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Operative Techniken zur Verbesserung der Kontinenz nach laparoskopischer roboterassistierter Prostatektomie anhand von videoanatomischen Strukturen – eine Übersichtsarbeit
Nachdem sich die roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomie (RALP) im deutschsprachigen Raum weitgehend durchgesetzt hat, gilt es nun unter den vielfältig publizierten technischen Modifikationen, die wesentlichen Aspekte herauszuarbeiten und diese basierend auf der Videoanatomie der Prostata entsprechend darzustellen.
Material und Methoden
Basierend auf umfangreichem Videomaterial unterschiedlicher operationstechnischer Ansätze und entsprechendem Literaturstudium untersucht die Arbeit den aktuellen Stand chirurgischer Techniken der RALP, wobei Kontinenzerhalt und eine Minimierung positiver Operationsränder im Vordergrund stehen. Dies erfolgt auf der Basis anatomischer Grundlagen der Anatomie des männlichen Beckens unter Einhaltung einer allgemeingültigen Nomenklatur. Die Literaturrecherche in PubMed umfasste 3825 Publikationen, die entsprechend der Einschlusskriterien (randomisierte kontrollierte Studien, Metaanalysen, Übersichtsarbeiten und klinischen Studien) auf 604 reduziert werden konnten. Nach Eingrenzung auf die einzelnen Operationstechniken ergaben sich 27 relevante Artikel.
Ergebnisse
Entscheidende operationstechnische Details beinhalten den Erhalt der Levatorfaszie, des puboprostatischen Kragens, eines langen Harnröhrenstumpfs mit Schonung des urethralen Lissosphinkters sowie die posteriore Rekonstruktion des M. rectourethralis mit dem M. vesicoprostaticus. Beim Erhalt der Faszie des M. levator ani liegt die Kontinenzrate nach einem Jahr zwischen 78,0 und 98,3 %, nach Schonung des puboprostatischen Kragens und der Detrusorschürze (Apron) bei 95,6–100 %, bei maximalem Erhalt des Sphincter urethrae bei 90,5–97,5 %. Die posteriore Rekonstruktion führt nach 3 Monaten zu einer Kontinenz zwischen 92,3 und 96,9 %. Beim Erhalt des Retzius-Raums mit Schonung des anterioren Sphinkterapparats liegt die Kontinenzrate nach 1 Jahr bei 95,8 % bei allerdings einer höheren Rate positiver Ränder (14–42 % vs. 10–29 %).
Schlussfolgerungen
Die Kontinenzraten konnten basierend auf einem Erkenntnisgewinn und dessen entsprechender Umsetzung deutlich gesteigert werden. Hierbei erwiesen sich gewebeschonende Techniken, wie Erhalt der Levatorfaszie, des puboprostatischen Kragens, des urethralen Lissosphinkters, aber auch rekonstruktive Ansätze, wie die posteriore Rekonstruktion zwischen dem M. vesicoprostaticus und dem M. rectourethralis als bedeutsam. Andere anspruchsvolle Modifikationen, wie die Retzius-sparende Technik, weisen zwar eine geringere Inkontinenzrate auf, scheinen in Hinsicht auf die Tumorfreiheit aber weniger sicher zu sein.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Einleitung
Als häufigster Tumor des Mannes ist die Relevanz des Prostatakarzinoms unbestreitbar. Heutzutage wird der Großteil der Tumoren aufgrund von Früherkennungskampagnen noch im lokal begrenzten Stadium entdeckt [1]. Die Therapieoptionen beruhen auf Stadium und Risikoprofil des Tumors. Bei lokal begrenztem Prostatakarzinom zählen zu diesen die aktive Überwachung, Strahlentherapie und radikale Prostatektomie [2, 3]. Entscheidend für die Therapiewahl sind jedoch auch die Nebenwirkungen der Therapie, wobei v. a. Inkontinenz und Impotenz im Vordergrund stehen [1, 2]. Durch Weiterentwicklung des operativen Vorgehens und Einführung minimalinvasiver Techniken, insbesondere der Roboterchirurgie, konnte die Nebenwirkungsrate deutlich gesenkt werden [4]. Erst kürzlich konnte die Überlegenheit der robotischen gegenüber der konventionell laparoskopischen radikalen Prostatektomie im Rahmen des LAP-01-Trials bezüglich der Kontinenz auch schon in der frühen Phase der Lernkurve belegt werden [5]. Außerdem führte der Einsatz der Videotechnik zu einem anatomischen Kenntnisgewinn, welcher für den Erfolg der Operation entscheidend ist [6, 7]. Hinzu kommen auch individuelle patientenspezifische Faktoren, wie Alter, Body Mass Index, Länge der membranösen Harnröhre oder auch die Lage des Tumors [8].
Da zahlreiche Modifikationen der Operationstechniken in der Literatur vorgestellt wurden, müssen diese basierend auf Langzeitergebnissen bewertet werden. Es gilt zu analysieren, welche Operationsschritte wirklich zu einer signifikanten Verbesserung des Operationsergebnis führen können.
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Material und Methode
Literaturrecherche
Im Rahmen einer systematischen Suchstrategie in PubMed wurden mittels MeSH (medical subject headings) terms/ (continence) AND ((prostatectomy)) OR ((potency) AND ((prostatectomy)) 3825 Publikationen gefunden. Nach Anwendung der Einschlusskriterien (randomisierte kontrollierte Studien, Metaanalysen, Übersichtsarbeiten und klinische Studien) ergaben sich 604 Artikel. Die weitere Selektion mit folgenden Begriffen „muscle sparing“, „puboperinealis“, „rectourethralis“, „puborectalis“; „urethral support“, „detrusorraphy“; „Denonvillier’s fascia“, „Retizus-sparing“, „apical dissection“; „urethral sphincter“, „posterior reconstruction“, „puboprostatic ligament“ ergab 27 geeignete Artikel (Abb. 1). Bei der Analyse haben wir uns auf Kontinenz und positive Ränder konzentriert, da die Ursachen für die Impotenz multifaktoriell sein können. Allerdings müssen auch hinsichtlich der Kontinenz patientenspezifische Faktoren berücksichtigt werden [8].
Beschreibung der Videoanatomie des kleinen Beckens
Zur Beschreibung der Videoanatomie wurden zu den selektierten Videos 3 Artikel inkludiert, welche zu verschiedenen Zeitpunkten die „Heilbronner Technik“ und deren Ergebnisse beschrieben [9‐11]. Die Terminologie basierte auf der klassisch-anatomischen und der unter Operateuren gebräuchlichen Nomenklatur [9, 12‐28, Tab. 1].
