Valsalva-Manöver bei pulmonaler Hypertonie vermeiden

Jetzt wissen wir ganz genau, warum die Empfehlung durchaus Sinn macht, dass Patienten mit pulmonaler Hypertonie das Valsalva-Manöver vermeiden sollten. Fragestellung Was genau passiert, wenn Patienten mit pulmonaler Hypertonie das Valsalva-Manöver machen? Hintergrund Patienten mit pulmonaler Hypertonie wird routinemäßig empfohlen, das Valsalva-Manöver möglichst zu vermeiden, da hierbei die Gefahr einer Synkope oder eines plötzlichen Herztodes bestehen würde. Offenbar handelt es sich dabei um einen Ratschlag auf der Basis von klinischer Erfahrung, da die genauen Hintergründe und Mechanismen für diese Empfehlung bisher nicht bekannt waren. Aber nun wissen wir mehr. Patienten und Methoden In einer Fall-Kontrollstudie an neun Patienten mit pulmonaler Hypertonie (PAH) und 15 vergleichbaren gesunden Kontrollpatienten wurden die systemischen hämodynamischen Veränderungen während eines Valsalva-Manövers untersucht. Die Patientin mit pulmonaler Hypertonie wiesen einen mittleren Pulmonalarteriendruck von > 25 mm Hg und einen pulmonalen Wedge-Druck <15 mm Hg auf. Die entsprechenden Untersuchungen wurden zeitnah zu Beginn der Studie durchgeführt. Patienten mit NYHA-Klasse III und höher waren ausgeschlossen. Dabei bestimmte man die adrenerge Baroreflex-Sensitivität, die Herzfrequenz und den systolischen, diastolischen und arteriellen Mitteldruck im Verlauf des Manövers und errechnete daraus den Valsalva-Quotienten. Die Patienten wurden gebeten, einen exspiratorischen Druck von mindestens 40 mm Hg über 15 Sekunden lang auszuüben. Primärer Endpunkt war die adrenerge Baroreflex-Sensitivität, die sich errechnet aus der Differenz zwischen dem Ausgangsblutdruck und dem Nadir des Blutdrucks in der Phase drei des Valsalva-Manövers. Die physiologische Reaktion auf das Valsalva-Manöver kann in vier Phasen eingeteilt werden. In den Phasen eins und zwei (der Druckphase) kommt es zu einem verringerten venösen Rückstroms zum Herzen und einem arteriellen Druckabfall. Die Phasen drei und vier (die Erholungsphasen) sind durch einen normalerweise überschießenden Anstieg des systolischen Blutdrucks und allmählicher Rückkehr auf das Ausgangsniveau gekennzeichnet. Ergebnisse PAH-Patienten hatten eine signifikant niedrigere adrenerge Baroreflex-Sensitivität (9,7 ± 4,6 mm Hg/s vs. 18,8 ± 9,2 mm Hg/s; p = 0,005), die Erholungszeit bis zum Erreichen des Ausgangsblutdrucks war signifikant länger (3,6 ± 2,5 s vs. 1,7 ± 0,8 s; p = 0,008). Bei großer individueller Schwankungsbreite war der Abfall des systolischen Blutdrucks nicht wesentlich anders als bei den Gesunden, der Abfall des diastolischen Blutdrucks am Ende des Pressens bei den PAH-Patienten aber signifikant größer (-1 ± 12 mm Hg vs. 13 ± 14 mm Hg; p=0,025). Schlussfolgerung Patienten mit pulmonaler Hypertonie sollten ein Valsalva-Manöver nach Möglichkeit vermeiden, da insbesondere unter einschlägiger Therapie das Risiko für eine orthostatische Hypotonie und eine Synkope besteht. Kommentar von Professor Dr. med. Hermann S. Füeßl "Blasinstrumente meiden und für weichen Stuhlgang sorgen" Füeßl × Die Blutdruckreaktion der PAH-Patienten erinnert an die Reaktion von Patienten mit Nebenniereninsuffizienz oder ausgeprägter orthostatischer Hypotonie aufgrund einer Störung des autonomen Nervensystems. Erschwerend kommt hinzu, dass die Ruheherzfrequenz der PAH-Patienten bereits beträchtlich höher lag als bei den Gesunden, sodass die Kompensationsmöglichkeiten über eine Erhöhung der Herzfrequenz zusätzlich limitiert sind. Auch die Therapie der PAH-Patienten könnte einen Beitrag zum verzögerten Wiederanstieg des Blutdrucks leisten. Die etablierten Therapieprinzipien mit Endothelin-Rezeptorantagonisten, Phosphodiesterase-Hemmern oder Prostaglandinen gehen alle mit einer Verringerung des Gefäßwiderstandes und potentieller Hypotonie einher. Diese löbliche Untersuchung ändert nichts an der schon immer ausgesprochenen Empfehlung, dass PAH- Patienten ein Valsalva-Manöver meiden sollten. Jetzt kennen wir aber die genauen pathophysiologischen Zusammenhänge. Der verzögerte Druckanstieg nach diesem Manöver könnte sehr wohl ausreichen, eine Synkope hervorzurufen. Ganz ohne dieses Manöver kommen wir aber im Alltag nicht aus. Auf Trompete oder Oboe spielen kann man ja noch verzichten, nicht aber auf dem Stuhlgang. Hier bleibt nur der Ratschlag, für eine möglichst lockere Entleerung durch weichen Stuhl zu sorgen.

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