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Psychotherapie kann Bindungsrepräsentationen im Sinne höherer Bindungssicherheit verändern. Frühe Beziehungsbrüche, aber auch spätere kritische Lebensereignisse haben einen Einfluss auf Bindung. Bisher ist nicht erforscht, inwiefern sie auch die Veränderung von Bindungssicherheit durch Psychotherapie beeinflussen.
Fragestellung
Die Studie untersucht den Einfluss früher Beziehungsbrüche und kritischer Lebensereignisse auf die Veränderung der Bindungssicherheit bei depressiven Patientinnen durch stationäre Psychotherapie.
Material und Methoden
Es wurden 43 klinisch depressive Patientinnen und 42 psychisch gesunde Kontrollprobandinnen eingeschlossen. Bindungssicherheit wurde zu Beginn und am Ende einer stationären Psychotherapie mit dem Adult Attachment Interview (AAI) erhoben. Frühe Beziehungsbrüche wurden im AAI erfasst, kritische Lebensereignisse mit der Adverse Life Events Scale (ALES) erhoben.
Ergebnisse
Kritische Lebensereignisse waren zur Baseline mit geringerer Bindungssicherheit assoziiert. Frühe Beziehungsbrüche, nicht aber kritische Lebensereignisse sagten eine geringere Zunahme an Bindungssicherheit nach stationärer Psychotherapie vorher.
Diskussion
Frühe Beziehungsbrüche erschweren möglicherweise die Integration neuer Beziehungserfahrungen und eine Veränderung der Bindungssicherheit, sodass therapeutische Interventionen angepasst werden müssen.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Frühe aversive Erfahrungen und spätere kritische Lebensereignisse beeinträchtigen die Bindungssicherheit und haben Einfluss auf die Entwicklung innerer Arbeitsmodelle. Bindungssicherheit und innere Arbeitsmodelle sind durch Psychotherapie veränderbar, wobei eine höhere Bindungssicherheit mit einer stärkeren Symptomreduktion einhergeht. Es stellt sich daher die Frage, ob auch das Veränderungspotenzial von Bindungssicherheit durch diese beiden Faktoren beeinträchtigt wird, was Anpassungen der therapeutischen Interventionen erfordern würde.
Hintergrund
Stationäre Psychotherapie adressiert sowohl die Symptomreduktion als auch die Veränderung von Bindungsrepräsentationen in Richtung einer höheren Bindungssicherheit. Individuelle Patient:innenmerkmale, die das Veränderungspotenzial von Bindungssicherheit beeinflussen, sind bislang wenig erforscht. Wir untersuchen den Einfluss von frühen Beziehungsbrüchen sowie kritischen Lebensereignissen im Erwachsenenalter bezüglich der Veränderung von Bindungssicherheit depressiver Patientinnen durch stationäre Psychotherapie.
Frühe Beziehungsbrüche
Stabile, unterstützende Beziehungen gelten als Schutzfaktor gegen das Entstehen psychischer Störungen und fördern die Entwicklung sicherer Bindungsrepräsentationen. Umgekehrt sind Instabilität in der Familie oder frühe Beziehungsbrüche mit einem erhöhten Risiko sowohl für Bindungsunsicherheit als auch für das Auftreten psychischer Störungen verbunden (Bogdan et al. 2023; Sroufe 2005). Brüche in frühen Bindungsbeziehungen können durch verschiedene Umstände, die die Verfügbarkeit einer stabilen, verlässlichen Bezugsperson einschränken, entstehen; dazu zählen Verluste, Trennungen, Kontaktabbrüche, wechselnde Umfelder und Bezugspersonen, aber auch Vernachlässigung und Missbrauch (Thomson and Jaque 2017; Waters et al. 2000). Frühe Beziehungsbrüche und Kindheitstraumata sagen ungünstigere Therapieverläufe im Hinblick auf Symptomreduktion bei Depression vorher (Nelson et al. 2017).
