Impulskontrollstörungen in der ICD-11

Das pathologische Glücksspiel, „einstiges Flaggschiff der Impulskontrollstörungen“ (Kröber 2015, S. 149), wird in der ICD-11 nicht mehr im Kapitel der Impulskontrollstörungen zu finden sein. Jahrzehntelange Kämpfe um das exzessive Glücksspielen zwischen Vertretern eines Zwangsmodelles und Suchttherapeuten (Kröber 2009, 2015) führten zunächst zu einer Kompromisskategorisierung als Störung der Impulskontrolle in der ICD-10, ebenso wie in DSM-III bis DSM‑5. Forschungsbemühungen, die durch die Listung in Diagnosemanualen begünstigt wurden, resultieren nun in der ICD-11 in der Einführung einer neuen Kategorie für Verhaltenssüchte im Bereich der Suchterkrankungen („disorders due to addictive behaviors“). Die Erweiterung des Suchtkonzepts sowie die Klassifizierung der Diagnose pathologisches Glücksspiel als Verhaltenssucht basieren auf vergleichbaren verhaltensbezogenen Symptomen von substanzgebundenen Süchten und den neuen sog. Verhaltenssüchten (Leygraf 2016), sowie auf ähnlichen neurobiologischen Korrelaten in Hirnregionen, die mit geringer Impulskontrolle, der Verarbeitung von Belohnungsreizen und aggressivem Verhalten assoziiert sind (Stieglitz und Hiller 2013).

Eng verbunden mit Änderungsprozessen in Klassifikationssystemen ist die Frage nach der Notwendigkeit neuer Diagnosen, die mit dem Risiko einer „inflationären Zunahme psychischer Störungen“ sowie einer „Trivialisierung des Konzepts psychischer Störungen“ einherzugehen drohen (Stieglitz und Hiller 2013, S. 237). Dieses Spannungsverhältnis soll im Folgenden in Bezug auf die in der ICD-11 neu eingeführte und umstrittene Diagnose der zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung diskutiert werden.

Nachdem bisherige Vorschläge zur Integration außer Kontrolle geratenen Sexualverhaltens in ein Klassifikationssystem abgelehnt wurden (z. B. hypersexuelle Störung; Kafka 2010), wird nun mit der zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung ein jahrzehntelang diskutiertes Phänomen in die ICD-11 aufgenommen. Die gegenwärtigen Diskussionen zeigen, dass die eine Seite soziale, klinische und rechtliche Bedenken gegen die Einführung der Diagnose hat und auch dieses Symptom eher als Ausdruck anderer zugrunde liegender Störungen (z. B. Persönlichkeitsstörungen) auffasst – die andere Seite v. a. die Chance zur empirisch fundierten Weiterentwicklung des Konstrukts und zur besseren klinischen Versorgung (Fuss et al. 2019b) sieht.

Auf sozialer Ebene entsteht durch die Konzeptualisierung als psychische Störung das Risiko der Stigmatisierung (Briken 2016). Abweichendes Sexualverhalten erscheint in besonderem Maße anfällig für Stigmatisierung, weil Sexualität ohnehin mit verschiedensten Stereotypen (z. B. Herek und McLemore 2013; Boysen et al. 2014) sowie gesellschaftlichen Norm- und Wertvorstellungen (Soble 2009) konfrontiert ist. Zumal die ICD als weltweites Klassifikationssystem auch in Ländern gilt, wo die Gefahr besteht, dass eine Konzeptualisierung abweichender Sexualität als psychische Störung (religiös oder moralisch begründete) sexualfeindliche Einstellungen und die Entwicklung fragwürdiger Therapieformen begünstigen könnte (Stein et al. 2020). Die Annahme, dass die meisten TherapeutInnen und Ärzte verlässlich zwischen tatsächlich gestörtem und anderem Sexualverhalten, das lediglich aufgrund moralischer Wertungen oder der Missbilligung besonderer sexueller Verhaltensweisen gestört wirkt, unterscheiden können, ist die Hoffnung. Die Frage, ob ihnen dies gelingt, soll durch eine weltweite Fall-Kontroll-Feldstudie in Kooperation mit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geklärt werden, deren Datenerhebung nahezu abgeschlossen ist.

