Pflegeheim als Ort aufsuchender Psychotherapie

Eine Lösung der strukturellen Versorgungsproblematik immobiler Hochaltriger bietet die aufsuchende Psychotherapie (z. B. Lindner 2021). Es handelt sich um eine Modifikation des psychotherapeutischen Settings und muss vom Therapeuten als „begründete Ausnahme“ durch Erkrankung oder Immobilität gerechtfertigt werden (Lindner 2021). Hierbei begibt sich der Therapeut in die soziale Welt des Patienten, was ein Vielfaches an neuen Eindrücken, denen sich der Therapeut im ambulanten Setting der eigenen Praxis nicht ausgesetzt sieht, mit sich bringt (Lindner und Sandner 2015).

Ein aufsuchend arbeitender Psychotherapeut kann bei hochaltrigen Patienten mit dem Pflegeheim in Kontakt kommen. Das Pflegeheim steht für eine vollinstitutionelle Pflegeform im Alter und ist abzugrenzen von alternativen Wohnformen wie betreutem Wohnen, Tagespflege, Wohngruppen und ambulanter Pflege. Um zu verstehen, welchen Einfluss dieser Ort haben kann, ist es unerlässlich, sich mit der institutionellen Struktur vertraut zu machen: In Deutschland gibt es 16.115 Pflegeheime, die eine Kapazität von 922.000 Pflegeplätzen bieten (Borchert 2023; Statistisches Bundesamt 2022a). Die Auslastung betrug 2021 ca. 89,3 % (Statistisches Bundesamt 2022b). Seit Jahrzehnten wird ein unterschiedlich determinierter „Pflegenotstand“ beschrieben (Schmidbauer 1992; Sahmel 2018). Vor diesem Hintergrund stellen psychische Schwierigkeiten der Bewohnenden eine zusätzliche Belastung für Pflegende dar (Pellerin und Guillaumot 2009).

Neben generellen psychischen Belastungen durch das Älterwerden können durch oder im Pflegeheim weitere Belastungsfaktoren, die eine Psychotherapie indizieren, entstehen. Der Umzug in ein Pflegeheim konfrontiert mit Themen des Abschieds und kann ein kritisches Lebensereignis darstellen (Perrez und Baumann 2011). Eine psychotherapeutische Indikation der Heimbewohnenden zeigt sich durch Anpassungsschwierigkeiten/‑störungen, soziale Verhaltensauffälligkeiten, schwieriges Verhalten im Kontext der Pflege und Versorgung, akute oder latente Suizidalität, weitere Verlusterfahrungen oder biografische Vorbelastungen (Rabaioli-Fischer und Söder 2021). Bei älteren Menschen in Langzeitpflege beträgt die Prävalenzrate depressiver Symptome im Schnitt 29 % (Seitz et al. 2010), was den psychotherapeutischen Bedarf im Pflegeheim verdeutlicht. Es gibt bereits vereinzelt Studien zu Psychotherapie im Pflegeheim, beispielsweise zur Behavioral Activities Intervention (BE-ACTIV) von Meeks et al. (2015), zum Restore-Empower-Mobilize(R-E-M)-Ansatz von Carpenter et al. (2013), zum Pilotprojekt zur aufsuchenden kognitiv-verhaltenstherapeutischen (KVT-)Depression-Behandlung im einzeltherapeutischen Setting in Pflegeheimen (Kessler 2016) oder die Forschung zu Gruppenpsychotherapie in Pflegeheimen (u. a. Schwartz 2007; Szczepańska-Gieracha et al. 2014).

Subjektivität ist ein essenzieller Aspekt des Denkens und in der Praxis der Psychoanalyse. Sie ist Mittel zum Erkenntnisgewinn, wenn sie etwas Latentes und Unsagbares zwischen Menschen „fühlbar“ macht (Sell 2012). Es entsteht ein Gefüge aus Übertragung (Patient) und Gegenübertragung (Therapeut), in der Psychotherapie mit Hochaltrigen beispielsweise in Form der Eltern- oder Großelterngegenübertragung (von der Stein 2023). In dieser Beziehung können sich subjektive Vorannahmen über das Alter und Vorbehalte im Sinne des Vermeidungsbündnisses entfalten.

