Veränderungen der Kontextfaktoren und deren Auswirkungen auf die Arzt-Patient-Beziehung

Die therapeutische Beziehung ist als Wirkfaktor für den Therapieerfolg in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt. Wie aber wirkt sich der Kontext einer Behandlung auf die Gestaltung dieser Beziehung aus?

Der gesellschaftliche Rahmen menschlichen Agierens ist ein kontinuierlicher Prozess, der von individuellen Handlungen getragen eigene Regeln und Regelmäßigkeiten zeitigt, die wiederum auf das Handeln der Akteure einwirken. Ein beschleunigter gesellschaftlicher Wandel beinhaltet Begriffe wie Globalisierung, Produktivitätssteigerung, Technisierung/Digitalisierung [1].

An Demokratisierungsprozesse knüpften politische Kämpfe an, um Freiheitsrechte einzufordern, aus welchen letztlich beispielsweise die PatientInnen-Empowerment-Bewegung hervorgegangen ist [2]. Paternalistische Sichtweisen innerhalb der Medizin wurden kritisiert und Zuschreibungen dem/r PatientIn als hilfsbedürftigem/r AkteurIn zurückgewiesen. Forderungen nach mehr Autonomie und einem Arzt-Patient-Verhältnis auf Augenhöhe wurden artikuliert [3]. Die Dominanz der ExpertInnen wird infrage gestellt, die Kompetenzen auf Seite der PatientInnen werden betont und wissenschaftliche Belege für diagnostisches und therapeutisches Tun gefordert [4].

Insgesamt wird eine Verschiebung vom Autoritäts- und Herrschaftsverhältnis zum Vertragsverhältnis konstatiert. Der Anspruch verändert sich: Aus dem Arzt-Patient-Verhältnis wird das Arzt-Kunden-Verhältnis [5]. Diese Perspektive birgt jedoch die Gefahr, die „Rationierung von Gesundheitsleistungen als ‚Marktgeschehen‘“ zu interpretieren [6]. Krankenbehandlung bleibt – trotz Kritik am Paternalismus – auf Wissensbestände und institutionalisierte Kompetenzen der BehandlerInnen angewiesen [7].

Gleichzeitig bilden PatientInnen keine passiven „Objekte“, sondern aktive Elemente ihrer eigenen Krankenbehandlung, treten als mehr oder weniger selbstbewusste Ko-ProduzentInnen [8] von Gesundheit auf; als „active patients“ [9], „informed patients“ [10] oder „patients as experts“ [11], deren Mitarbeit auch zunehmend eingefordert wird.

Insgesamt kann ein Wandel hin zu partizipativen Entscheidungsfindungen beobachtet werden, ohne dass paternalistische Elemente verschwinden. Vielmehr besteht beides fort als Pole eines Kontinuums. Sie werden je nach Behandlungssituation, Ausstattung der beteiligten Akteure, Art und Schweregrad der Erkrankung mehr oder weniger relevant und situativ aktiviert. In Kürze bleibt die Einsicht: Es gibt nicht „das“ Arzt-Patient-Verhältnis, sondern eine Vielzahl von Verhältnissen und Begegnungen im zunehmend fragmentierten Behandlungsnetzwerk [12]. „Ein einfaches Rezept für eine ‚gute Beziehung‘ ist daher kaum möglich“ [13]. Die gelungene partnerschaftliche Beteiligung der PatientInnen ist voraussetzungsvoll und fordert ein hohes Maß an affekt-kognitiver und körperlicher Leistungsfähigkeit trotz Erkrankung, aber z. B. auch ausreichende „Health Literacy“ [14, 15].

Trialogprozesse, die Angehörigenbewegungen inkludieren, sind noch nicht ausreichend als Elemente der Alltagskultur etabliert und Probleme sind hinsichtlich der Einführung eines entmetapsychologisierten Normierungssystems mit autonomen Technisierungsfolgen ohne systematische, prozesshafte Expertenprüfung angesprochen.

Zum Mangel an validen, nur im Sinnzusammenhang interpretierbaren Daten tritt die Herausforderung, den Informations-Overload [16] zu be- und verarbeiten. Aus verfügbaren Informationen belastbares Wissen zu integrieren, erfordert eine gelungene Health-Literacy-Strategie, die wiederum auf Basis einer guten therapeutischen Beziehung – Adhärenz – entstehen kann. Die Generierung diffuser Ängste durch kurze Fehlschlüsse oder Fake News und die paranoiden Exzesse aufgrund fehlender Expertenbewertung führen zu kaum zu kontrollierenden, hoch emotionalisierten Fanatisierungsprozessen, die faktenbasierte reflexive Mentalisierungsprozesse nötig machen durch vertrauenswürdige ExpertInnen in den globalen Informationscommunities.

Zweifellos hatte die COVID-19-Pandemie einen ungünstigen Einfluss auf die psychische Gesundheit [17‐19], während Therapien durch Kontaktbeschränkungen erschwert waren. Maßnahmen zur Eindämmung der Pandemie (Ausgangsbeschränkungen, Quarantäne, Kontaktverfolgung) führten zu zahlreichen Einschränkungen in der individuellen Selbstbestimmung, zum Schutz von Leben unter dem Vorzeichen der Solidarität, zur Sicherung der Freiheit ohne Gefährdung der Gemeinschaft durch den Einzelnen [20, 21]. Krisenbedingt wurde das Online-Setting zur neuen Normalität. Die bisherige Studienlage zur Güte der therapeutischen Beziehung unter diesen Bedingungen zeigte, dass die Arbeitsallianz im Videotelefonie-Setting dem Face-to-face-Setting unterlegen war [22]. Longitudinale Studien versprechen allerdings einen besseren Einblick in die Folgen der Pandemie [19] und Folgen von Veränderungen des therapeutischen Settings als die bislang überwiegend durchgeführten Querschnittstudien, welche sich vor allem auf Selbstberichte (von betroffenen PatientInnen/TherapeutInnen) beschränken. Eine notwendige Adaptation therapeutischer Techniken und gleichzeitig das Vermeiden von Grenzverletzungen im Online-Setting können eine Herausforderung darstellen [23]. Lockdowns waren in Selbstberichten mit höherer Aggressionsbereitschaft, Ärger und Feindseligkeit in der Bevölkerung assoziiert, welche sich physisch und verbal äußerten [24]. Diese Entwicklung passt zur „Frustration-Aggression“-Hypothese von Berkowitz [25]: Wird die Erreichung eines gewünschten Zieles (Autonomie, Selbst-Effektivität, Beziehung/Bindung etc.) vereitelt, ist dies ausreichend für das Entstehen negativer Affektivität, welche dann eine Aggressionsneigung bedingt [24, 26]. Selbstberichtete Aggressivität muss sich nicht in entsprechendem Verhalten äußern, allerdings war während der Lockdowns auch Gewalt [27‐30] dokumentiert worden. Die Empfehlung an TherapeutInnen, PatientInnen hinsichtlich Zeichen erhöhter Aggressivität zu evaluieren, gilt besonders während Lockdowns [24].