Kritische Lebensereignisse
Neben frühen aversiven Erfahrungen können auch kritische Lebensereignisse im Erwachsenenalter, wie Trennungen, Krankheiten, Verluste oder Probleme im Arbeitskontext die psychische Gesundheit beeinträchtigen und zur Entstehung von Depressionen beitragen (Haehner et al. 2024). Obwohl der Einfluss kritischer Lebensereignisse in Kindheit und Jugend besser erforscht ist, können diese auch im Erwachsenenalter innere Arbeitsmodelle und Bindungssicherheit z. T. nachhaltig „erschüttern“ (Davila und Cobb 2003).
Bindungsrepräsentation in der Psychotherapie
Innere Arbeitsmodelle von Bindung sind veränderbar und können immer wieder „Updates“ erfahren, auch durch Psychotherapie (Bowlby 1969, 1977). Dies gilt für verschiedene psychische Störungen und Therapieverfahren (Übersicht: Levy et al. 2018; Taylor et al. 2015). Für depressive Patientinnen wurde gezeigt, dass sowohl die Mentalisierungsfähigkeit (Toth et al. 2008) als auch die Bindungssicherheit (Taylor et al. 2015; Buchheim et al. 2017; Levy et al. 2006) im Therapieverlauf zunehmen können, und dass höhere Bindungssicherheit mit einer stärkeren Symptomreduktion einhergeht (Levy et al. 2018; Reiner et al. 2016). Faktoren, die die Veränderung von Bindungssicherheit durch Psychotherapie fördern oder verhindern, wurden bisher wenig untersucht. Sie können innerhalb des therapeutischen Settings (wie Therapieverfahren und -dauer, Beziehung, Techniken; z. B. Strauss et al. 2011) liegen, aber auch in der Biografie der Patient:innen verankert sein.
Fragestellungen
Wir erforschen den Einfluss früher Beziehungsbrüche und kritischer Lebensereignisse auf die Veränderung von Bindungssicherheit bei stationärer Psychotherapie.
Dafür untersuchen wir Zusammenhänge zwischen frühen Beziehungsbrüchen sowie kritischen Lebensereignissen und
a)
Bindungssicherheit und Depressivität bei Beginn einer stationären Psychotherapie,
b)
dem Ausmaß der Veränderung in Richtung Bindungssicherheit zum Zeitpunkt der Entlassung.
Studiendesign und Untersuchungsmethoden
Stichprobe und Studiendesign
Die Auswertung basiert auf den Daten der Studie „Bindung, Oxytocin und Depression“, deren genaues Vorgehen von Reiner et al. (2016) beschrieben wurde. Untersucht wurden 85 Frauen (19 bis 53 Jahre alt, M [Mittelwert] = 30,1 Jahre, SD [Standardabweichung = ±9,0], 43 klinisch depressive (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, SKID) und 42 psychisch gesunde Kontrollprobandinnen, die hinsichtlich Alter, Bildungsstand sowie dem Zeitintervall zwischen Aufnahme und Entlassung gematched wurden. Kontrollprobandinnen durften sich nicht in laufender psychotherapeutischer Behandlung befinden, und die Diagnose einer psychischen Erkrankung wurde mithilfe des SKID-Interviews ausgeschlossen. Die Patientinnengruppe wurde in stationärer Psychotherapie nach dem Mainzer Modell behandelt; dieses umfasst eine multimodale Behandlung mit 2 bis 3 individuellen Therapiesitzungen, 2 Kunsttherapiesitzungen, bis zu 2 Sitzungen Körperorientierter Behandlung und bis zu 3 Sitzungen Gruppentherapie pro Woche. Der Fokus der Klinik ist psychodynamisch, Patient:innen erhalten aber eine auf ihre Bedürfnisse abgestimmte, integrative Behandlung, die auch Techniken aus anderen Schulen einschließt (Beutel et al. 2008). Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug 8,3 Wochen (SD ± 1,7 Wochen, Min. = 5 Wochen, Max. = 12 Wochen). Die Erfassung der Bindungssicherheit durch das Adult Attachment Interview (AAI; Beschreibung s. Abschn. „Messinstrumente“) erfolgte zur Baseline und bei Behandlungsende, bei Kontrollprobandinnen in vergleichbaren Zeitabstand zum klinischen soziodemografischen Zwilling. Die Interviews wurden durch 6 geschulte Studienmitarbeiterinnen durchgeführt. Die Studie wurde entsprechend den ethischen Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt und durch die Ethikkommission der Ärztekammer Rheinland-Pfalz genehmigt.
