Lernziele
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kennen Sie 3 prädominante Rahmenmodelle.
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identifizieren Sie die Personen, die aktiv zur Wirksamkeit der Psychotherapie beitragen.
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kennen Sie die Eckpfeiler der professionellen evidenzbasierten Praxis.
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können Sie zentrale allgemeine Wirkfaktoren unterscheiden.
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können Sie die Evidenzbasierung allgemeiner Wirkfaktoren einordnen.
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können Sie zentrale Argumentationslinien zur Begründung wirksamer Psychotherapie unterscheiden.
Einleitung
Zu Beginn des 20. Jh. begannen Forscher allgemeinsprachliche, psychologische Begriffe in latenten Konstrukten zu operationalisieren und dahinterliegende Gesetzmäßigkeiten zwischen Personen, Gruppen und Gesellschaften zu erkunden. Rosenzweig (1936) postulierte für die Psychotherapie, dass sich hinter den schulenspezifischen Interventionen womöglich latente allgemeine Faktoren vermuten ließen. Die Frage nach latenten allgemeinen Wirkprinzipien ist auch nach fast 100 Jahren nach wie vor aktuell, innovativ und erstaunlich kontrovers.
Kurzkasuistiken.
Schnelle Veränderungen während der Therapie („sudden gains“)
Patient A leidet an einer schweren Depression. In der 5. Sitzung berichtet er eine starke Verbesserung der depressiven Symptomatik. Dies verwirrt seine Therapeutin etwas, da sich die Therapiesitzungen bis jetzt vorzugsweise mit Psychodiagnostik und Therapieplanung beschäftigten. Patient A ist kein Einzelfall: Ein ebenso gut erforschtes wie verwirrendes Phänomen in der Psychotherapie sind klinisch-signifikante Veränderungen (Sudden gains) von einer Sitzung zur nächsten (z. B. Lutz et al. 2013). Diese schnellen Veränderungen werden oft in einer frühen Therapiephase bei der Mehrheit der Patient*innen im Depressions- und im Angstbereich beobachtet. Die schnellen Veränderungen sind deshalb verwirrend, weil sie sich häufig schon vor den störungsspezifischen Interventionen (wie z. B. In-vivo-Konfrontation, Schemaklärung etc.), auf denen die erklärten Veränderungsmodelle beruhen, einstellen.
Große Wirksamkeitsunterschiede zu keiner Behandlung, jedoch geringe Wirksamkeitsunterschiede zwischen Bona-fide-Psychotherapien
Patientin B und C sind eineiige Zwillinge. Sie stehen sich sehr nahe und teilen in ihrem Leben viele Gemeinsamkeiten. Aufgrund einer Panikstörung haben sie sich bei zwei unterschiedlichen Therapeuten gemeldet. Ein Therapeut verfolgt einen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatz, der andere einen psychodynamischen Ansatz. Die Angstsymptomatik der beiden Zwillinge verändert sich im Verlauf der Therapie deutlich. Die beiden Zwillinge sind etwas verwirrt, dass ihnen die beiden Therapien geholfen haben, auch wenn sie deutlich unterschiedliche und teilweise sogar etwas widersprüchliche Erklärungs- und Behandlungsmodelle verfolgen. Patient C und B sind keine Einzelfälle: Als Bona-fide-Therapien werden, über die Daumen geschlagen, solche Therapien bezeichnet, bei denen ein guter Teil der Therapeut*innen zustimmen würde, dass sie einem seriösen psychotherapeutischen Angebot entsprechen (Behandlung durch eine/einen geschulte/geschulten Psychotherapeutin/Psychotherapeuten durchgeführt; Behandlung folgt einem gängigen Erklärungsmodell oder beruht auf einem psychologischen Behandlungsprinzip; Behandlung verfügt über kein Verbot, über spezifische Probleme der Patient*innen zu sprechen). Werden in Metaanalysen Bona-fide-Therapien mit Warte-Kontroll-Gruppen verglichen, sind die absoluten Effekte von Psychotherapie erstaunlich groß (große Effekte von d = 0,85). Werden jedoch unterschiedliche Bona-fide-Behandlungsbedingungen miteinander verglichen, ergeben sich zumeist kaum systematische, klinisch bedeutsame Wirksamkeitsunterschiede im Angst- und im Depressionsbereich (geringe relative Effekte, d < 0,25; Wampold et al. 2018).
Prädominante Rahmenmodelle
Das Gesundheitsverständnis und die Rolle der Gesundheitsberufe hat sich während der letzten 300 Jahre in westlich-industrialisierten Gesellschaften dramatisch und weltweit möglicherweise noch drastischer entwickelt. Dies führte zur Koexistenz von 3 prädominanten Rahmenmodellen, wie Gesundheit im Allgemeinen und psychische Gesundheit im Speziellen definiert werden (Wampold et al. 2018).