Subjektive Wahrnehmung bezieht sich nicht nur auf das menschliche Gegenüber, sondern auch auf die räumliche Umwelt. Ein Modell für den Einfluss des Ortes in der Psychotherapie bietet das psychodynamische Dreieck der Einsicht (Menninger und Holzman 1977) mit den folgenden Komponenten:

Das Dreieck der Einsicht, angewendet auf die Situation einer Psychotherapie im Pflegeheim, lässt folgende Überlegungen zum Einfluss des Ortes zu: Das Heimzimmer des Patienten ist implizit der Austragungsort der (Gegen‑)Übertragungssituation im Hier und Jetzt, in die Stereotype und Vorannahmen bezüglich des Heims einfließen können. Die Realitätssituation der aktuellen Lebens- und Beziehungsumstände sowie die Symptomatik des Patienten inszenieren sich im Pflegeheim mit den Heimmitbewohnenden und Pflegenden. Kindheitserfahrungen können sich möglicherweise vor dem Hintergrund der Pflegebedürftigkeit und Versorgung im Heimkontext reaktualisieren.

Ausgehend von den vorangegangenen Überlegungen liegt diesem Beitrag die Fragestellung nach der phänomenologischen Erscheinungsform, Bedeutung und Problemen des Pflegeheims als Setting in aufsuchender psychodynamischer Psychotherapie vor Ort zugrunde.

Das Material besteht aus 374 Einzelpsychotherapieprotokollen des Co-Autoren R.L. im Rahmen von aufsuchender psychodynamischer Psychotherapie mit hochaltrigen Patienten zwischen 2010 und 2018 sowie Arztbriefen. Die Protokolle enthalten im freien Textformat intuitive Schilderungen über die Begrüßungs- und Abschiedssituation, räumliche Informationen, Inhalte des Therapiegesprächs sowie persönliche und situative Eindrücke und Reflexionen im Fachjargon des Therapeuten (R.L.). Der Therapiezeitraum erstreckte sich von 7 Monaten bis hin zu 7 Jahren und 3 Monaten (M = 2,5 Jahre). Die psychodynamische Ausrichtung des Psychotherapeuten (R.L.) ermöglicht in besonderer Weise eine subjektiv wahrnehmungsbasierte Herangehensweise an das Pflegeheim im psychotherapeutischen Kontext.

Die untersuchte Stichprobe setzt sich aus 9 für den Großteil der Therapiezeit im Pflegeheim lebenden Patientinnen und einem Patienten zusammen. Zu Beginn der Psychotherapie waren die Patienten zwischen 60 und 90 Jahre alt (M = 79,14, SD ± 7,15; Tab. 1). Der Erstkontakt mit dem Psychotherapeuten fand im Rahmen seiner Tätigkeit als Konsiliarius im Zentrum für Geriatrie und Gerontologie des Albertinen-Hauses in Hamburg statt.

Die Analyse erfolgte in Anlehnung an die deskriptive und explorierende Grounded Theory Methodology (GTM) nach Glaser und Strauss (1967) mithilfe der Software MAXQDA (VERBI Software 2021) zur qualitativen Datenauswertung. Die GTM ist eine qualitative Forschungsmethode und besteht aus einem dreistufigen Codierprozess aus offenem, axialem und selektivem Codieren (Heiser 2018).

In der ersten Phase des offenen Codierens (Heiser 2018, S. 223–230) wurden kleinschrittig und induktiv In-vivo-Codes als direkte Zitate und konstruierte Codes als abstrakte Umschreibungen bis zur theoretischen Sättigung (Heiser 2018, S. 222) gebildet. Das Zwischenergebnis erscheint als Grundbestand von ungefähr 2700 Codes. Im folgenden zweiten Schritt der axialen Codierung (Heiser 2018, S. 230–233) wurden die Codes zu übergeordneten Konzepten und Kategorien mit Subkategorien zusammengefasst und immer weiter „eingedampft“. Als Ergebnis zeigt sich ein gesamttheoretischer Zusammenhang von aufsuchender Psychotherapie im Pflegeheim. Anschließend wurde jede einzelne Kategorie in Anlehnung an eine selektive Codierung (Heiser 2018, S. 233–234) hinsichtlich ihrer Relevanz zur dreiteiligen Fragestellung reflektiert, was z. T. eine intuitive Abstraktion von Phänomenen ermöglichte. Final resultierte die Darstellung des Pflegeheims als Ort aufsuchender psychodynamischer Psychotherapie.

Begleitend zur theoretischen Auseinandersetzung fanden regelmäßige Forschungssupervisionen der Autoren statt. Die subjektive Grundeinstellung, Vorannahmen und Vorerfahrungen der Forscherin (I.T.) wurde im Vorhinein formuliert. Subjektive Eindrücke während des Forschungsprozesses wurden in Memos dokumentiert und so reflexiv zugelassen und einbezogen (Heiser 2018, S. 234–238).