Messinstrumente
Bindungssicherheit wurde mithilfe der Skala „Coherence of Transcript“, basierend auf dem AAI (Hesse 2008), erhoben. Ein höherer Wert (Skala 1–9) entspricht höherer Bindungssicherheit. Das ca. 60-minütige AAI beinhaltet 18 Fragen zur Erfassung von Bindungserfahrungen- und sicherheit im Erwachsenenalter. Die Interviews wurden transkribiert und gemäß dem „AAI Scoring and Classification System“ (Main et al. 2002) von 2 geschulten Raterinnen kodiert. Die Interrater-Reliabilität der Skala betrug für 32 doppelt geratete Interviews r = 0,73 (Reiner et al. 2016).
Frühe Beziehungsbrüche wurden mithilfe der „Skala zur Auswertung von Instabilität in der frühen Biographie“ (Reiner und Ottemeyer 2014), basierend auf Antworten im AAI, gerated. Als Indikatoren wurden Umzüge über 50 km, Trennungen der Bezugspersonen, Verlust oder Krankheit einer Bezugsperson, Wechsel der primären Bezugsperson, Kontaktabbrüche mit einer Bezugsperson sowie körperliche und sexualisierte Gewalt durch eine Bezugsperson vor dem 18. Lebensjahr nach Vorkommen (Ja/Nein) kodiert. In der vorliegenden Studie wurde die Skala durch 2 Raterinnen bewertet, wobei 21 Interviews doppelt gerated wurden. Die Interrater-Übereinstimmung war hoch (0,83–1,00; Ottemeyer 2015). Für die Auswertungen wurde ein Summenwert (1–7) berechnet.
Kritische Lebensereignisse wurden mithilfe der Adverse Life Events Scale (Reiner und Spangler 2011) im Selbstbericht erfasst. In 19 Items wurden Lebensereignisse aus den Bereichen Familie, Partnerschaft, Arbeit und Gesundheit während der letzten 6 Monate erfasst und zu einem Summenwert (0–19) addiert.
Depressive Symptome wurden mithilfe des Patient Health Questionnaire (PHQ‑9; Kroenke et al. 2001), einem etablierten Instrument zur Erfassung depressiver Symptome, erhoben. Cronbachs α betrug 0,93.
Statistische Analyse
Die statistischen Auswertungen wurden mit R (v4.3.1) (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich) durchgeführt. Um dem Design mit Messwiederholung Rechnung zu tragen, wurden lineare gemischte Modelle mit dem R‑Paket lme4 gerechnet. Dabei wurde die abhängige Variable (Bindungssicherheit) in Form einer zweifaktoriellen Modellierung berücksichtigt, wobei der Messzeitpunkt als Prädiktorvariable (T1/Aufnahme vs. T2/Entlassung) integriert wird, sodass dieser das Ausmaß der Veränderung zwischen den Messzeitpunkten darstellt. Als weitere Prädiktoren wurden der Effekt der Gruppe (Therapie vs. Kontrolle) und die jeweilige Ereignisskala (frühe Beziehungsbrüche, kritische Lebensereignisse) sowie die Zwei- und Dreiweginteraktionen zwischen Messzeitpunkt, Gruppe und Ereignis integriert. Zur Beantwortung unserer Hauptfragestellung ist insbesondere der Effekt der Dreiweginteraktion von Interesse, da dieser ermöglicht, den Effekt des Ereignisses auf Bindungssicherheit zwischen den Gruppen und über die Zeit differenziell abzubilden. Die Analysen wurden für die am Mittelwert zentrierten Werte der depressiven Symptome kontrolliert. Für n = 3 (3,53 %) fehlten Daten für den zweiten Messzeitpunkt. Entsprechend der Annahme „missing at random“ gingen alle verfügbaren Werte in die Analyse ein. Analog zur Hauptauswertung führten wir explorative Analysen durch, bei denen der Prädiktor frühe Bindungsbrüche jeweils durch die erfassten Einzelindikatoren (Umzüge über 50 km, Trennungen der Bezugspersonen, Verlust oder Krankheit einer Bezugsperson, Wechsel der primären Bezugsperson, Kontaktabbrüche mit einer Bezugsperson, körperliche und sexualisierte Gewalt durch eine Bezugsperson vor dem 18. Lebensjahr) ersetzt wurde.