Merke
Wirkmodelle der Psychotherapie basieren auf argumentativen Grundannahmen und sind geschichtlich gewachsen.
Heilkräfte-Rahmenmodell
Das Heilkräfte-Modell („healing model“) bietet eine kulturspezifische Gesamtkonzeption der (körperlichen und psychischen) Gesundheit, die religiöse, spirituelle, soziale Aspekte umfasst und sich in den jeweiligen Kulturen über Hunderte von Jahren herausbildete (Frank und Frank 1991). Kulturspezifische Heilrituale umfassen klar definierte, gesellschaftlich positiv sanktionierte Interventionen, oftmals verbunden mit sozialen und/oder gesundheitsförderlichen Aktivitäten (z. B. Meditation, Bewegung, Vorstellungen nach dem „guten Leben“).
Störungsspezifisches, medizinisches Rahmenmodell
Das störungsspezifische, medizinische Modell ist wohl die koordinierteste und umfassendste Initiative zur Linderung körperlicher Krankheiten. In der Wirksamkeitsforschung wurden die empirischen Paradigmen so konzipiert, dass eine stringente krankheitsspezifische Argumentationslogik entstand (spezifische Krankheit → krankheitsspezifische Behandlung mit spezifischer Dosierung → krankheitsbezogenes Endergebnis). Innerhalb dieser Argumentationslogik ist Behandlungsadhärenz (Einhaltung des Behandlungsprotokolls) eine zentrale zusätzliche Annahme, die eine störungsspezifische Argumentationslinie überhaupt erst ermöglicht. Diese störungsspezifische Argumentationslogik ermöglicht es, unterschiedliche störungsspezifische Interventionen in randomisierten kontrollierten Wirksamkeitsstudien miteinander zu vergleichen (relative Wirksamkeit). Die Argumentationslogik des medizinischen Modells wird teilweise auf psychologische Interventionen übertragen, indem störungsspezifische Behandlungsmodelle mit Kontrollbehandlungen verglichen werden, die die allgemein-psychologischen („common“) Faktoren als Störvariablen kontrollieren sollen (Wampold et al. 2018).
Merke
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Die Anwendung der strikt störungsspezifischen Logik führt in der Psychotherapie teilweise zu paradoxen Behandlungsempfehlungen.
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Die „Present Centered Therapy“ wird in den USA auf der Liste der evidenzbasierten störungsspezifischen Behandlungen für die Posttraumatische Belastungsstörung aufgeführt, obschon sie bewusst auf alle störungsspezifischen Inhalte verzichtete und voll und ganz störungsunspezifisch konstruiert wurde (Frost et al. 2014; https://www.div12.org/diagnosis/posttraumatic-stress-disorder/).
Biopsychosoziales Rahmenmodell
Das dritte Rahmenmodell ist das modernste, jedoch auch das am wenigsten etablierte und möglicherweise kontroverseste. Es folgt einem progressiven Forschungsverständnis und entwickelt sich laufend weiter. Im biopsychosozialen Rahmenmodell werden die Mehrfachbestimmtheit und psychosoziale Komplexität psychologischer Konzepte betont. Biopsychosoziale Forschung verneint die Stringenz störungsspezifischer Argumentationslinien nicht, sie hebt jedoch ein breites, multidimensionales Gesundheitsverständnis hervor, das sowohl biologische, psychologische und soziale Faktoren als mögliche Einflussfaktoren betont (Egle et al. 2020). Damit verbunden ist eine (radikale) Veränderung des Rollenverständnis von Patienten und Behandlern, in dem die Proaktivität der Patienten sowie die kollaborative Qualität aller Beteiligter hervorgehoben werden. Diese Hinwendung zur Patientenzentrierung wird besonders stark in klientenzentrierten Ansätzen gefordert (Wampold et al. 2018). Die Hinwendung zu einem klientenzentrierten Rollenverständnis findet aktuell in weiteren medizinischen Feldern Beachtung, wie beispielsweise in Modellen zur partizipativen Entscheidungsfindung („shared decision making“). Das biopsychosoziale Rahmenmodell bezieht sich auf hochindustrialisierte und spezialisierte Gesundheitssysteme mit staatlich sanktionierten, evidenzbasierten, demokratischen Checks und „balances“.
Im Generellen erkennt die moderne, evidenzbasierte Psychotherapie die Grundannahmen des biopsychosozialen Modells an (wie z. B. die proaktive, eigenverantwortliche Rolle des Patienten; die kollaborative Zusammenarbeit von Therapeut*in und Patient*in; die Multidimensionalität und Multiperspektivität des Therapieergebnisses). Die Psychotherapie wird teilweise sogar als Katalysator dieses Modells in den sich schnell verändernden, teilweise verstärkter individuumbezogenen Gesellschaften diskutiert (z. B. Elias 2012). Gängige Psychotherapien sind jedoch zumeist auch mit den beiden anderen Rahmenmodellen vereinbar bzw. greifen darin enthaltene sozial akzeptierte Elemente auf. In Tab. 1 werden die thematischen Schwerpunkte und die dahinterliegende Argumentationslogik des medizinischen Modells und des biopsychosozialen Modells einander gegenübergestellt.