In 44 % der Sitzungsprotokolle wird das Heim direkt genannt und fließt in Erwähnung von Dekorationen, Einrichtung und Wohnlichkeit ins Therapieprotokoll mit ein, was den Grad des Einlebens und den Umbruch zwischen altem und neuem Zuhause widerspiegeln kann: „Wir können klären, dass sie in einer Umbruchsphase ist und sich dies auch in der spärlichen Möblierung des Raumes zeigt“.

„Abgeschoben und aufs Altenteil verlegt“ oder „hier dem Alter auf eine Weise ausgesetzt zu sein, wie sie es nicht mag: eingeschränkt, zurückhaltend, vorsichtig und ohne Engagement“:

Pflegeheimspezifische Therapieindikationen bestehen u. a. in dem Übergang ins Heim, damit einhergehenden Belastungsfaktoren im oder durch das Heim und sozialen Schwierigkeiten. Die Auflösung und der Abschied vom alten Leben im Rahmen der Ambivalenz zwischen „Zuhause“ und dem Heim werden thematisiert, was den Übergang ins Heim moduliert. Häufig klingen gleichzeitig Wünsche nach Eigenständigkeit und nach Unterstützung und Versorgung an, eine „starke Unabhängigkeitssehnsucht“ bei gleichzeitigem „Bedürfnis nach direktem Halt im hohen Alter“. Das Pflegeheim kann als „Lösung“ erarbeitet werden: Aktivitätsangebote, soziale Kontakte und korrigierende Beziehungserfahrungen werden mit der nötigen Sicherheit der pflegerischen Fürsorge kombiniert. „Das Gute sei, dass sie hier Freiheit hat und – das sage ich – zugleich geborgen ist.“ Organisatorisch ergibt sich im Heim ein verstärktes Arbeiten im Versorgungsnetz rund um den hochaltrigen Patienten aus Pflegenden, Angehörigen und anderen Behandelnden. Zum Teil erfordert das die Kommunikation mit Dritten über Therapierelevantes.

Der aufsuchende Psychotherapeut wird im Pflegeheim mit gewissen Schwierigkeiten konfrontiert. Beispielsweise kann die Beteiligung Dritter, u. a. als Kommunikation über Dritte, an der Behandlung als störend und aufdringlich empfunden werden. Bei schwer erkrankten Patienten kann dies allerdings eine zusätzliche Stütze bieten. Manchmal fühlt sich der Therapeut als „Eindringling“ im Versorgungsnetz mitunter „merkwürdig ablehnend behandelt“.

Bereits Datler et al. (2012) bieten in ihrem 3‑monatigen Beobachtungsprojekt dementer Pflegeheimbewohnender wertvolle psychoanalytisch geprägte Einblicke in den Alltag und die Lebensqualität im Pflegeheim. Der vorliegende Beitrag teilt die durch das Aufsuchen bedingten Alltagseindrücke und beleuchtet darüber hinaus, welche Rolle das Pflegeheim für die Patienten und noch mehr für den Therapeuten im psychotherapeutischen Arbeiten spielt. Über das Alltagsgeschehen hinaus werden seltene Einblicke in die Psychotherapie mit hochaltrigen Menschen im Pflegeheim gewährt. Statt des eigenen, persönlich gestalteten Therapieraums findet sich der aufsuchende Therapeut im Bewohnerzimmer mit eigener Ästhetik, speziellem Geruch und meist erhöhter Temperatur wieder (Kessler und Agines 2015). All die neuen sinnlichen Eindrücke können den Reflexionsraum des Therapeuten „vollstellen“ (Lindner und Sandner 2015), was ein aktives Abgrenzen von der Umwelt erfordert. Gleichzeitig kann die räumliche Umgebung des Patienten im Heim psychodynamisch gedeutet werden und gibt Auskunft über das Einleben und Wohlfühlen. Spezifisch in der Institution Heim ist zu beachten, dass als einziger Therapieraum das Heimzimmer des Patienten, welches zumeist (beachte) das Schlafzimmer darstellt, infrage kommt. Krankheitsbedingt ist es möglich, dass der Patient die Sitzung liegend im Bett verbringt. Dabei wirkt das liegende Setting als Spezifikum der Psychoanalyse regressionsfördernd (Benecke 2014), was hier weder forciert wird noch indiziert scheint. Zu diskutieren wäre zudem, inwieweit das Pflegeheim allein als Institution bereits regressionsfördernd wirkt, indem Autonomie und Selbstversorgung „abgegeben“ werden. Zuletzt findet sich der Therapeut im Heim in der ortsunspezifischen Rolle des Besuchers wieder, was mit entsprechenden sozialen Konventionen einhergeht (Lindner 2014).