Ergebnisse
Wie Tab. 1 entnommen werden kann, besteht in der Gesamtstichprobe zwischen kritischen Lebensereignissen und Bindungssicherheit ein negativer Zusammenhang. Positiv korreliert sind kritische Lebensereignisse mit depressiven Symptomen. Zwischen frühen Beziehungsbrüchen, depressiven Symptomen, Bindungssicherheit und kritischen Lebensereignissen bestehen keine signifikanten Zusammenhänge.
Tab. 1
Bindungssicherheit (Kohärenz), depressive Symptome, frühe Beziehungsbrüche (Summenscore) und kritische Lebensereignisse (Summenscore): Interkorrelationen zur Baseline
M (± SD), Range
2.
3.
4.
1.
Bindungssicherheit (Kohärenz)
4,45 (± 2,00), 1,0–8,5
−0,45***
−0,07
−0,22*
2.
Depressive Symptome
8,53 (± 7,38), 0–24
–
0,16
0,48***
3.
Frühe Beziehungsbrüche
1,36 (± 1,33), 0–6
–
–
0,12
4.
Kritische Lebensereignisse (kürzlich)
2,31 (± 1,68), 0–8
–
–
–
M Mittelwert, SD Standardabweichung
n = 85
*p ≤ 0,05, **p ≤ 0,01, ***p ≤ 0,001
Entsprechend den Vorarbeiten von Reiner et al. (2016) war die Bindungssicherheit zur Baseline bei den Kontrollteilnehmenden (M = 5,62, SD ± 1,82) stärker ausgeprägt als bei den Patientinnen (M = 3,31, SD ± 1,14), p < 0,001, d = 1,47 (Tab. 2). Der signifikante Interaktionseffekt zwischen der Therapiegruppe und dem Messzeitpunkt verweist auf einen Therapieeffekt (Tab. 3). Die Bindungssicherheit der Patientinnen erhöht sich über den Therapieverlauf (d = 0,75), während sie für Kontrollprobandinnen gleich bleibt (d = −0,11). Patientinnen erreichen jedoch auch nach der Therapie nicht die mittlere Bindungssicherheit der gesunden Kontrollprobandinnen, was durch den signifikanten Haupteffekt der Gruppe (Tab. 3) angezeigt wird.
Tab. 2
Differenzen in Baseline-Variablen zwischen Patientinnen und der Kontrollgruppe
Patient:innen
Kontrollgruppe
Differenz
M (± SD), Range
M (± SD), Range
T(df)
p
d
Kohärenztranskript
3,31 (± 1,44), 1,0–6,0
5,62 (± 1,82), 2,0–8,5
6,47(78,38)
<0,001
1,47
Depressive Symptome
14,84 (± 4,72), 4,0–24,0
2,07 (± 2,06), 0,0–9,0
−16,23(57,83)
<0,001
3,53
Kontinuitätsbrüche
1,53 (± 1,59) 0,0–6,0
1,19 (± 0,97), 0,0–3,0
−1,21(69,58)
0,232
0,13
Negative Lebensereignisse (kürzlich)
3,07 (± 1,65), 0,0–8,0
1,52 (± 1,31), 0,0–5,0
−4,78(79,67)
<0,001
1,05
M Mittelwert, SD Standardabweichung
n = 43 Patientinnen und n = 42 Kontrollen
Tab. 3
Effekt früher Beziehungsbrüche und kritischer Lebensereignisse auf Veränderungen der Bindungssicherheit: gemischte, lineare Modelle
Wie in Abb. 1 gezeigt, besteht eine signifikante Interaktion zwischen frühen Beziehungsbrüchen und Bindungssicherheit in der Therapiegruppe: Depressive Patientinnen, die vermehrt frühe Beziehungsbrüche berichteten, verzeichnen eine geringere Zunahme der Bindungssicherheit im Therapieverlauf als depressive Patientinnen mit weniger frühen Beziehungsbrüchen (Tab. 3). Eine explorative Analyse der Einzelerlebnisse zeigt, dass der Interaktionseffekt v. a. durch Kontaktabbrüche mit (b = −1,82, se = 0,62, p = 0,005, 95 %-KI [−3,03; −0,62]) und Trennungen von Bezugspersonen (b = −1,84, se = 0,53, p < 0,001, 95 %-KI [−2,86; −0,82]) getrieben wird. Die Häufigkeit kritischer Lebensereignisse hat keinen Einfluss auf die Veränderung von Bindungssicherheit durch Psychotherapie (Tab. 3).