Tab. 1
Zusammenfassung der unterschiedlichen Beschreibungen der im Rahmen der radikalen Prostatektomie relevanten anatomischen Strukturen
Eine exakte Nomenklatur der anatomischen Strukturen ist wichtig: Sie ermöglicht dem Chirurgen, seine Technik und die spezifische Operationssituation zu beschreiben und stellt die Basis für eine Reproduzierbarkeit der Technik unter Kollegen dar. Grundsätzlich kann eine chirurgische, anatomische und eponymische Terminologie unterschieden werden (Tab. 1). Die anatomischen Beschreibungen basieren auf dem Federative Committee on Anatomical Terminology aus dem Jahr 1998 [13]. Im Allgemeinen beschreiben Chirurgen ihre Technik mit einer „chirurgischen Terminologie“, wobei sie die lateinische klassisch-anatomische Nomenklatur übersetzen (z. B. endopelvine Faszie anstatt „fascia pelvis parietalis“). Eponymische Beschreibungen basieren meist auf dem Namen des Erstbeschreibers (z. B. Plexus Santorini). Häufig werden auch unterschiedliche Terminologen für die gleiche anatomische Struktur verwendet. Bestes Beispiel ist die „paraprostatische oder periprostatische Faszie“ anstatt der „Levatorfaszie“ oder „Fascia levatoris ani“ [16, 17].
Zusammenfassung der im Rahmen der radikalen Prostatektomie relevanten anatomischen Strukturen (Tab. 1; Abb. 2, 3 und 4)
Die Prostata ist zunächst von der Fascia pelvis parietalis („endopelvine Faszie“) nach ventral bedeckt [14‐16]. Lateral kann zwischen der Fascia levatoris („periprostatische Faszie“) und der Fascia prostatica (Prostatafaszie) unterschieden werden. Nach posterior bedeckt das Septum rectovesicale („Denonvilliers’sche Faszie“) Prostata und Samenblasen [18, 19]. Ventral ist die Prostata durch die Ligg. puboprostatica (puboprostatische Ligamente) aufgehängt [14, 15]. Zwischen diesen verläuft der dorsale Venenplexus („Plexus Santorini“; [14, 15, 21]). Nach lateral beidseits bildet der Arcus tendineus fasciae pelvis (puboprostatischer Kragen) die weitere ventrale Aufhängung der Harnröhre [13, 18, 22]. Ventral unterhalb des dorsalen Venenplexus existiert keine echte Prostatafaszie, sondern es verläuft dort das anteriore fibromuskuläre Stroma und die Detrusorschürze („Detrusor-Apron“) bedeckt von der Fascia pelvis visceralis [13‐15, 18, 23].
Abb. 2
Anatomie des Blasenhalses mit schematischer Darstellung des wichtigsten für die Kontinenz relevanten Strukturen. (Mod. nach Dorschner et al. 1994 [21])
Schonung der Levatorfaszie im Rahmen der interfaszialen Schonung des neurovaskulären Bündels: a Endoskopische Darstellung der Prostatakapsel und lateral die erhaltene Faszie des M. levator ani. b Schematische Darstellung der interfaszialen Präparation nach Eröffnen der endopelvinen Faszie. (Mod. nach Rassweiler et al. 2017 [12])
Bezüglich des Sphinkterapparats muss primär zwischen dem glattmuskulären Blasensphinkter (M. sphincter vesicae) und dem Harnröhrensphinkter (M. sphincter urethrae) unterschieden werden [18]. Der Harnröhrensphinkter besteht aus einer inneren glattmuskulären Schicht (urethraler Lissosphinkter) und dem quergestreiften äußeren hufeisenförmigen urethraler Rhabdosphinkter [14, 15, 18]. Weitere wesentliche Bestandteile des Sphinkterapparats sind der dorsal des Blasenhalses gelegene glattmuskuläre M. vesicoprostaticus [18], die ventralen Ausläufer des M. levator ani in Form des quergestreiften M. puboperinealis [18, 21, 24] und der zwischen der membranösen Harnröhre und dem Rektum gelegene glattmuskuläre M. rectourethralis [18, 21].
Physiologie der Miktion und Kontinenz
Kontinenz und Miktion sind komplexe Prozesse, welche durch Interaktionen des sympathischen und parasympathischen Nervensystems gesteuert werden. Zu den am Blasenverschluss beteiligten Strukturen gehören der M. sphincter vesicalis, auch Blasensphinkter genannt [18], und der M. sphincter urethrae (Abb. 2 und 3), welche aus der glattmuskulären inneren Zone (Lissosphinkter) und dem quergestreiften äußeren hufeisenförmigen Rhabdosphinkter besteht. Der glattmuskuläre Blasensphinkter wird sympathisch innerviert und somit unwillkürlich kontrahiert, während der quergestreifte äußere Harnröhrensphinkter primär unter bewusster Kontrolle kontrahiert wird [18, 20, 23]. Der M. detrusor vesicae, welcher die dreischichtige Harnblasenmuskulatur darstellt, befindet sich während der Füllung der Blase im relaxierten Zustand und führt durch seine parasympathisch innervierte Kontraktion zur Miktion (Abb. 2).
Sind muskulofasziale Strukturen relevant für die Kontinenz?
Muskuläre aber auch bindegewebige Anteile des Beckenbodens spielen für die Kontinenz eine essentielle Rolle. Zum ventralen Suspensionsapparat zählen die Mm. pubovesicales, der Arcus tendineus fasciae pelvis und die Ligg. puboprostatica und pubovesicale (Abb. 2 und 3). Dorsal agieren die Mm. puboperineales und der M. rectourethralis als Teil des M. levator ani im Sinne eines urethralen Schlingenmechanismus [18, 21, 24‐32]. Unter der Detrusorschürze (Detrusor-Apron) versteht man die glattmuskuläre Extension der anterioren Blasenwand, die in direkter Verbindung mit dem Schambein steht und sich schürzenförmig um die Vorderfläche der Prostata windet [15, 33‐35].
Sind nervale Strukturen relevant für die Kontinenz?
Der Plexus hypogastricus inferior mit sympathischen Fasern aus Th11-L2 und parasympathischen Fasern aus S2–S4 zieht posterolateral entlang der Prostata und deszendiert in Richtung Urethra, bis er das Diaphragma urogenitale durchtritt und dorsal der A. dorsalis penis verläuft (Abb. 3). Operativ ist es von Bedeutung, dass diese Nerven unterhalb der endopelvinen Faszie und dann zwischen prostatischer und Denonvilliers’scher Faszie verlaufen, bevor sie die Prostata perforieren. [29, 30].