Tab. 1
Thematische Schwerpunkte von störungsspezifisch-medizinischem und biopsychosozialem Rahmenmodell bezüglich der Wirksamkeitsattribution von Psychotherapie (Logik randomisierter kontrollierter Wirksamkeitsvergleichsstudien)
Medizinisches Modell | Biopsychosoziales Modell | |
|---|---|---|
Träger der Evidenz | (Störungs-)spezifische Behandlungsmethode, Manual | Multidimensionale Behandlungsprinzipen und Wirkmodelle |
Funktion des Therapeuten | Lege-artis-Anwendung der Behandlungsmethode | Breite, multidimensionale und kollaborative Mitberücksichtigung aller an der Therapie beteiligten Personen und deren Perspektiven |
Funktion des Patienten | Empfänger der Psychotherapie | Aktive Partizipation von der Auswahl der Behandlung bis hin zum Behandlungsabschluss |
Therapieziel | Primärer Endpunkt, zumeist Reduktion der spezifischen psychischen Störung | Breite psychosoziale Integration im Sinne der WHO-Gesundheitsdefinition |
Behandlungsqualität | Einhaltung einer vorbestimmten Behandlungsqualität (Behandlungsintegrität) | Die Frage nach der „guten Qualität“ ist grundsätzlich eine multifaktorielle empirische Frage; für andere Fachpersonen begründbares, nachvollziehbares und ethisch vertretbares Vorgehen |
Forschungszweck | Überprüfung der Wirksamkeit eines (invarianten) Behandlungspakets | Hinweise auf essenzielle und/oder vernachlässigte Behandlungsaspekte |
Merke
Konsultieren Sie eine der aktuell internationalen diskutierten evidenzbasierten psychotherapeutischen Leitlinien. Bemerkenswerterweise bestehen (aufgrund der identischen internationalen Literatur) erstaunlich unterschiedliche länderspezifische Ausgestaltungen:
Mitwirkung an der Therapie beteiligter Personen
Eine grundsätzliche Annahme des biopsychosozialen Models besteht darin, dass sich alle Menschen proaktiv verhalten und ihnen dieser Handlungsspielraum i. Allg. auch selbstverantwortlich zugestanden wird. Diese Freiheitsgrade im Erleben und Verhalten von Personen bedingen, dass aus wissenschaftsmethodologischer Sicht grundsätzlich alle Teilnehmer*innen im psychotherapeutischen Prozess als „Akteure“ wirken und deshalb als „Varianzquellen“ in den empirischen Modellen berücksichtigt werden sollen. Aufgrund der multidimensionalen, multiperspektivischen Betrachtungsweise im biopsychosozialen Model sind folgende grundlegenden Akteure zu beachten.
Patient*in als Akteur
Liberale Gesellschaften heben den Schutz auf freie Willensbekundungen hervor. Diese Grundannahme gilt besonders stark für Psychotherapie, in der freies Denken sozusagen das Rückgrat jeder Therapie bildet. Die proaktiven Verhaltensanteile von Patient*innen und die Mitberücksichtigung deren Präferenzen und Erwartungen sind wichtige Bestandteile des Therapieprozesses. Die Psychotherapie bewegt sich auf einem schmalen Grat, einerseits auf die Wünsche des/der Patienten/ Patientin einzugehen und dessen/deren Denksystem zu respektieren und andererseits, wenn nötig, dessen/deren Annahmen (im Dienste des Patientenwohls) kritisch zu hinterfragen und allenfalls zu verändern. Die Erfassung von Patientenpräferenzen ist ein zentraler psychologischer Faktor und deren sorgfältige Mitberücksichtigung kann helfen, einen erfolgreichen Start in die Therapie zu ermöglichen (Swift et al. 2013).
Therapeut*in als Akteur
Therapieerfolg variiert teilweise zwischen Therapeut*innen (z. B. Wampold und Owen 2021; Schiefele et al. 2017) und anderen übergeordneten Faktoren, wie z. B. Kliniken. Werden übergeordnete Faktoren in den statistischen Analysen vernachlässigt, kann dies in einer Überschätzung der Behandlungsunterschiede resultieren. Beispielsweise werden mögliche Wirksamkeitsunterschiede einseitig auf die Behandlungen attribuiert, ohne die Vorselektion erfolgreicheren Therapeut*innen mitzuberücksichtigen. So werden Therapeut*innen in randomisierten kontrollierten Studien oftmals nicht randomisiert, sondern mehr oder weniger bewusst ausgewählt, was die Interventionsunterschiede verfälschen kann (Walwyn und Roberts 2010). Mögliche Therapeuteneffekte sind aus dieser Perspektive nicht störende Nebeneffekte, sondern bedeutsame Einflussfaktoren, die zur Varianzaufklärung des Therapieerfolgs beitragen.