Phänomenologisch ergibt sich die Rolle des Pflegeheims als Institution der sozialen Welt des Patienten, in der der Therapeut über die entstehenden Einflüsse des ortsunspezifischen Aufsuchens (z. B. Lindner und Sandner 2015) hinaus mit eigenen Assoziationen über das Heim konfrontiert werden kann. Vor dem Hintergrund der negativen Stereotype gegenüber alten Menschen, aber spezifisch gegenüber dem Pflegeheim (Folkins et al. 2020) kann dies durchaus seine Gegenübertragung negativ beeinflussen und sollte ausreichend reflektiert werden.

Belastungsfaktoren durch den Umzug ins Heim sowie die Konfrontation mit kranken oder dementen Mitbewohnenden stellen einen Risikofaktor für Depressionen dar. Im Rahmen des Pilotprojekts der KVT-Depression-Behandlung im Pflegeheim beschreibt Kessler (2016) die beiden therapeutischen Schwerpunkte der Normalisierung der Lebenssituation und Selbststabilisierung, was auch hier im Übergang ins Heim mit ambivalenter Umbruchsituation und einhergehenden Schwierigkeiten einen Fokus der Therapie bildet. Erfordert wird eine besondere therapeutische Haltung, bestehend aus „Holding“, Wertschätzung, emphatischem Beistand sowie Bestärkung und Bekräftigung (Kessler und Agines 2015). Im vorliegenden psychodynamischen Material äußert sich dies in direkt anerkennenden, Ich-stärkenden und stabilisierenden Interventionen. Der Wunsch nach Eigenständigkeit bei gleichzeitigem Wunsch nach Unterstützung und Versorgung zeigt sich als bekannter Autonomie-Abhängigkeit-Konflikt (Arbeitskreis 2023). Dieser ist bei hochaltrigen Patienten kein Novum, inszeniert sich im Heim allerdings unter dem Pflegeaspekt in besonderer Weise. Er kann unter Einbezug des institutionellen Umfelds therapeutisch bearbeitet werden.

Organisatorisch bedingt nimmt die Arbeit im Versorgungsnetz des Heims einen besonderen Stellenwert ein. Durch den Einzug in die Institution Pflegeheim überträgt der Bewohnende einen im Heimvertrag festgelegten Teil der Selbstverantwortung und -versorgung an Pflegende und Angehörige. Hierdurch ergibt sich eine eigenständige Funktion des Versorgungsnetzes, das zum Großteil durch das Heim selbst aufgespannt wird: Zumeist verfügen Pflegeheime über eigene (aufsuchende) Hausärzte, Psychiater, Physio- und Ergotherapeuten etc., die den Patienten gemeinsam versorgen. An diesem „Netz“ kann sich auch der aufsuchende Psychotherapeut beteiligen, durchaus zum Vorteil des Patienten. In dem Dreieck zwischen Institution, Patient und Therapeut können sich aber auch spezifische Beziehungskonflikte, die im Leben der Patienten zuvor schon eine Rolle spielten, reinszenieren. Bedingt durch das Aufsuchen können Patienten den Therapeuten anders erleben, als es dieser gewohnt ist – als ärztlicher Hausbesuch, oder, im Rahmen spezifischer Übertragungen, auch als mehr oder weniger erotisch erlebten freundschaftlichen Besuch. Das muss im Rahmen der Übertragungsanalyse genau reflektiert werden (Lindner 2014).