Der Erhalt der neurovaskulären Bündel wirkt sich postoperativ sowohl auf die erektile Funktion als auch die Kontinenz aus, welche auf die motorische Innervation des Sphincter urethrae durch Nervenabzweigungen vom N. dorsalis penis zurückzuführen ist [36]. Für die Schonung der Nn. erigentes eignen sich inter- bzw. intrafasziale chirurgische Techniken. Beim intrafaszialen Ansatz versucht man, unterhalb der inneren der zwei bisher beschriebenen nerventragenden Faszien und somit direkt über der Prostatakapsel zu operieren [35]. Der interfasziale Ansatz bezieht sich auf einen Zugang zwischen Prostata- und Levatorfaszie [10, 11].
Urethra mit Sphinkterapparat
Nach radikaler Prostatektomie retrahiert sich der pseudomembranöse Teil der Urethra, wodurch sowohl die Funktion des urethralen Sphinkters als auch der urethrale Verschlussdruck beeinträchtigt werden. Wichtig ist, dass der urethrale Sphinkterkomplex nicht nur aus dem inneren Blasensphinkter und dem äußeren Sphincter urethrae besteht, sondern dazu auch der pseudomembranöse Teil der Urethra und deren umgebende Strukturen (Diaphragma pelvicum) zählen (Abb. 3). Studien unter Einsatz der multiparametrischen Magnetresonanztomographie zeigen, dass die Länge des pelvinen Diaphragmas in Relation zur funktionellen Länge der Urethra steht, welche wiederum einen Einfluss auf die Sphinkterfunktion hat [36‐39].
Modifikationen der Operationstechniken
Die Daten zur Kontinenz sind in Tab. 2 zusammengefasst und werden entsprechend der spezifischen Technik dargestellt. Prinzipiell können ein extra- und transperitonaler Zugang zur Prostata unterschieden werden. Die Art des Zugangs hat allerdings keinen Einfluss auf die in der Literatur beschriebenen technischen Modifikationen. Hinzu kommt die Retzius-sparende Technik, die gesondert abgehandelt wird.
Tab. 2
Zusammenstellung der Kontinenzraten der unterschiedlichen Operationstechniken
Methodik zur Bestimmung der postoperativen Kontinenz
Entscheidend für die Beurteilung der unterschiedlichen Operationstechniken ist die jeweilige Methodik zu Bestimmung der postoperativen Kontinenz. Hierbei unterscheiden sich die jeweiligen Studien. Überwiegend wird die Kontinenz basierend auf Fragebögen evaluiert, wobei die Verwendung von keiner Vorlage (= 0 Pad) und die Verwendung einer Sicherheitsvorlage (= 0–1 Pad) häufig gleichgesetzt werden. Wir haben dies in der Tab. 2 entsprechend vermerkt. Eine weitere, etwas differenzierter Evaluierung stellt die Quantifizierung des Urinverlusts dar (Verlust in g/h). Bei der von Ates et al. [42] vorgeschlagenen Anwendung der ULR („urine loss ratio“), d. h. dem Gewicht des Urinverlusts im Pad geteilt durch das tägliche Miktionsvolumen, wird dies noch während des stationären Aufenthalts nach DK-Entfernung bestimmt. Hier zeigte sich bei einem ULR von < 0,05 eine Wahrscheinlichkeit von 89 %, dass dieser Patient in 3 Monaten kontinent (= 0–1 Sicherheitsvorlage) sein wird [42].
Erhalt des M. levator ani und dessen Faszie
Der M. puborectalis bildet zusammen mit dem M. pubococcygeus und dem M. iliococcygeus den M. levator ani (Abb. 3). Als M. puboperinealis bezeichnet man den anteromedialen Teil des M. pubococcygeus. Sowohl Kataoka et al. [31] als auch Laucirica et al. [40] beschreiben eine Technik, bei welcher der Erhalt des Levator ani essentiell ist. Kataoka et al. [31] erzielten Kontinenzraten von 78,0 % nach 12 Monaten, Laucirica et al. [40] sogar 98,3 % nach 12 Monaten. 8,3 % der Patienten zeigten positive chirurgische Ränder im Präparat.
Entscheidend für die Funktionalität des Sphinkterkomplexes ist der N. pudendus, welcher den Rhabdosphinkter innerviert [26], während der innere Sphinkter durch sympathische Fasern aus dem Plexus hypogastricus inferior versorgt wird. Hinzu kommen die cavernösen Nerven, welche klassischerweise aus dem neurovaskulären Bündel entspringen und als direkte Innervation der membranösen Urethra dienen [41]. Letztere repräsentieren die afferente bzw. sensible Versorgung der Urethra und spielen ebenso wie die motorische Versorgung eine wichtige Rolle bei der Kontinenz. Zur Schonung der intrapelvinen Äste des N. pudendus eignet sich v. a. die interfasziale Präparation der Prostata, da hierbei die Levatorfaszie erhalten wird und somit die darunterliegenden Äste unberührt bleiben (Abb. 4). Der Erhalt der Levatorfaszie wird auch unter der Schonung der endopelvinen Faszie subsummiert [38].
Nach interfaszialer Technik mit Erhalt der Levatorfaszie und des puboprostatischen Kragens und Schonung der Nn. erigentes erhielt man eine minimale URL von < 0,02 bei 92,3 % der Patienten mit einer Rate positiver Ränder bei Stadium < pT3 von 7 % (Abb. 5; Tab. 3), im Gegensatz zu nur 52,3 % mit alleiniger posteriorer Rekonstruktion [42].