Forscher*in als Akteur
Für die Psychotherapie ist der mögliche Einfluss der Forschungskontexte erstaunlich gut durch metaanalytische Untersuchungen dokumentiert. Beispielsweise gibt es anhaltende empirische Evidenz dafür, dass die Verpflichtung des Forscherteams gegenüber einer Therapieform („allegiance“ der Forscher) die Wirksamkeit einer Behandlung beeinflusst. Möglicherweise ergibt sich dies aufgrund einer Akkumulationen subtiler Diskrepanzen zwischen den verschiedenen Behandlungsformen (z. B. beeinflusst durch die Supervision, Training, Zahl der Therapiestunden, Hausaufgaben, Patientenzahl, Erwartungen an Behandlung und Selektion spezifischer Therapeuten für spezifische Behandlungskonditionen; z. B. Wampold et al. 2018). Diese Effekte sind ebenfalls in Therapien dokumentiert, die sich zuvor als vergleichbar wirksam zeigten. Kleinere Allegiance-Effekte wurden ebenfalls in Prozess-Ergebnis-Studien dokumentiert. Eine herkömmliche Methode zur Untersuchung von Allegiance-Effekten besteht darin, die Primärstudien aufgrund unabhängiger Rating-Skalen zu beurteilen (z. B. Munder et al. 2011).
Mitpatient*in und Behandlungsort als Akteur
Psychotherapeutische Behandlung ist in einen psychosozialen Kontext eingebettet, der die Behandlung mitbeeinflussen kann. Besonders gut dokumentiert arbeiten beispielsweise Gruppen in Gruppentherapien unterschiedlich produktiv zusammen (Burlingame et al. 2018). Des Weiteren heben naturalistische Studien, die Bedeutung von Behandlungszentren hervor (Saxon und Barkham 2012). Entgegen dieser empirischen Hinweise werden Center-Effekte in aktuellen randomisierten kontrollierten Multizenterstudien kaum berichtet. Die Testung von Center-Effekten ist zentral, da die Replizierbarkeit der Resultate unter vergleichbaren Studienbedingungen geprüft werden kann (Flückiger et al. in press).
Evidenzbasierte Praxis als Rahmen wirksamer Psychotherapie
Die American Psychological Association (APA) definiert evidenzbasierte Praxis in der Psychologie (EBPP) als „die Integration der besten verfügbaren Forschung mit klinischer Expertise im Kontext der Patientencharakteristika, der Kultur und der Vorlieben“. Besonders stark werden die Komplexität und die damit verbundenen Herausforderungen und Diskurse der Psychotherapie von Mulder et al. (2017, S. 959) hervorgehoben: Psychotherapie beinhaltet „eine interdisziplinäre Integration klinisch-psychologischer Theorien zum Verständnis der Patientensymptomatik, der Interventionen und der Gesundheit, die die praktischen Herausforderungen der Anwendung und Durchführung anerkennt“. Evidenzbasierte Praxis ist ein offenes Modell, das im Einzelfall nicht die alleinige oder beste Lösung bietet, jedoch den Anspruch hat, die Eckpfeiler wirksamer Psychotherapie zu konkretisieren. Diese Eckpfeiler der wirksamen Psychotherapie manifestierten sich dann besonders, wenn sie systematisch missachtet würden.
Merke
Evidenzbasierte Praxis beschreibt eine umfassende Konzeption psychotherapeutischer Aufgaben (https://www.apa.org/practice/guidelines/evidence-based-statement; Tab. 2).
Tab. 2
Evidenzbasierte Praxis in der Psychologie (https://www.apa.org/practice/guidelines/evidence-based-statement)
(1) | Psychodiagnostik und deren Integration in eine differenzierte Fallkonzeption und Behandlungsplanung |
(2) | Klinische Expertise bei der Durchführung und Anpassung der Behandlungsverfahren im Verlauf einer Therapie, Adaptation der Behandlungen an Patientenfortschritte und -rückschläge |
(3) | Interpersonale Expertise |
(4) | Kontinuierliche Selbstreflexion und Erwerb von breiten therapeutischen Fertigkeiten |
(5) | Professionell-akademische Auseinandersetzung mit Grundlagen der Psychologie im Rahmen einer systematischen Grundausbildung und Weiterbildung |
(6) | Verständnis und Sensibilisierung für den Einfluss von individuellen und kulturellen Unterschieden von Personen auf die Behandlung |
(7) | Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Professionen im Sinne des Patientenwohls |
(8) | Rational begründbare klinische Entscheidungsfindung und rational begründbares klinisches Handeln |
Allgemeine Wirkfaktoren als transdiagnostische und/oder schulenübergreifende Konzepte
Neben der Postulierung von störungs-, schulenspezifischen Psychotherapiekonzepten, die teilweise markengeschützt sind und mit einer stufenweisen Weiterbildungszertifizierung einhergehen, ist die Formulierung allgemeiner zumeist störungs- und schulenübergreifender Wirkfaktoren in der psychologischen Theorieentwicklung ebenso gut verankert. Im Folgenden werden klassische Wirkfaktorenmodelle kurz dargestellt.