Abb. 1
Veränderung der Bindungssicherheit im Therapieverlauf. Geschätzte Veränderung (M; SE) der Bindungssicherheit (Adult Attachment Interview) im Therapieverlauf in Abhängigkeit von Messzeitpunkt und Ausmaß früher Bindungsbrüche in der Therapie- sowie der Kontrollgruppe. Messzeitpunkt1 entspricht in der Patientinnengruppe dem Aufnahme- und Messzeitpunkt2 dem Entlasszeitpunkt, der Zeitabstand wurde für Kontrollprobandinnen gematched
Kritische Lebensereignisse (in den vergangenen 6 Monaten) sind in unserer Studie mit Bindungsunsicherheit und depressiven Symptomen assoziiert, wobei diese Zusammenhänge vermutlich auf einer komplexen Interdependenz basieren: Unsichere Bindung und depressive Symptome sind mit einem erhöhtem Risiko für das Erleben kritischer Lebensereignisse und gleichzeitig auch mit höherem Stresserleben in belastenden Situationen verbunden („Stressgenerierung“, Bottonari et al. 2007; Haehner et al. 2024). Innere Arbeitsmodelle von Bindung beeinflussen zudem die Inanspruchnahme sozialer Unterstützung in schwierigen Lebenssituationen (Bretherton 2013). Kritische Lebensereignisse haben jedoch keinen Einfluss auf die Veränderung von Bindungssicherheit durch Psychotherapie.
Frühe Beziehungsbrüche sagen eine geringere Zunahme an Bindungssicherheit durch stationäre Psychotherapie vorher. Der Befund entspricht Untersuchungen auf symptomatischer Ebene, die aversive Kindheitserfahrungen mit schlechteren Therapieverläufen in Zusammenhang bringen (Nelson et al. 2017). Frühe Beziehungsbrüche liegen in einer sensitiven Entwicklungsphase und prägen die Bindungsorganisation von Anfang an, sodass Patientinnen, die solche Erfahrungen gemacht haben, innere Arbeitsmodelle von Bindung möglicherweise weniger leicht verändern können.
Eine explorative Analyse zeigt, dass der Effekt früher Beziehungsbrüche auf eine geringere Veränderung der Bindungssicherheit v. a. durch Kontaktabbrüche und Trennung der Bezugspersonen (im Vergleich zu beispielsweise Verlust oder Missbrauch) zu erklären ist. In anderen Studien moderierten brüchige, unsichere oder inkonsistente Familienbeziehungen den Therapieerfolg (Heinonen et al. 2018; Krakau et al. 2024). Insgesamt stellen frühe Beziehungsbrüche im Vergleich zu Kindheitstraumata ein eher unterbeleuchtetes Thema in der Psychotherapieforschung dar und sollten in zukünftigen Studien stärker berücksichtigt werden.
Während frühe Beziehungsbrüche eine Veränderung von unsicherer Bindung durch Psychotherapie negativ beeinflussen, sind sie in der Gesamtstichprobe weder mit Bindungs(un-)sicherheit noch depressiven Symptomen korreliert. Dies zeigt, dass die Entwicklung von Bindungssicherheit und psychischer Gesundheit trotz früher Beziehungsbrüche möglich ist und evtl. Schutzfaktoren (Familienklima, weitere Bindungspersonen) sowie die subjektive Verarbeitung von Ereignissen eine hervorgehobene Rolle spielen. Einschränkend müssen an dieser Stelle die insgesamt kleine Fallzahl sowie das Matching mit gesunden Kontrollprobandinnen erwähnt werden, die qua Einschlusskriterium keine klinisch auffälligen Symptome aufzeigen.