Abb. 5
Vergleich der Kontinenzentwicklung nach roboterassistierter laparoskopischer radikaler Prostatektomie (RALP) mit Schonung der Levatorfaszie, Erhalt des puboprostatischen Kragens und urethralen Lissosphinkters sowie posteriorer Rekonstruktion (neue Technik) im Vergleich zur alten Technik
Einfluss von Erhalt der Levatorfaszie, des puboprostatischen Kragens und der posterioren Rekonstruktion (Rocco-Naht) auf die Frühkontinenz (gleicher Chirurg (J. R.), < 70 Jahre, pT2/3, bilaterales „nerve-sparing“)
Urine Loss-Ratio (ULR)
Ohne posteriore Rekonstruktion und Erhalt des puboprostatischen Kragens und Levatorfaszie (in %)
Mit posteriorer Rekonstruktion, ohne Erhalt des puboprostatischen Kragens und Levatorfaszie (in %)
Mit posteriorer Rekonstruktion und Erhalt des puboprostatischen Kragens und Levatorfaszie (in %)
< 0,02
55,2
52,3
92,3
< 0,05
22,7
18,2
7,7
< 0,11
9,4
18,2
–
< 0,16
6,4
9,1
–
Kontinent (0–1 Sicherheitsvorlage nach 3 Monaten)
77,9
70,5
100,0
ULR Urinverlust in Pads/tägliches Miktionsvolumen gemessen nach Entfernung des Dauerkatheters (nach Ates et al. [42])
Erhaltung des dorsalen Venenkomplexes (DVC) und des puboprostatischen Kragens
Der Santorini-Plexus oder dorsaler Venenkomplex (DVC) ist unterhalb der Symphyse verankert. Durch eine proximale Umstechung und Durchtrennung des DVC am basalen Ende der Prostata mit Präparation in Richtung des Apex kann man die puboprostatischen Ligamente mit dem umgebenden fibromuskulären Gewebe weitgehend schonen (Abb. 6). Da dies einem Hemdkragen ähnelt, wird es auch als puboprostatischer Kragen bezeichnet [22].
Abb. 6
Erhalt des puboprostatischen Kragens mit proximaler Durchtrennung des dorsalen Venenplexus und nur partieller Inzision der Ligg. puboprostatica: a Endoskopisches Bild nach proximaler Umstechung des dorsalen Venenplexus nahe des Blasenhalses. b Schematische Darstellung des Erhalts der Anteile des ventralen Sphinkterapparats. (Mod. nach Rassweiler et al. 2017 [12])
Auch im Zuge einer modifizierten apikalen Dissektion versucht man, die puboprostatischen Ligamente ebenso wie den apikalen Anteil der endopelvinen Faszie zu erhalten. Kang et al. [43] zeigten, dass diese apikale Dissektionstechnik im Vergleich zur vorderen Suspensionsnaht zwischen DVC und Symphyse zu einer signifikant besseren Frühkontinenz nach 3 Monaten (73 % vs. 33 %) führte, während nach 9 Monaten kein signifikanter Unterschied (96,6 % vs. 81 %) mehr bestand. Die Rate positiver Ränder beim Stadium < pT3 war in beiden Gruppen gleich (9 % vs. 8 %).
Erhalt der Detrusorschürze (Detrusor-Apron)
Bei der „Ultradissektionstechnik“ handelt es sich um ein komplett antegrades Vorgehen [44]: Nach Inzision des Peritoneums und der Dissektion der Samenblasen wird die Denonvilliers’sche Faszie von posterior inzidiert. Erst dann erfolgt der Zugang zum Spatium Retzii und dem Blasenhals. Nach Inzision des Blasenhalses mit Zugang zum bereits präparierten Spatium urogenitale werden die prostatischen Gefäßpfeiler kontrolliert und danach die endopelvine Faszie geschont. Sobald man am medialen Teil der Prostatakapsel angelangt ist, wird der DVC ligiert. Durch stumpfe Dissektion unterhalb der Detrusorschürze (Apron) versucht man nun, diese zu erhalten, bevor man die Urethra durchtrennt (Abb. 7). Kucuk et al. [44] erzielten hiermit nach 12 Monaten eine Kontinenzrate von 95,7 %, wobei sich bei 6,5 % der Patienten mit < pT3 Stadien eine R1-situation fand.
Abb. 7
Schonung der Detrusorschürze (Detrusor-Apron) nach Durchtrennung des dorsalen Venenplexus: a Endoskopisches Bild mit scharfer Präparation auf der Prostatavorderfläche. b Schematische Darstellung der Dissektionstechnik
Erhalt der distalen glattmuskulären Urethra (Lissosphinkter)
Arroyo et al. [34] empfehlen eine von posterior nach anterior gerichtete Durchtrennung der Harnröhre, wobei der Colliculus seminalis als anatomischer Orientierungspunkt dient, um einerseits den Lissosphinkter sowie dessen autonome Innervation zu erhalten und andererseits einen ausreichenden Abstand zwischen dem Apex der Prostata und dem Rhabdosphinkter zu erzielen. Im Zuge dessen achtet man auf die Identifizierung der Mukosa, um daraufhin posterior den M. rectourethralis zu lokalisieren und diesen zu erhalten (Abb. 8). Dies dient später der posterioren Rekonstruktion, welche aus einer Anastomose zwischen dem vesikoprostatischen Muskel und dem rektourethralen Muskel besteht [45]. Hoeh et al. [39] verglichen die maximale Schonung (FFLU, „full functional length of urethra“) mit einer historischen Vergleichsgruppe ohne FFLU. Hierbei waren nach 450 Tagen 90,5 % der ersten Gruppe im Vergleich von nur 63,2 % in der Kontrollgruppe kontinent.
Abb. 8
Maximale Schonung der funktionellen Harnröhre und Erhalt des M. rectourethralis: a Endoskopische Darstellung des urethralen Rhabdosphinkters, Lissosphinkters und der Mukosa unmittelbar am Rand („nodge“) der Prostata. b Endoskopisches Bild nach Durchtrennung der Urethra mit langem Harnröhrenstumpf und Erhalt des M. rectourethralis
Dem Erhalt des Blasenhalses wird von einigen Autoren ein positiver Effekt auf die Kontinenz nachgesagt [46‐49]. Nach Koagulation oberflächlicher Blasengefäße identifiziert man die Zone zwischen Blasenhals und Prostata, welches aus Fett-bindegewebe besteht [46, 47]. Diese kann durch stumpfe Dissektion eine direkte Sicht auf die Urethra sowie die Muskelfasern des internen Sphinkters bieten, was das Absetzen der Urethra begünstigt. Durch die Erhaltung des Blasenhalses erzielten Tunc et al. [48] eine absolute Kontinenz bei 100 % ihrer Patienten. In der Metaanalyse von Kim et al. [49] zeigt sich eine 1‑Jahres-Kontinenz von 83,5 % gegenüber 71,2 % in der Kontrollgruppe.
Eröffnung des Blasenhalses und Zugang zu den Samenblasen
Nach Identifikation der Ostien wird die Prostata vom M. detrusor vesicae abgesetzt. Danach wird der M vesicoprostaticus durchtrennt und ein Zugang zum Spatium urogenitale (retrovesicale) mit Samenblasen und Ductus deferentes kreiert (Abb. 9). Bei der Kontrolle der Prostatapfeiler ist entscheidend darauf zu achten, dass dies nicht zu proximal erfolgt, da dies zu Verletzungen der Ausläufer des Plexus hypogastricus führen kann. Wir bevorzugen hier den Einsatz von Hem-o-lock-Clips, um das operative thermische Trauma zu minimieren.