Jerome Frank (Frank und Frank 1991) beschreibt, dass Psychotherapiepatient*innen oft demoralisiert sind und darunter leiden, dass ihre gewohnten Bewältigungsstrategien nicht mehr zu funktionieren scheinen. Für Patienten ist die Suche nach professioneller Hilfe oft mit der Hoffnung verbunden, dass die individuelle Situation grundlegend verändert werden kann. In einer ersten Phase der Therapie ist es daher ein generelles Ziel, den Glauben der Patienten an die eigene Selbstwirksamkeit und Handlungsfähigkeit zu fördern (Remoralisierung). Ausgehend vom Remoralisationsmodell postulierte Howard ein Phasenmodell allgemeiner Veränderungsprozesse, in dem a) in einer ersten Phase die Patienten wieder Hoffnung gewinnen (Remoralisation), um sich b) in einer zweiten Phase tiefer mit den problematischen, oft störungsspezifischen Aspekten auseinanderzusetzen (Remediation) und c) sich in einer letzten Phase in dem neu geschaffenen Handlungsspielraum wieder in das psychosoziale Umfeld zu integrieren (Resozialisation). Das Phasenmodell wurde in der Folge empirisch untersucht und insofern revidiert, dass die Phasen bei den einzelnen Patient*innen auch gleichzeitig beobachtet werden können (siehe z. B. Stulz und Lutz 2007).
Orlinsky und Howard entwickelten 1986 das Allgemeine Modell der Psychotherapie, das in der Folge in mehreren Revisionen (auch in der deutschsprachigen Literatur) empirisch zusammengefasst wurde und folgende Komponenten umfasste (Orlinsky et al. 1994, 2004): a) den therapeutischen Auftrag, b) die therapeutischen Interventionen, c) die therapeutische Beziehung, d) die Aufnahmefähigkeit des Patienten, e) die therapeutische Umsetzung und f) die therapeutischen (Mikro- und Makro‑)Ergebnisse.
Lambert (1992) postulierte die folgenden Faktoren in der Reihenfolge ihrer Bedeutung: a) patientenbezogene/außertherapeutische Faktoren, b) Beziehungsfaktoren, c) Placebo‑, Hoffnungs- und Erwartungsfaktoren und d) spezifische Interventionen. Die bei Weitem wichtigste Kategorie nach Lambert, die patientenbezogenen/außertherapeutischen Faktoren, umfasste Patientencharakteristika und Ereignisse, die außerhalb der Therapie auftreten. Es liegt auf der Hand, dass viel von dem, was in der Therapie geschieht, auf die Motivation des Patienten, seine Ressourcen (z. B. soziale Unterstützung) und den aktuellen Kontext (z. B. komorbide Störungen, psychosoziale Integration) zurückzuführen ist. Der zweitwichtigste Aspekt waren laut Lambert die Beziehungsfaktoren, zu denen alle Aspekte der Beziehung zu einer/einem aufrichtigen, einfühlsamen und fürsorglichen Therapeutin/Therapeuten gehören, die ihre Patient*innen nach ihrem besten Wissen und Gewissen bei der Lösung problematischer Fragen unterstützen. Die dritte Kategorie, Placebo‑, Hoffnungs- und Erwartungsfaktoren, wurde als Folge der (aktiven) Suche nach Hilfe durch einen/eine professionellen/professionelle Behandler/Behandlerin verstanden. Schließlich, so Lambert, machten die spezifischen Interventionen nur einen kleinen Teil des Erfolgs der Psychotherapie aus.
Unter Bezugnahme auf die aktuelle empirischen Literatur postulieren Wampold et al. (2018) im Kontextuellen Metamodell 3 gleichzeitige Faktoren, die im Verlauf der Therapie durch das Vertrauen in das therapeutische Setting und die therapeutische Beziehung entstehen (: a) die Erfahrung einer realen Beziehungen im therapeutischen Setting und die Förderung positiver sozialer Erfahrungen innerhalb und außerhalb der Therapie, b) die Schaffung positiver Erwartungen bezüglich der gewünschten Veränderungen und Behandlung, c) die Erfahrung gesundheitsfördernder Maßnahmen während der Therapie, die mit den therapeutischen Zielen und Aufgaben zusammenhängen.
