3). Gemessen an den standardisierten β‑Koeffizienten hatte Bindungsangst einen stärkeren Einfluss als Bindungsvermeidung, wobei die genannten Risikofaktoren ebenfalls als Kovariaten berücksichtigt wurden.

Während eine Reihe direkter und indirekter Hinweise einen Zusammenhang zwischen Bindung und körperlicher Gesundheit nahelegt (Übersichten bei Meredith und Strong 2019; Pietromonaca und Beck 2019), existiert nur eine Studie, welche bei Erwachsenen aus der Allgemeinbevölkerung empirisch bestätigt hat, dass insbesondere selbstberichtete Bindungsangst mit Schmerzsyndromen, kardiovaskulären Erkrankungen und gastrointestinalen Geschwüren vergesellschaftet ist, während Bindungsvermeidung mit Arthritis und Schmerzsyndromen assoziiert war (McWilliams und Bailey 2010). Weil diese Zusammenhänge bei Menschen mit psychischen Erkrankungen, die eine höhere somatische Krankheitslast haben als die Allgemeinbevölkerung (Filipčić et al. 2020; von Boetticher und Meyer 2019), bisher unzureichend untersucht worden sind, zielte unsere explorative Studie darauf ab, Assoziationen von Bindungsangst bzw. Bindungsvermeidung mit selbstberichteten, ärztlich diagnostizierten körperlichen Erkrankungen in einer großen Stichprobe stationärer Psychotherapiepatientinnen und -patienten zu analysieren.

Konsistent mit Vorbefunden (McWilliams and Bailey 2010) war eine Vielzahl von Krankheiten (Muskel-Skelett-System, Atemwege, Verdauungssystem, Urogenitaltrakt, Haut, Hormon‑/Stoffwechsel, Blut, Unfallverletzungen) bei stationären Psychotherapiepatientinnen und -patienten mit Bindungsangst assoziiert, aber Bindungsvermeidung nur mit der Gruppe neurologischer Erkrankungen. Diese Zusammenhänge bestanden unabhängig von wichtigen Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, sozioökonomischem Status, Rauchen, Alkoholkonsum und BMI. Auch die generelle körperliche Morbidität war mit Bindungsdimensionen vergesellschaftet, wobei Bindungsangst eine gewichtigere Rolle als Bindungsvermeidung zu spielen scheint, was ebenfalls mit anderen Studien übereinstimmt (Lewczuk et al. 2021; Rapoza et al. 2016).

Obwohl sich die Befunde von McWilliams und Bailey (2010) in vielen Aspekten mit unseren Ergebnissen decken, erscheint eine Inkonsistenz diskussionswürdig: Während bei psychisch gestörten Patientinnen und Patienten in stationärer Psychotherapie keine Assoziation zwischen Bindungsunsicherheit und kardiovaskulären Erkrankungen gefunden wurde, bestand in der Allgemeinbevölkerung ein deutlicher Zusammenhang zwischen Bindungsangst einerseits und Schlaganfall, Angina pectoris und Hypertonus andererseits, der selbst nach Kontrolle für komorbide depressive, ängstliche und substanzbezogene Störungen bestehen blieb (McWilliams und Bailey 2010). Auch andere Untersuchungen sprechen dafür, dass Bindungsangst mit einem schlechteren kardiovaskulären Risikoprofil bzw. manifesten Herz-Kreislauf-Erkrankungen einhergeht (Farrell et al. 2019; Heenan et al. 2020; Puig et al. 2013). Unterschiedliche methodische Ansätze zur Erfassung von Bindung und körperlichen Erkrankungen könnten die divergenten Studienergebnisse erklären. Alternativ wäre denkbar, dass der fehlende Zusammenhang zwischen Bindungsangst und kardiovaskulären Erkrankungen in unserer Studie auf das Ausmaß depressiver Störungen von 70 % als klinische Hauptdiagnose in unserer Stichprobe zurückzuführen ist: Bindungsunsicherheit, v. a. Bindungsangst, ist ein gesicherter Risikofaktor für die Entwicklung depressiver Syndrome (Dagan et al. 2018), die ihrerseits mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen vergesellschaftet sind (Penninx 2017; Shao et al. 2020). Somit könnten depressive Störungen den Zusammenhang zwischen Bindungsangst und kardiovaskulären Erkrankungen vollständig mediieren und damit quasi „verdecken“.