Abb. 9
Durchtrennung des dorsalen Blasenhalses und des M. vesicoprostaticus mit Zugang zum Spatium urogenitale (retrovesicale) mit den Vasa deferentia und der Samenblasen: a Durchtrennung des querverlaufenden Detrusors distal der Ostien mittels HF-Elektroinzision. b Darstellung und Inzision des M. vesicoprostaticus
Bei der posterioren Rekonstruktion nach Rocco [43] vernäht man den kranialen Stumpf des M. vesicoprostaticus mit dem Stumpf des M. rectourethralis, um damit den posterioren Sphinkterapparat zu verstärken (Abb. 10). Hierfür kann man auch paraurethrale Reste der Denonvilliers’schen Faszie nehmen [34, 46]. Rocco et al. [45] erzielten damit eine 3‑Monate-Kontinenz von 92,3 % gegenüber 76,9 % in der Kontrollgruppe. Passos et al. [50] bestätigten dies Ergebnisse (96,9 vs. 33,3 %).
Abb. 10
Posteriore Rekonstruktion nach Rocco 2009 [44]: a Endoskopisches Bild der Naht zwischen M. vesicoprostaticus und M. rectourethralis. b Schematische Darstellung. 1 Urethraler Lissosphinkter. 2 Urethraler Rhabdosphinkter. (Mod. nach Rocco 2009 [44])
Die Kombination des eben beschriebenen Verfahrens mit der vorderen Verankerung der vesikourethralen Anastomose am puboprostatischen Band soll einen engeren vorderen und hinteren vesikourethralen Winkel gewährleisten und somit zur Kontinenzerhaltung beitragen. Dafür rekonstruiert man den vorderen Teil des Detrusor-Aprons bzw. das puboprostatische Band [51, 52]. Rinaldi et al. [51] beobachteten nach einem Jahr eine Kontinenzrate von 86,3 % gegenüber 64,7 % in der Kontrollgruppe (nur posteriore Rekonstruktion). In der Studie von Puliatti et al. [52] zeigte sich ein deutlicher Vorteil nach 6 Monaten (72,9 % vs. 51,1 %), während nach 1 Jahr kein signifikanter Unterschied mehr bestand (79,2 vs. 66 %).
Erhalt des retropubischen Raums (Spatium Retzii)
Bocciardi et al. stellten 2010 die Retzius-erhaltende Methode [53] vor. Diese Technik erhält praktisch alle anterioren faszialen Strukturen des kleinen Beckens: endopelvine Faszie, Levatorfaszie, Detrusorschürze (Apron), dorsaler Venenkomplex und die Ligg. puboprostatica. Man beginnt mit der Inzision des parietalen Peritoneums auf Höhe der vesikorektalen Aussackung und reseziert hierüber Prostata und Samenblasen unterhalb der endopelvinen Faszie. Laut Yee et al. [54] zeigten Patienten, bei denen der Retzius-Raum erhalten wurde, eine 3‑Monate-Kontinenzrate von 79,2 % gegenüber 66,7 % in der Vergleichsgruppe. Auch nach einem Jahr war die Kontinenzrate höher (95,8 % vs. 87,5 %). Entsprechend fanden Ferretti et al. [55] in ihrer Literaturrecherche, dass der Retzius-Raum erhaltende Ansatz zu einer besseren Frühkontinenz führt, aber auch mit vermehrten positiven Operationsrändern (PSM) assoziiert ist. Diese Ergebnisse wurden auch in der MASTER-Studie bestätigt [56]: Die PSM sind für ≤ pT2-Tumoren signifikant höher („risk ratio“ [RR] = 1,39; 95 %-Konfidenzintervall [KI] = 1,01–1,91). Auch für ≥ pT3 Tumoren waren sie höher (RR = 1,36; 95 %-KI = 0,74–2,50), erreichten aber keine statistische Signifikanz.
Diskussion
Die Inkontinenz ist eine der belastendsten Komplikationen der radikalen Prostatektomie, da man entscheidende funktionelle Strukturen des Sphinkterapparats reseziert. Dies betrifft einerseits die Prostata selbst, aber auch die glattmuskuläre Einheit und neurale Versorgung des Harnröhrensphinkters, auf dem die postoperative Kontinenz im Wesentlichen beruht [57]. Insofern konnte urodynamisch in 40–80 % eine intrinsische Sphinkterinsuffizienz nach offener radikaler Prostatektomie nachgewiesen werden [58].
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Seit Einführung der roboterassistierten laparoskopischen radikalen Prostatektomie ist ein Hauptaugenmerk auf die Verbesserung der postoperativen Kontinenz gelegt worden, wobei zum einen die Anatomie weiter untersucht wurde, aber auch zahlreiche technische Modifikationen vorgestellt wurden (Tab. 2). Zweifelsfrei sind auf diesem Gebiet wesentliche Fortschritte erzielt worden, wobei sich eine aktuelle Technik der RALP nicht auf ein einziges Detail fokussieren, sondern eine konsekutive Anwendung der vorgeschlagenen Operationsschritte darstellen sollte. Folgende Techniken erscheinen dabei von besonderer Bedeutung.
Erhalt des M. levator ani mit der Levatorfaszie
Der Erhalt der Levatorfaszie erfolgt quasi automatisch bei einer intra- und interfaszialen Schonung der neurovaskulären Bündel: Man bleibt in einer Schicht, die abgesehen von apikal perforierenden Fasern des M. levator ani keine muskulären Strukturen enthält. Zudem verläuft unterhalb der Levatorfaszie der intrapelvine Ast des N. pudendus, welcher zur Innervation des Sphincter urethrae externus (urethraler Rhabdosphinkter) gehört und entscheidend für die postoperative Kontinenz ist [26]. Problematisch für einen Erhalt der Levatorfaszie sind daher nur lokalfortgeschrittene Tumoren, die v. a. apikal die Prostatafaszie schon perforiert haben. Diese lassen sich dann nur extrafaszial, also unter Mitnahme der Levatorfaszie, resezieren. Dennoch sollte man versuchen, möglichst alle Anteile des M. levator ani weitmöglichst zu schonen.