Um eine unangemessene Pathologisierung sexueller Verhaltensweisen und den missbräuchlichen Gebrauch der Diagnose weniger wahrscheinlich zu machen, soll die zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung nicht diagnostiziert werden, wenn ein hohes Maß an sexuellem Interesse und sexuellem Verhalten, jedoch ohne Leidensdruck oder eine Beeinträchtigung der sexuellen Selbstkontrolle vorliegt. Ebenso wenig, wenn das Verhalten nur über einen kurzen Zeitraum oder bei Jugendlichen auftritt. Im klinischen Kontext befürchten KritikerInnen, dass durch Pathologisierung sexueller Normvarianten (Fuss et al. 2018; Klein et al. 2019) ein hohes Potenzial für Falsch-positiv-Raten entsteht (Winters 2010; Steele et al. 2013). Daher sollen die neuen Diagnosekriterien – im Vergleich zum bloßen Vorhandensein einer diagnostischen Kategorie ohne weitere Spezifikationen wie in der ICD-10 – dazu beitragen, dass die Schwelle für die Diagnose einerseits nicht zu niedrig ist, andererseits keine zu hohe Hürde für eine mögliche Behandlung betroffener Personen darstellt. Besonders wichtig erscheint dabei die Differenzierung zwischen Personen, die tatsächlich unter ihrem Sexualverhalten leiden, und solchen, die Konzepte wie „Sexsucht“ beispielsweise als Rechtfertigung für Fehlverhalten nutzen (Kraus et al. 2016, 2018; Gola und Potenza 2018). In diesem Zusammenhang wurden auch rechtliche Bedenken wie eine Fehlanwendung der Diagnose vor Gericht diskutiert (Kafka 2010, 2014). Trotz Fehlens einer offiziellen Diagnose fand das verwandte Konstrukt „sex addiction“ v. a. in amerikanischen Gerichtsverfahren bereits Anwendung (Ley et al. 2015 für Fallbeispiele). KritikerInnen befürchten, dass eine offizielle Diagnose insbesondere im Zusammenhang mit Sexualstraftaten im angloamerikanischen Rechtssystem als strafmildernder Faktor missbraucht werden könnte (Ley et al. 2015; Montgomery-Graham 2017).

Weitere Kritikpunkte betreffen die mangelnde empirische Fundierung des Konzepts der zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung, ihre konzeptuelle Einordnung, ihre Diagnosekriterien sowie mögliche Therapieansätze (Stein et al. 2020). Besonders die konzeptuelle Einordnung als Störung der Impulskontrolle sowie alternative Konzeptualisierungsvorschläge als Verhaltenssucht oder Zwangsstörung wurden unter öffentlichen, politischen und finanziellen Gesichtspunkten kontrovers diskutiert (Böthe et al. 2018a, b; Carnes 1991; Fuss et al. 2019a, b; Gola und Potenza 2018; Grant et al. 2014; Griffiths 2016; Kraus et al. 2016; Potenza et al. 2017; Stein 2008; Stein et al. 2020).

Mit der Aufnahme der zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung in die ICD-11 wird die jahrzehntelange Debatte um das Phänomen keineswegs beendet sein, der Teufelskreis aus fehlenden offiziellen Diagnosekriterien und fehlender empirischer Fundierung aber allemal beendet. Als Gegenstand aktueller und künftiger Forschungsbestrebungen hat die neue Diagnose das Potenzial, Veränderungen in Therapie und Prävention anzustoßen (Mead und Sharpe 2018). Inwiefern die Diagnose die soziale, klinische und rechtliche Situation tatsächlich verändert, wird sich im Anschluss an ihre Einführung zeigen. Mögliche Implikationen werden im nächsten Abschnitt dargestellt.

Das Beispiel der zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung zeigt, wie Forschungsbestrebungen durch die Einführung neuer Diagnosen angeregt werden können. Seit Konzeptualisierung als Impulskontrollstörung ist die Anzahl an Studien zum Thema zwanghafte Sexualität stark angewachsen. Unter anderem, wurde bereits ein Messinstrument anhand der ICD-11-Kriterien entwickelt und in verschiedenen Sprachen validiert (Böthe et al. 2020); Prävalenzschätzungen sowie ätiologische (Leeman et al. 2019; Walton et al. 2017) und Untersuchungen zu Therapieansätzen wurden durchgeführt (Hallberg et al. 2019). Allgemein haben wissenschaftliche Erkenntnisse auf Basis valider und reliabler Diagnosekriterien die Bedeutung von Impulskontrollstörungen deutlicher gemacht. Vor allem die zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung, das pathologische Glücksspiel und die intermittierende explosible Störung scheinen in der Allgemeinbevölkerung verbreitete Erkrankungen, die mit Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen einhergehen und die Wichtigkeit wissenschaftlich fundierter Diagnostik sowie Behandlung betonen (Grant et al. 2014). Aus dieser Perspektive ist deren Konzeptualisierung als Impulskontrollstörung auch bei strittiger Datenlage eher zu begrüßen.