Neben Stärken unserer Studie wie der hohen Fallzahl, die eine ausreichende Power zur Entdeckung kleiner Effekte gewährleistet, oder der Kontrolle von potenziell konfundierenden Variablen, sind auch methodenkritischen Aspekte zu erörtern. So könnte der ausschließliche Einsatz von Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung der interessierenden Variablen zu Verzerrungen führen. So ist bekannt, dass bindungsvermeidende Menschen eher zur Bagatellisierung von Problemen neigen, während bindungsängstliche Personen diese eher übertreiben. Daher ist nicht auszuschließen, dass körperliche Erkrankungen von Menschen mit ausgeprägter Bindungsvermeidung dissimuliert, von jenen mit hoher Bindungsangst hingegen tendenziell aggraviert werden. Die hier berichteten Assoziationen könnten somit auch auf bindungsspezifisches Antwortverhalten zurückzuführen sein. Auch die Erfassung körperlicher Erkrankungen durch Selbstberichte ist kritisch zu betrachten, denn es ist offen, welcher methodische Ansatz am besten geeignet ist, somatische Morbidität angemessen abzubilden. Selbstbeurteilungsverfahren wie der WAI, mit deren Hilfe Patientinnen und Patienten die bei ihnen diagnostizierten Erkrankungen systematisch und umfassend angeben, erfreuen sich aufgrund ihrer Anwendungsökonomie großer Beliebtheit; die Übereinstimmungen der selbstberichteten mit den ärztlich dokumentierten Diagnosen variieren jedoch erheblich zwischen den verschiedenen Krankheiten (Oemrawsingh et al. 2020). Hinzu kommt, dass die hier genutzte Systematik die Morbidität allenfalls sehr global abbildet, indem heterogene Erkrankungen in übergeordneten Gruppen quasi kondensiert werden. Zukünftige Studien sollten daher sowohl Bindung als auch somatische Morbidität differenzierter und „feinkörniger“ mittels Selbst- und Fremdbeurteilung erfassen. Methodenkritisch ist zudem das Querschnittdesign hervorzuheben, welches keine Aussagen über Kausalitäten oder die Richtung der Zusammenhänge erlaubt. So wäre denkbar, dass Patientinnen und Patienten mit einer hohen somatischen Krankheitslast ihre Bindungsmuster anders einschätzen als jene mit guter körperlicher Gesundheit. Abschließend bleibt zu konstatieren, dass wir einige, aber nicht alle wichtigen Risikofaktoren wie z. B. Schlafstörungen oder regelmäßige sportliche Aktivität in der statistischen Analyse berücksichtigen konnten.

Jenseits dieser Methodenkritik erlauben unsere Ergebnisse in Übereinstimmung mit anderen Studien (McWilliams und Bailey 2010; Meredith und Strong 2019; Pietromonaca und Beck 2019) den vorsichtigen und vorläufigen Schluss, dass Zusammenhänge zwischen Bindungsunsicherheit, insbesondere Bindungsangst, und der somatischen Krankheitslast bestehen. Für die klinische Praxis bedeutet dies, gerade bei unsicher gebundenen Patientinnen und Patienten die Aufmerksamkeit auch auf ihre körperliche Gesundheit zu lenken. Ob dies gleichermaßen für Patientinnen und Patienten in tagesklinischer oder ambulanter Psychotherapie gilt, sollte in weiteren Studien untersucht werden.