Das Phänomen der modifizierten therapeutischen Funktion wurde im Forschungsprozess vielfältig diskutiert, da der Autorin I.T. die fürsorglichen Handlungen wie Füttern oder Singen zunächst als „außertherapeutisch“ erschienen. Allerdings scheint die Frage berechtigt, was die Grenzen von Psychotherapie sind. Vor dem Hintergrund erschwerter verbaler Kommunikation oder plötzlicher Verschlechterung des Gesundheitszustandes kann es tatsächlich angebracht sein, die therapeutische Beziehung um nonverbale und pflegerische Momente zu erweitern, um überhaupt einen Kontakt zu ermöglichen. Diese Erkenntnis ist wertvoll und zeigt, wie individuell therapeutisches Arbeiten sein kann. Schließlich scheint es wichtig zu sein, dass der Therapeut selbst die Grenzen seiner Arbeit anerkennt und einhält, aber auch bewusst in speziellen Fällen professionell darüber hinausgehen kann (Briggs et al. 2022). Zudem schlägt bereits Kessler (2016) auf inhaltlicher Ebene vor, dass eine Modifikation des therapeutischen Arbeitens im Pflegeheim diskutiert werden muss. Eine Modifikation scheint auch hier bezüglich der Umstände des Aufsuchens im vollinstitutionellen Lebensumfeld des Patienten sowie seiner körperlichen und geistigen Verfassung notwendig.

Auch die Psychoedukation des Pflegepersonals erweitert das übliche ambulante Arbeiten und ist im Heimkontext immanent wichtig, um das direkt versorgende Umfeld des Patienten nachhaltig zu stärken. Das bereits erwähnte psychotherapeutische Programm BE-ACTIV (Meeks et al. 2015) und der R‑E-M-Ansatz (Carpenter et al. 2013) arbeiten aktiv mit dem Versorgungsnetz und binden auf unterschiedliche Weise das Pflegepersonal in die psychologische Versorgung mit ein. Auch in diesem Beitrag wird deutlich, dass das Pflegepersonal im einzelpsychotherapeutischen Setting eine stützende Rolle einnehmen kann, und dass es sich lohnt, im angemessenen Rahmen aktiv mit dem Versorgungsnetz in Kontakt zu treten.

Aufsuchende Psychotherapiesitzungen werden ab und an durch die soziale Umwelt des Patienten gestört, was im Heim durch eigene Regeln und Abläufe verstärkt zu sein scheint.

Das Phänomen der „quälenden, zerstörerischen und unerträglich erlebten“ Müdigkeit des Therapeuten ist als ein generelles Beziehungsphänomen bekannt (Zwiebel 1992), kann aber als individuelle Reaktion zwischen verschiedenen Psychotherapeuten variieren. Bestimmte Faktoren im Heim, wie die räumlichen Gegebenheiten (Temperatur, Lichtverhältnisse), ein verlangsamter Ablauf im Pflegeheim oder eine verlangsamte Interaktion mit der Patientin, vielleicht im Sinne einer „Todesmüdigkeit“, können zusätzlich auf ein von vornherein (unbewusst) bestehendes Schlafbedürfnis wirken.

Das Pflegeheim ist ein Ort für Pflegebedürftige und auch ein Ort zum Sterben. Der dort aufsuchende Therapeut muss sich der Vorbelastung der Patienten und der Nähe zum Lebensende bewusst sein. Die sich daraus ergebende Konflikthaftigkeit sollte zuvor in der Therapie nicht vermieden, sondern angesprochen werden, was den Entscheidungs- und Handlungsspielraum des Patienten, aber auch den des Therapeuten erweitert (Lindner und Sandner 2015). Wichtig ist, dass der Therapeut – in seiner Professionalität – als zurückbleibende Partei der therapeutischen Beziehung auch Abschied nehmen und trauern darf.

Die dargestellten Ergebnisse sind aufgrund der qualitativen Methodik und Subjektivität nicht repräsentativ, bieten aber explorativ zunächst die Möglichkeit, einen Einblick in ein Forschungsfeld ohne viele Vorprägungen zu erhalten. Es zeigt sich ein Abbild des aktuellen Stands im Prozess der Auseinandersetzung der Autoren mit eigenen Erfahrungen. Zweifelsfrei können andere Interpretanten zu divergierenden Sichtweisen gelangen. Die Subjektivität beider Autoren lässt keine allgemeine Schlussfolgerung zu. Im Zusammenspiel der intuitiven Betrachtung einer Berufsanfängerin und der Fachexpertise eines erfahrenen Psychotherapeuten ergibt sich aber eine neue Perspektive, die wertvolle Rückschlüsse auf das aufsuchende psychotherapeutische Arbeiten im Pflegeheim zulässt.

Inhaltlich wird die vornehmlich psychodynamische Sichtweise eines einzigen Therapeuten dem Spektrum des möglichen psychotherapeutischen Arbeitens nicht gerecht und sollte zukünftig aus der Perspektive anderer Verfahrensrichtungen und mehrerer Psychotherapeuten sowie aus Patientensicht ergänzt werden.