Im deutschen Sprachraum diskutierten Grawe (1998) und Kollegen folgende 4 allgemeine Wirkfaktoren: a) Bewältigungserfahrungen, die sich auf die Handlungskompetenzen des/der Patienten/Patientin beziehen; b) Klärungserfahrungen, die sich auf neu gewonnene Erkenntnisse und Einsichten beziehen; c) Ressourcenaktivierung, die sich auf die bestehenden oder brachliegenden Fähigkeiten, Fertigkeiten und motivationalen Bereitschaften des/der Patienten/Patientin bezieht; und d) Problemaktualisierung, die sich auf die emotionale Aktivierung im Verlauf der Therapie bezieht. Die 4 Wirkfaktoren können in 3 allgemeinen Wirkmechanismen zusammengefasst werden, die das Zusammenspiel der Veränderungsprozesse während einer Therapie beschreiben: a) Ressourcenaktivierung, als Aktivierung der (Selbst‑)Heilungskräfte während der Therapie, die sich in einer vertrauensvollen Therapiebeziehung und einer aktiven Mitarbeit des/der Patienten/Patientin und damit verbundenen Reaktivierung der eigenen Problemlösefähigkeiten äußert; b) die bewältigungsorientierten bzw. bewusstseinsschaffenden Interventionen, die dem/der Patienten/Patientin Hilfestellungen bieten, die psychischen Probleme besser zu verstehen bzw. die damit verbundenen Verhaltensmuster zu durchbrechen; c) das Verstehen der überdauernden hierarchisch gegliederten motivationalen Ziele, Pläne, Schemata oder Bedürfnisse und damit verbundenen persönlichen „Fettnäpfchen“ und (Lebens‑)Ziele. Zentral erscheint, dass die einzelnen hier dargestellten allgemeinen Wirkfaktoren und -mechanismen nicht kategorial zu trennen sind (Entweder-oder-Prinzip), sondern sich dimensional ergänzen (Sowohl-als-auch-Prinzip). Weiter beziehen sich die einzelnen Modelle gegenseitig aufeinander.
In aktuelleren Bestrebungen zur Psychotherapieintegration werden Modelle vorgeschlagen, die einen besonderen Fokus auf schulenverbindenden Elementen legen und gleichzeitig störungsspezifische Aspekte und allgemeine Prinzipien einbinden. Beispielsweise schlagen Rief und Strauß (2018) ein integratives Störungsmodell als Grundlage der Therapieplanung vor. Für die Ausgestaltung therapeutischer Prinzipien wird des Weiteren die aktive Mitgestaltung von Praxis und Forschung als bidirektionaler Prozess betont: Castonguay et al. (2020) heben Wirkprinzipien hervor, die sich in 5 Cluster einteilen lassen: 1) prognostische Patientenfaktoren, 2) moderierende Behandlungs- und Therapeutenfaktoren, 3) Patienten-Prozess-Faktoren, 4) Faktoren zur einvernehmlichen Ausgestaltung der Therapiebeziehung, 5) Prinzipien zu aktiven Interventionen durch die Therapeut*innen. Goldfried (2019) betont, dass die Psychotherapie in den letzten Dekaden fast zu stark auf die Exploration neuer und spezifischer Interventionen bedacht war. Dadurch wurde in der nach Innovation strebenden Forschung einerseits die bewährten Konzepte (und die damit verbundene empirische Fundierung) und andererseits die Praxis (und das damit verbundene Praxiswissen) vernachlässigt. Dadurch scheint die Psychotherapie, so Goldfried, eher in den immer wiederkehrenden vergleichbaren Diskursen zu kreisen, sodass kein kontinuierlicher Wissenszuwachs entstehe.
Merke
Die nachfolgenden Beispiele aus der oben erwähnten Taskforce heben je ein generalisiertes, psychologisches Wirkprinzip hervor, das empirisch gut untersucht wurde und sich metaanalytisch als bedeutsam erwies:
Bereitschaft zur Veränderung.
Patient*innen, die eine Psychotherapie aufsuchen, haben möglicherweise unterschiedliche Motivationen hierfür und sind mehr oder weniger ambivalent darin, an ihren Problemen zu arbeiten. Das in der Suchttherapie entwickelte Transtheoretische Modell konzeptualisiert motivationale Stufen, eine Therapie aufzusuchen: Präkontemplation (nicht bereit), Kontemplation (sich bereit machen), Vorbereitung, Aktion und Aufrechterhaltung, die sich als zeitliche Phasen im Laufe der Therapie zeigen könnten. Das Modell entspricht in vielen Bereichen dem im deutschen Sprachraum etwas besser bekannten motivationalen Rubikon-Modell (Grawe 1998). Die metaanalytische Evidenz des Transtheoretischen Modells, basierend auf 76 Primärstudien, zeigt auf, dass die motivationale Bereitschaft der Patient*innen positiv mit dem Therapieerfolg korreliert (Krebs et al. 2018).
Allianz.