Erhalt des puboprostatischen Kragens
Im Zuge einer modifizierten apikalen Dissektion versucht man, die puboprostatischen Ligamente ebenso wie den apikalen Anteil der endopelvinen Faszie mit der Detrusorschürze (Detrusor-Apron) zu erhalten [6]. Zuletzt wird in dieser Technik die apikale Befestigung des M. pubococcygeus durchtrennt, um dadurch den Apex der Prostata sowie den DVC von lateral zu visualisieren, wodurch es möglich ist, den DVC statt proximal distal zu resezieren (Abb. 6 und 7). Kang et al. [43] konnten zeigen, dass damit die Notwendigkeit einer Suspensionsnaht entfällt.
Schonung des glattmuskulären Sphincter urethrae (urethraler Lissosphinkter)
Zahlreiche Autoren betonen, dass die Schonung des urethralen Lissosphinkters entsprechend einem maximalen Erhalt des funktionsfähigen glattmuskulären Sphinkters und simultaner Schonung des Rhabdosphinkters entscheidend für eine gute postoperative Kontinenz sind [37‐39]. Hierbei stellt der Colliculus seminalis die distale Begrenzung dar (Abb. 8).
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Erhalt des neurovaskulären Bündels
Eine Schonung des neurovaskulären Bündels wirkt sich ebenfalls positiv auf die postoperative Kontinenz aus. Das muss aber immer im Zusammenhang des anderen Operationsschritte gesehen werden, da sich die Kollektive mit und Nervenschonung deutlich unterscheiden [36]. Allerdings konnten Reeves et al. [59] in einer Metaanalyse an 13.749 Patienten in 27 Studien zeigen, dass dies nur für die Frühkontinenz innerhalb der ersten 6 Monate gilt. Danach bestand kein signifikanter Vorteil mehr.
Erhalt des Blasenhalses
Tunc et al. [48] demonstrierten ihre blasenhalserhaltende Technik, bei der alle 54 Patienten nach Entfernung des Katheters kontinent waren. Auch nach 1 Monat änderte sich nichts in der Kontinenz. Bei 82,6 % der Patienten konnten die NVB ein- oder beidseits erhalten werden. Allerdings erscheinen fehlen hier die Angaben über die exakte Definition der Kontinenz. Die Metaanalyse von Kim et al. [49] zeigte einen Vorteil der 1‑Jahres-Kontinenz von 83,5 % gegenüber 71,2 %. Durch den Erhalt des Blasenhalses verhindert man die unnötige Schädigung des Detrusormuskels [49]. Allerdings sind dem Erhalt des Blasenhalses v. a. bei ausgeprägtem Mittellappen technische Grenzen gesetzt.
Posteriore Rekonstruktion
Rocco et al. [45] machten schon 2007 mit ihrer prospektiven Studie auf den positiven Einfluss der posterioren Rekonstruktion auf die Kontinenz aufmerksam (Abb. 10). Kataoka et al. [31] akzentuierten in ihrer Studie die Bedeutung des M. puboperinealis und des M. rectourethralis, da diese die Urethra stabilisierten. Der M. puboperinealis wurde als verantwortlich für das Quick-Stop-Phänomen des Urinierens bei Männern beschrieben [25], während der M. rectourethralis einen Teil des Mittelraums zwischen rechtem und linkem M. puboperinealis ausfüllt, wodurch auch dieser zur Stabilität des kleinen Beckens und zur Kontinenz beiträgt.
Anteriore und posteriore Rekonstruktion
Die Studien von Rinaldi et al. [51] und Puliatti et al. [52] belegen, dass sich die zusätzlich anteriore Rekonstruktion hauptsächlich positiv auf die Frühkontinenz auswirkt. Bei transperitonealem Vorgehen kann man dies mit der Pexie des Blasenperitoneums zur Verhinderung von Lymphozelen kombinieren [60].
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Erhalt des Retzius-Raums
Sicherlich handelt es sich hierbei um eine anspruchsvolle Technik, die darauf abzielt, anteriore Strukturen des Sphinkterapparats zu schonen [53‐55]. Zwei Metaanalysen belegen, dass dies zu einer verbesserten Frühkontinenzrate führt, aber auch mit einer höheren Rate positiver Ränder assoziiert ist [55, 56]. Hier spielt sicherlich auch die Lernkurve eine entscheidende Rolle. Interessanterweise erreichte der Unterschied bei ≥ T3-Tumoren keine Signifikanz [56]. Wir sehen dennoch nur eine selektive Indikation für den Erhalt des Spatium Retzius, da die Tumorfreiheit mit negativen Tumorrändern als primäres Ziel beibehalten werden sollte. Zuletzt wurde auch versucht, im Rahmen des klassischen deszendieren Vorgehens, möglichst alle anterioren Strukturen im Rahmen der „Hood-Technik“ zu schonen, wobei auch hier eine sehr gute Frühkontinenz (83 % nach 1 Monat) beobachtet wurde [61].
Fazit für die Praxis
Trotz der großen Vielfalt verschiedener Techniken verfolgen diese allesamt das gemeinsame Ziel der Resektion der Prostata mit tumorfeien Rändern, wobei sie möglichst wenige Kollateralschäden (z. B. Inkontinenz) verursachen wollen.
Hierbei erwiesen sich folgende operationstechnische Details als bedeutsam: Erhalt der Levatorfaszie und des M. levator ani, Erhalt des puboprostatischen Kragens, langer Harnröhrenstumpf mit Erhalt des Lissosphinkters, Erhalt des Blasenhalses, wenn möglich, posteriore Rekonstruktion zwischen dem M. vesicoprostaticus und dem M. rectourethralis.
Einzelne Techniken, wie z. B. die Retzius-sparende Technik, wiesen in den Studien zwar eine geringere Inkontinenzrate auf, scheinen in Hinsicht auf die Tumorfreiheit aber weniger sicher zu sein. Allerdings spielt hier auch die Lernkurve eine Rolle.
Abschließend müssen natürlich auch die individuellen patientenspezifischen Faktoren (Alter, Body Mass Index, Lokalisation des Tumors, funktionelle Harnröhrenlänge) eine adäquate Umsetzung der genannten Operationstechniken ermöglichen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
J. Rassweiler und S. Sander geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Operative Techniken zur Verbesserung der Kontinenz nach laparoskopischer roboterassistierter Prostatektomie anhand von videoanatomischen Strukturen – eine Übersichtsarbeit
Verfasst von
Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Jens Rassweiler
Sara Sander
Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, Mason M, Matveev V, Wiegel T, Zattoni F, Mottet N, European Association of Urology (2014) Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update. Eur Urol 65(1):124–137PubMed
Thomas C, Schrader AJ (2023) Neue S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2021 (Version 6.2) – Was hat sich beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom geändert? Urologie 62(2):171–175PubMed
4.
Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, Guazzoni G, Guillonneau B, Menon M, Montorsi F, Patel V, Rassweiler J, Van Poppel H (2009) Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 55(5):1037–1063PubMed
5.
López-Abad A, Server Gómez G, Loyola Maturana JP, Giménez AI, Collado SA, Gutiérrez WA, Boronat Catalá J, de Pablos Rodríguez P, Gómez-Ferrer Á, Casanova R‑BJ, Ramírez Backhaus M (2024) Comparative evaluation of continence and potency after radical prostatectomy: Robotic vs. laparoscopic approaches, validating LAP-01 trial. Surg Oncol 55:102098. https://doi.org/10.1016/j.suronc.2024.102098 (Epub 2024 Jun 28. PMID: 38991627)CrossRefPubMed
6.
Takenaka A, Tewari A (2012) Anatomical basis for carrying out a state-of-the-art radical prostatectomy. Int J Urol 19:7–19PubMed
7.
Walz J, Epstein JI, Ganzer R, Graefen M, Guazzoni G, Kaouk J, Menon M, Mottrie A, Myers RP, Patel V, Tewari A, Villers A, Artibani W (2016) A Critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update. Eur Urol 70:301–311PubMed
8.
Barakat B, Hadaschik B, Al-Nader M, Schakaki S (2024) Factors Contributing to Early Recovery of Urinary Continence Following Radical Prostatectomy: A Narrative Review. J Clin Med 13(22):6780. https://doi.org/10.3390/jcm13226780CrossRefPubMedPubMedCentral
9.
Rassweiler J, Laguna P, Chlosta P, Pansadoro V, Gaboardi F, Stolzenburg JU, Barret E, Liatsikos E, Tunc L, Frede T, John H, Bachmann A, van Velthoven R (2013) ESUT Expert Group on Laparoscopy proposes uniform terminology during radical prostatectomy. We need to speak the same language. Eur Urol 64:97–100PubMed
Rassweiler J, Pini G, Hruza M, Goezen AS, Teber D (2010) Laparoscopic radical prostatectomy. In: Smith AD, Badlani GH, Preminger GM, Kavoussi LR (Hrsg) Smith’s textbook of Endourology, 3. Aufl., S 1094–1118
12.
Rassweiler JJ, Klein J, Fiedler M, Goezen AS (2017) Transperitoneal ascending laparoscopic radical prostatectomy. In: Patel V, Ramalingam M (Hrsg) Operative atlas of laparoscopic and reconstructive urology, 2. Aufl. Springer, Heidelberg—New York, S 561–579
13.
- (1998) Terminologia Anatomia, International Anatomical Terminology. Thieme, Stuttgart, New York
14.
Walsh PC (1998) Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol 160:2418–2424PubMed
15.
Myers RP, Villers A (2006) Anatomic considerations in radical prostatectomy. In: Kirby RS, Partin AW, Feneley M (Hrsg) Prostate cancer. Principles and practice. Kellogg Parsons, S 701–713
Graefen M, Walz J, Huland H (2006) Open retropubic nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol 49:38–38PubMed
18.
Walz J, Burnett AL, Costello AJ, Eastham JA, Graefen M, Guillonneau B, Menon M, Montorsi F, Myers RP, Rocco B, Villers A (2016) A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. Eur Urol 57:179–192
19.
Denonvillers CP (1837) Proposition et observation d’anatomie, de physiologie et de pathologie. These De L’ecole De Med 258:23
20.
Gil-Vernet S (1968) Morphology and Function of vesico-prostato-urethral musculature. Treviso, Edizioni di Urologia, S 334–339
21.
Santorini GD (1724) De virorum naturalibus. In: Venezia G (Hrsg) Observationes anatomicae. Baptista Recurti, S 173–205
22.
Takenaka A, Tewari AK, Leung RA, Bigelow K, El-Tabey N, Murakami G, Fujisawa M (2007) Preservation of the puboprostatic collar and puboperineoplasty for early recovery of urinary continence after robotic prostatectomy: anatomic basis and preliminary outcomes. Eur Urol 51:433–440PubMed
23.
McNeal JE (1988) Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathol 12:619–633PubMed
24.
Dorschner W, Stolzenburg JU, Dieterich F A new theory of micturation and urinary continence based on histomorphologic studies (1994) Part 2: The musculus sphincter vesicae: continence or sexual function. Urol Int 52:154–159
25.
Gosling JA, Dixon JS, Critchley HO, Thompson S‑A (1981) A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles. Br J Urol 53:35–41PubMed
26.
Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Steiner MS (1997) Neuroanatomy of the male rhabdosphincter. Urology 49:426–434PubMed
27.
Golomb J, Chertin B, Mor Y (2009) Anatomy of urinary continence and neurogenic incontinence. Therapy 6:151–155
28.
Raychaudhuri B, Cahill D (2008) Pelvic fasciae in urology. Ann R Coll Surg Engl 90(8):633–637PubMedPubMedCentral
29.
Koraitim MM (2008) The male urethral sphincter complex revisited: an anatomical concept and its physiological correlate. J Urol 179:1683–1689PubMed
30.
Katsimperis S, Juliebø-Jones P, Ta A, Tandogdu Z, Al-Bermani O, Bellos T, Esperto F, Tonyali S, Mitsogiannis I, Skolarikos A, Varkarakis I, Somani BK, Tzelves L (2023) Surgical techniques to preserve continence after robot-assisted radical prostatectomy. Front Surg 10:1289765. https://doi.org/10.3389/fsurg.2023.1289765CrossRefPubMedPubMedCentral
31.
Kataoka M, Meguro S, Tanji R, Onagi A, Matsuoka K, Honda-Takinami R, Hoshi S, Laucirica O, Gomez E, Hajianfar R, Vilanova JC, Muniesa M (2020) Complete puborectalis, puboperinealis muscle and urethral rhabdomyosphincter preservation in laparoscopic radical prostatectomy: Anatomical landmarks to achieve early urinary continence. Int J Urol 27(6):525–536
32.
Hata J, Sato Y, Akaihata H, Ogawa S, Uemura M, Kojima Y (2023) Role of puboperinealis and rectourethralis muscles as a urethral support system to maintain urinary continence after robot-assisted radical prostatectomy. Sci Rep 13(1):14126–PMC10465550. https://doi.org/10.1038/s41598-023-41083-8CrossRefPubMedPubMedCentral
33.