Klare diagnostische Richtlinien und eine empirische Fundierung von Störungskonzepten können auf klinischer Ebene zur Verbesserung der Behandlungssituation beitragen. Die Listung in der ICD-11 scheint die Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern und die Chancen zu erhöhen, dass Behandlungskosten durch Krankenkassen übernommen werden können (Stein et al. 2020). Auch können dadurch TherapeutInnen für das jeweilige Krankheitsbild sensibilisiert, der Einfluss moralischer, religiöser oder sonstiger Urteile verringert und der Spielraum für unseriöse Therapieangebote (z. B. „Suchtrehabilitation“ für „Sexsucht“) eingeschränkt werden (Gola und Potenza 2018). Damit einher geht im besten Fall die Entwicklung und wissenschaftliche Überprüfung spezifischer Therapieprogramme.

Dass es sich bei den Impulskontrollstörungen um eine Gruppe im Grundsatz normaler Verhaltensvarianten handelt, macht die Diagnostik der Störungen zu einer anspruchsvollen Gratwanderung. Umso wichtiger sind explizite Diagnosekriterien (wie für die zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung in der ICD-11, inklusive Kriterien zur Abgrenzung von Normvarianten sexuellen Verhaltens und anderen psychischen Störungen), anhand derer eine Differenzierung zwischen normalem und pathologischem Verhalten möglich sein soll. Vor allem, wenn die Behandlungsmotivation ggf. auf geschlechtstypischen Erwartungshaltungen, sexualitätsfeindlichen Einstellungen oder überhöhten Moralvorstellungen (Klein et al. 2015) basiert, ist eine Abgrenzung schwierig; aber wichtig, um negative Folgen für Betroffene (z. B. Stigmatisierung, Medikalisierung sexuellen Verhaltens, nichtindizierte Pharmakotherapien, inklusive Nebenwirkungen) und das Gesundheitssystem (z. B. Verknappung der Behandlungsressourcen) zu vermeiden (Briken 2016). Eine wichtige Rolle kommt hierbei einem gemeinsamen Kernmerkmal der Impulskontrollstörungen zu: Leidensdruck und Beeinträchtigungen in verschiedenen Funktionsbereichen sollen nicht ausschließlich auf sozialen, moralischen oder sonstigen Wertungen basieren. Störungsübergreifend und unabhängig von der konzeptuellen Einordnung der Störung sollen darüber hinaus die Motivlage und Funktion des impulsiven Verhaltens (z. B. exzessives Sexualverhalten, Brandstiftung, Glücksspiel) im therapeutischen Kontext analysiert werden: Werden die Verhaltensweisen primär zur Bewältigung innerer Spannungszustände und zum Abbau unangenehmer Gefühle durchgeführt oder wird ein bestimmter emotionaler Zustand (z. B. Lustgewinn, euphorische Stimmungslage) angestrebt (Briken 2016; Werdenich und Padlesak 2006)? Dass die Konzeptualisierung von Impulskontrollstörungen – obwohl ähnlich kontrovers diskutiert wie die Diagnosekriterien – im therapeutischen Kontext eine untergeordnete Rolle spielt, zeigt sich am Beispiel des pathologischen Glücksspiels. Unabhängig von der Einordnung der Störung als Impulskontrollstörung (ICD-10) oder Verhaltenssucht (ICD-11) kommt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten infrage, die weder dem einen noch dem anderen Bereich entsprungen sind (z. B. Lithium- oder Expositionstherapie; Cowlishaw et al. 2012; Hollander et al. 2005). Ein ähnliches therapeutisches Vorgehen trotz Umkategorisierung des pathologischen Glücksspiels sowie eine Verbesserung der Versorgungslage durch die neue Diagnose zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung in der ICD-11 können zumindest auf klinischer Ebene einige der am Kapitel der Impulskontrollstörungen geäußerten Kritikpunkte relativieren.

Das Kapitel der Impulskontrollstörungen erscheint besonders im Hinblick auf forensisch-psychiatrische Fragestellungen relevant, weil alle beschriebenen Verhaltensweisen strafrechtlich bedeutsam sein können (z. B. in Form von Brandstiftung, Diebstahl, aggressiven Ausbrüchen mit Körperverletzung, Sexualdelikten). Unvorbereitet impulsives Verhalten kann ein Hinweis auf eine Beeinträchtigung der exekutiven Steuerungsfähigkeit sein, weshalb den Diagnosen eine zentrale Bedeutung im Kontext der Beurteilung von Steuerungsfähigkeit und Schuldfähigkeit zukommen könnte.