Der Begriff der (Arbeits‑)Allianz bezieht sich auf die kollaborative Qualität der Therapeut*in-Patient*in-Beziehung. Das Working Alliance Inventory (WAI) erfasst zentrale Bestandteile der Allianz in einer kollaborativen Haltung zwischen Therapeut*in und Patient*in, die die folgenden 3 Indikatoren umfasst: a) Übereinstimmung der therapeutischen Ziele, b) Konsens darüber, welche Aufgaben jeweils bestehen und c) das Vertrauen zwischen dem/der Therapeuten/Therapeutin und dem/der Patienten/Patientin in die therapeutische Arbeit. Alle 3 Indikatoren sollen im Verlauf einer Therapie zu einem gewissen Anteil aus längerfristiger und kurzfristiger Perspektive erfüllt sein, damit die Arbeitsallianz gewährleistet ist. Basierend auf über 300 Primärstudien ist die Allianz (gemessen während der Therapie) ein moderater, jedoch äußerst robuster Prädiktor des Therapieerfolgs über die verschiedenen Therapieschulen, Beurteiler, Erfolgsmaße und Länder hinweg (r = 0,28; 95 %-Konfidenzintervall: 0,26–0,30). Die deutschsprachige Literatur zeigt ein vergleichbares Bild. Negative Zusammenhänge werden kaum beobachtet (<2 %; Flückiger et al. 2018). Die Allianz zeigt sich des Weiteren in der frühen Therapiephase in Wechselwirkung mit der Symptomreduktion, indem die zum Sitzungsbeginn gemessene Symptomreduktion die Allianz zum Sitzungsende hervorsagt und diese Allianz wiederum die Symptomreduktion zur nächsten Sitzung prädiziert (Flückiger et al. 2020).
Merke
Mit über 300 Primärstudien ist die Allianz der am intensivsten untersuchte psychotherapeutische Wirkfaktor zur Vorhersage des Therapieerfolgs (http://psycnet.apa.org/record/2018-23951-001; open access).
Feedback.
Systematisches Monitoring über die von den Patienten berichteten Fortschritte und Brüche in der Therapie erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass Risikofälle schneller erkannt und adäquater therapiert werden („not on-track patients“). Weiter kann offenes Feedback die Qualität der Zusammenarbeit fördern, indem die Therapieziele, Verbesserungen und Herausforderungen direkt diskutiert werden. Dies kann das Engagement von Patient*innen und Therapeut*innen gleichermaßen erhöhen und dazu beitragen, dass im einzelnen Fall in die Therapie etwas mehr Lebenszeit (und damit verbunden Therapiesitzungen) investiert werden. Basierend auf 24 Primärstudien besteht deutliche metaanalytische Evidenz dafür, dass Patientenfeedback an den/die Therapeuten/Therapeutin die Wahrscheinlichkeit des Therapieerfolges erhöht (Lambert et al. 2018).
Merke
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Vielleicht haben Sie sich soeben beim Lesen der 3 Wirkprinzipien gefragt, inwieweit diese Wirkprinzipien nicht einfach auch etwas dem Common Sense entsprechen und möglicherweise sogar als etwas trivial erscheinen?
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Eine Veranschaulichung einer (Pseudo‑)Therapie, in der diese Faktoren nicht erkannt werden, finden Sie hier: https://www.youtube.com/watch?v=4BjKS1-vjPs.
Grenzen der therapeutischen Kompetenz
In der Psychotherapie besteht kaum ein breit akzeptiertes Kernwissen darüber, wie psychotherapeutische Wirksamkeit zu erklären ist. Es besteht jedoch durchaus ein Einvernehmen darüber, in welchen Diskursen unterschiedliche Positionen eingenommen werden, beispielsweise wie schulenspezifisch und auf welchem Abstraktionsgrat psychotherapeutische Wirkung zu erklären ist (Wampold et al. 2018). Das biopsychosoziale Modell bezieht sich auf statistisch-methodische Annahmen, die auf statistischem Denken in empirischen Konstrukten und Wahrscheinlichkeiten beruhen. Die Suche nach dem Allgemeinen im Spezifischen zieht sich in der Psychotherapie über praktisch alle Domänen hin, von der psychologischen Theoriebildung, psychometrischen Testkonstruktion bis hin zur Entwicklung und Prüfung von Wirkmodellen.
Ebenso bedeutsam wie die spezifische Konzeption der einzelnen Wirkmodelle erscheint deren Umgang mit den Grenzen der therapeutischen Kompetenzen der Therapeut*innen und, damit verbunden, das Zugeständnis der Freiwilligkeit und Selbstverantwortung der an der Therapie beteiligten Personen. Dies bedingt einen sorgfältigen, kollaborativen Umgang mit möglichen Meinungsverschiedenheiten zwischen Behandler*in und Patient*in. Psychotherapie beginnt oftmals dort, wo die Weisungskompetenzen anderer Professionen aufhören. Aus dieser Perspektive stellt Psychotherapie eine im besten Sinn „sokratische Überredungstherapie“ dar, in der Patienten dazu angeleitet werden, freiwillig gerade die Dinge zu tun, die sie im Alltag dezidiert meiden (Flückiger und Schauenburg 2019). Ganz in Sinne von Ruth Cohn erscheinen Therapeut*innen deshalb nicht allmächtig, jedoch auch nicht ohnmächtig, sondern, – Sie ahnen es – „teilmächtig“. Diese teilmächtige therapeutische Wirksamkeit auszuhalten, ist durchaus in vielen Belangen eine deutliche therapeutische Kompetenz.