Limitationen
Psychotherapie erfolgte im naturalistischen Setting, weshalb keine Aussage getroffen werden kann, inwiefern frühe Beziehungsbrüche oder Bindungssicherheit explizit adressiert wurden.
Der Zusammenhang zwischen Bindungssicherheit und kritischen Lebensereignissen ist korrelativ und im Querschnitt erhoben.
Das Prä-post-Design ermöglicht keine Einschätzung der Stabilität der Veränderung von Bindungsrepräsentationen, hierfür wäre eine Follow-up-Messung notwendig.
Wir gehen davon aus, dass Informationen aus dem AAI-Transkript zur Erhebung wichtiger biografischer Daten wie dem Erleben von frühen Beziehungsbrüchen (Trennungen, Kontaktabbrüche u. a.) valide und reliabel genutzt werden können. Einschränkend weisen wir darauf hin, dass autobiografisches Erinnern jedoch auch immer Verzerrungen und Rekonstruktionen der eigenen Vergangenheit unterliegen kann. Zukünftige Studien könnten von einer multiperspektivischen Erfassung früher Beziehungsbrüche und kritischer Lebensereignisse (z. B. Selbst- und Fremdbericht) profitieren.
Ausblick
Unsere Studie weist darauf hin, dass ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko für Patientinnen mit frühen Beziehungsbrüchen besteht. Zukünftige Prozess-Outcome-Forschung sollte explizit vergleichen, welche therapeutischen Techniken, Interventionen und Settings geeignet sind, um Therapieerfolge in dieser Patient:innengruppe zu erhöhen. Die Veränderung von Bindungssicherheit bei der Therapie klinischer Depressionen sollte zudem in längeren Follow-ups untersucht werden. Faktoren wie kritische Lebensereignisse und frühe Beziehungsbrüche sowie deren subjektive Verarbeitung sollten systematisch erhoben werden.
Fazit für die Praxis
Es besteht ein Zusammenhang zwischen kürzlich aufgetretenen kritische Lebensereignissen und Bindungsunsicherheit.
Depressive Patientinnen, die in der frühen Biografie Beziehungsbrüche erlebt haben, verändern Bindungssicherheit in geringerem Ausmaß als Patientinnen ohne Beziehungsbrüche.
Ein explizites Bearbeiten früher Beziehungsbrüche erleichtert möglicherweise den therapeutischen Zugang zu unsicheren Bindungsrepräsentationen und deren Veränderung.
Förderung
Die Studie wurde durch MAIFOR (Mainzer Forschungsförderungsprogramm des Fachbereichs Medizin), der Universitätsmedizin Mainz, sowie durch die Köhler-Stiftung Deutschland unterstützt. Die Förderer der Studie waren in keiner Phase des Studiendesigns, der Datenerhebung, -analyse oder -interpretation, der Manuskripterstellung oder der Entscheidung zur Einreichung des Manuskripts zur Veröffentlichung beteiligt.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
L. Krakau und I. Reiner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die Studie wurde entsprechend den ethischen Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt und durch die Ethikkommission der Ärztekammer Rheinland-Pfalz genehmigt.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Einflüsse früher Beziehungsbrüche und kritischer Lebensereignisse auf die Veränderung von Bindungssicherheit
Eine Längsschnittstudie mit klinisch depressiven Patientinnen
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Frauen, die sexualisierte Gewalt erlebt haben, brauchen eine fachgerechte, traumasensible und rechtssichere Versorgung. Dies bundesweit sicherzustellen, ist Ziel der neuen S1-Leitlinie.
Erhalten Kinder mit ADHS eine Behandlung mit Methylphenidat, ist der BMI im jungen Erwachsenenalter deutlich erhöht. Zudem ist die Körpergröße etwas geringer als bei Kindern ohne ADHS. Ein Großteil des Effekts lässt sich jedoch der Erkrankung zuschreiben.
Wenn sich in der Medizin verhängnisvolle Komplikationen oder Fehler ereignen, gibt es neben den betroffenen Patienten oft ein zweites Opfer: die behandelnden Ärztinnen oder Ärzte. Eine dafür besonders anfällige Disziplin ist die Chirurgie.
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