Die Frage nach verminderter oder aufgehobener Schuldfähigkeit bei Straftaten kommt auf, wenn ein Zusammenhang zwischen der Entstehung eines Delikts und Symptomen einer psychischen Störung angenommen wird. Im Rahmen einer gerichtlich in Auftrag gegebenen forensisch-psychiatrischen Begutachtung wird untersucht, ob pathologisches Verhalten im Sinne einer psychischen Störung vorliegt, die die Voraussetzungen eines von vier vom Gesetzgeber vorgegebenen Kriterien, unter denen die Schuldfähigkeit gemindert oder aufgehoben sein kann (§§ 20, 21 StGB), erfüllt. Eine Einschränkung der strafrechtlichen Verantwortlichkeit aufgrund einer psychischen Störung kommt in Betracht, wenn die diagnostizierte Störung einen Zusammenhang zum delinquenten Verhalten aufweist. Störungen der Impulskontrolle können wie Persönlichkeitsstörungen oder Paraphilien unter das 4. Kriterium der „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ (SASA) fallen und damit die Frage einer erheblichen Verminderung der Steuerungsfähigkeit zur Diskussion stellen.

Die forensisch-psychiatrische Begutachtung im Zusammenhang mit Impulskontrollstörungen scheint anspruchsvoll zu sein, weil delinquente Verhaltensweisen (z. B. Diebstahl, Gewalttaten) als solche in den Diagnosekriterien enthalten sind (Kröber 2015). Doch laut Ausschlusskriterien der Impulskontrollstörungen in der ICD-11 handelt es sich bei den Diagnosen um störungsbedingte Einbußen im Symptombereich der Impulskontrolle, die nicht durch eine andere psychische Störung erklärt werden können. Ohne das Vorliegen weiterer Komorbiditäten dürften diese störungsbedingten Einbußen im Regelfall nicht zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung der Beziehungsgestaltung und psychosozialen Leistungsfähigkeit führen. Isolierte Funktionsstörungen im Bereich der Impulskontrolle als eigenständige Störungsbilder dürften in Ausgestaltung und Schweregrad dementsprechend nicht die forensisch-psychiatrischen Voraussetzungen für eine SASA erfüllen.

Geht man hingegen von einer komorbiden Störung (wie z. B. einer Persönlichkeitsstörung) aus, die den Schweregrad einer SASA erreicht, so kann der jeweiligen Impulskontrollstörung in Ausnahmefällen eine bedeutsame Rolle zukommen. Beispielsweise wenn es schwierig ist, das strafrechtlich relevante Verhalten im Zusammenhang mit der Persönlichkeitsstörung psychopathologisch einzuordnen. Denkbar ist, dass dann eine scheinbar motivlose Impulskontrollstörung als Verstehenshintergrund für das Verhalten herangezogen wird. In solch einem Fall sollte bedacht werden, dass eine entsprechende Anwendung der Diagnosen mit weitreichenden Konsequenzen – von Strafminderung bis zur zeitlich unbegrenzten Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus nach § 63 StGB – verbunden sein kann. Zum Beispiel kann die Diagnose einer zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung im Zusammenhang mit Sexualdelinquenz ähnlich wie eine paraphile Störung zu einer negativen Kriminalprognose und zu einer Unterbringung im Maßregelvollzug beitragen. Allerdings hat zwanghaftes Sexualverhalten durch das Konstrukt sexueller Süchtigkeit (Giese 1962) bereits zuvor, unabhängig von der neuen Diagnose der zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung, eine Rolle in der Schuldfähigkeitsbegutachtung gespielt (Briken 2016) und dürfte dahingehend keine bedeutenden Änderungen anstoßen.

Insgesamt sollten Impulskontrollstörungen im forensisch-psychiatrischen Kontext hauptsächlich dahingehend eine Rolle spielen, dass Impulskontrolle generell als prognostisch relevanter Symptombereich im Begutachtungsprozess beachtet werden sollte. Die Diagnose einer isolierten Impulskontrollstörung dürfte in der forensischen Praxis allerdings nur in den seltensten Fällen aufgrund oben genannter Gründe als Hinweis auf eine Minderung der Steuerungs- und Schuldfähigkeit gewertet werden. Die wichtigste Rolle kommt unabhängig von der Diagnosestellung nach wie vor der psychopathologischen Analyse von Diagnose und Delikt sowie der Expertise des Gutachters zu. Demnach wird sich die forensische Praxis durch die Impulskontrollstörungen der ICD-11 vermutlich kaum ändern, wahrscheinlich aber vom verbesserten Verständnis der Störungsbilder langfristig profitieren, das sich aus verstärkter Forschungsaktivität ergeben könnte. So wurde jüngst beispielsweise die wichtige Unterscheidung zwischen einem empfundenen Kontrollverlust über sexuelles Verhalten entsprechend den Diagnosekriterien und einer forensisch-relevanten Steuerungsminderung betont (Fuss et al. 2020) oder das Konzept der sexuellen Dranghaftigkeit im Rahmen der Schuldfähigkeitsbegutachtung neu diskutiert (Briken 2016).