Infobox 1 Tipps für die Praxis
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Spezifische Wirksamkeit von Psychotherapiemethoden. Fragen Sie in Diskussionen über den „Beweis“ der Wirksamkeit einer spezifischen Psychotherapiemethode in einer randomisierten, klinischen Wirksamkeitsvergleichsstudie nach;(a) inwieweit die Therapeut*innen in den unterschiedlichen Gruppen selegiert worden sind, und inwieweit Unterschiede in der spezifischen Aus- und Weiterbildung bestehen (Fallstrick: Vorselektion der Therapeut*innen bevorzugt eine Behandlungsgruppe),(b) inwieweit die Institution (und/oder Forscher*innen) sich einer der Therapierichtungen verpflichtet fühlten. (Fallstrick: Allegiance der Forscher ist zwischen den Behandlungsgruppen nicht ausbalanciert);(c) inwieweit die allfällige Therapiekontrollbedingung mit Verboten belegt wurde. (Fallstrick: Die Verbote verunmöglichen eine einigermaßen realistische Therapie, wie beispielsweise das Verbot bei Posttraumatischer Belastungsstörung über traumatische Erlebnisse zu sprechen, z. B. Foa et al. 1991).Diese kleinen, feinen und empirisch bedeutsamen Unterschiede werden eher in den Nebensätzen von Publikationen und Vorträgen erwähnt – falls sie überhaupt Erwähnung finden. Durch diese Fragen werden Sie erkennen, welche Wirksamkeitsannahmen das Gegenüber oftmals implizit annimmt.
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Wer und was wirkt? Achten Sie in Diskussionen darauf,(a) wie allgemeine Wirkfaktoren und Wirkprinzipien (z. B. Remoralisierung, Bereitschaft zu Veränderung, Allianz, Feedback) konnotiert werden. Werden sie als Selbstverständlichkeit dargestellt oder als fundamentale Faktoren?(b) Wie störungsspezifische oder schulenspezifische Argumente konnotiert werden.(c) welche möglichen Akteure nicht mitberücksichtigt werden.Mit diesen Fragen werden Sie erkennen, welche möglichen Wirksamkeitsdiskurse Ihr Gegenüber nicht anspricht und möglicherweise auch ganz bewusst aktiv umschifft.
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Wie würden Sie sich selbst einschätzen:(a) Sind Sie ein/eine unterdurchschnittlich erfolgreicher/erfolgreiche Therapeut/Therapeutin?(b) Sind Sie bereit, jede Ihrer Therapien mithilfe eines Wirkfaktoren-Feedbacksystems und Ergebnis-Monitorings täglich zu reflektieren?(c) Leben Sie in der Überzeugung, dass Sie eine evidenzbasierte (oder sonst wie „wirksame“) Therapiemethode anwenden und deshalb sowieso erfolgreich sind?(d) Haben Ihnen allgemeine Wirkfaktoren im Gegenzug auch schon als (vermeintliches) Argument gedient, den Einzelfall nicht ganz genau anzuschauen zu müssen (z. B. „Ist doch egal, Hauptsache die Beziehung stimmt.“)?Diese Punkte zeigen auf, dass Fragen zur eigenen Wirksamkeit durchaus etwas unbequem sein können.
Fazit für die Praxis
Während es der Psychotherapie seit ihren Anfängen relativ leicht fällt, sich in immer weiter verästelte Unterbereiche aufzuteilen und sich in innere Legitimationskämpfe zu verstricken, leisten die Konzeptualisierung und Beschreibung allgemeiner psychotherapeutischer Rahmenbedingungen und Wirkprinzipien einen gewichtigen Beitrag zum Zusammenhalt der Psychotherapieprofessionen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
C. Flückiger: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Schweizerischer Nationalfonds (SNF): Grant PP00P1_163702, PP00P1-190083, Prinicipal Investigator: Christoph Flückiger. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Eidgenössisch anerkannter Psychotherapeut, Editor-In-Chief der Wissenschaftszeitschrift „Psychotherapy Research“, Leiter der Abteilung „Allgemeine Interventionspsychologie und Psychotherapie“ des Psychologischen Instituts der Universität Zürich, Leiter der Spezialpraxis für generalisierte Angststörungen des Psychologischen Instituts der Universität Zürich | Mitgliedschaften: Schweizerische Gesellschaft für Psychologie (SGP), Föderation der Schweizer PsychologInnen (FSP), International Society of Psychotherapy Research (SPR), American Psychological Association (APA).
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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