Hoyland K, Vasdev N, Abrof A, Boustead G (2014) Post-radical prostatectomy incontinence: etiology and prevention. Rev Urol 16(4):181–188PubMedPubMedCentral
Schifano N, Capogrosso P, Tutolo M, Dehò F, Montorsi F, Salonia A (2021) How to prevent and manage post-prostatectomy incontinence: A review. World J Mens Health 39(4):581–597PubMed
36.
Michl U, Tennstedt P, Feldmeier L, Mandel P, Oh SJ, Ahyai S, Budäus L, Chun FKH, Haese A, Heinzer H, Salomon G, Schlomm T, Steuber T, Huland H, Graefen M, Tilki D (2016) Nerve-sparing surgery technique, not the preservation of the neurovascular bundles, leads to improved long-term continence rates after radical prostatectomy. Eur Urol 69(4):584–589PubMed
37.
Nunez Bragayrac LA, Hussein AA, Attwood K, Pop E, James G, Osei J, Murekeysoni C, Kauffman EC (2020) Feasibility and continence outcomes of extended prostatic urethral preservation during robot-assisted radical prostatectomy. Prostate Cancer Prostatic Dis 23(2):286–294PubMed
38.
Kohjimoto Y, Yamashita S, Kikkawa K, Iba A, Matsumura N, Hara I (2020) The association of length of the resected membranous urethra with urinary incontinence after radical prostatectomy. Urol J 17(2):146–151PubMed
39.
Hoeh B, Hohenhorst JL, Wenzel M, Humke C, Preisser F, Wittler C, Brand M, Köllermann J, Steuber T, Graefen M, Tilki D, Karakiewicz PI, Becker A, Kluth LA, Chun FKH, Mandel P (2023) Full functional-length urethral sphincter- and neurovascular bundle preservation improves long-term continence rates after robotic-assisted radical prostatectomy. J Robot Surg 17(1):177–184PubMed
40.
Laucirica O, Gomez E, Hajianfar R, Vilanova JC, Muniesa M (2020) Complete puborectalis, puboperinealis muscle and urethral rhabdomyosphincter preservation in laparoscopic radical prostatectomy: Anatomical landmarks to achieve early urinary continence. Int J Urol 27(6):525–536PubMedPubMedCentral
41.
Sridhar AN, Abozaid M, Rajan P, Sooriakumaran P, Shaw G, Nathan S, Kelly JD, Briggs TP (2017) Surgical Techniques to optimize early urinary continence recovery post robot assisted radical prostatectomy for prostate cancer. Curr Urol Rep 18(9):71. https://doi.org/10.1007/s11934-017-0717-4CrossRefPubMedPubMedCentral
42.
Ates M, Teber D, Gözen AS, Tefekli A, Hruza M, Sugiono M, Erdogan S, Rassweiler J (2007) A new postoperative predictor of time to urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy: the urine loss ratio. Eur Urol 52:178–185PubMed
43.
Kang HE, Kim SB, Noh TI, Shim JS, Kang SH, Cheon J, Tae JH, Patel VR, Kang SG (2022) Modified apical dissection improves early continence in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: Comparative study between modified apical dissection and anterior suspension stitch. Investig Clin Urol 63(6):639–646PubMedPubMedCentral
Rocco F, Rocco B (2009) Anatomical reconstruction of the rhabdosphincter after radical prostatectomy. BJU Int 104:274–281PubMed
46.
Almeras C, Tollon C, Salin A, Beauval JB, Loison G, Gautier JR, Ploussard G (2020) Subsphincteric anastomosis during laparoscopic robot-assisted radical prostatectomy and its positive impact on continence recovery. J Endourol 34(12):1235–1241PubMedPubMedCentral
47.
Gozen AS, Akin Y, Ates M, Fiedler M, Rassweiler J (2017) The impact of bladder neck sparing on urinary continence during laparoscopic radical prostatectomy; Results from a high-volume center. Arch Ital Urol Androl 89:186–191PubMed
48.
Tunc L, Gumustas H, Akin Y, Atkin S, Peker T, Erdern O, Bozkirli I (2014) A novel surgical technique for preserving the bladder neck during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: Preliminary results. J Endourol. https://doi.org/10.1089/end.2014.0459CrossRefPubMed
49.
Kim JW, Kim DK, Ahn HK, Jung HD, Lee JY, Cho KS (2019) Effect of bladder neck preservation on long-term urinary continence after robot-assisted laparoscopic prostatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Med 8(12):2068. https://doi.org/10.3390/jcm8122068CrossRefPubMedPubMedCentral
50.
Passos PS, Anacleto ST, Versos RS, Alves MC, Mota PO (2021) Reconstruction of the Denonvilliers’ fascia and posterior ligament of the external urethral sphincter: Assessment of its effect on urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy. Arch Ital Urol Androl 93(3):274–279PubMed
51.
Rinaldi M, Porreca A, Di Lena S, Di Gianfrancesco L, Zazzara M, Scarcia M, Ludovico GM (2024) A matched-analysis on short-term and long-term (up to 5 years of follow-up) urinary incontinence outcomes after robot-assisted radical prostatectomy with and without anterior and posterior reconstruction: data on 1358 patients. Int Urol Nephrol 56(1):121–127PubMed
52.
Puliatti S, Elsherbiny A, Eissa A, Pirola G, Morini E, Squecco D, Inzillo R, Zoeir A, Iseppi A, Sighinolfi MC, Micali S, Rocco B, Bianchi G (2019) Effect of puboprostatic ligament reconstruction on continence recovery after robot-assisted laparoscopic prostatectomy: our initial experience. Minerva Urol Nefrol 71(3):230–239PubMed
53.
Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM (2010) A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. Eur Urol 58(3):457–461PubMed
54.
Yee CH, Liu AQ, Chiu PKF, Teoh JYC, Hou SSM, Ng CF (2022) A propensity score-matching study on Retzius-sparing robotic-assisted radical prostatectomy: Evidence of continence advantage on the early learning curve. Asian J Surg 45(7):1403–1407PubMed
55.
Ferretti S, Dell’Oglio P, Ciavarella D, Galfano A, Schips L, Marchioni M (2023) Retzius-sparing robotic-assisted prostatectomy: Technical challenges for surgeons and key prospective refinements. Res Rep Urol 15:541–552PubMedPubMedCentral
56.
Barakat B, Othman H, Gauger U, Wolff I, Hadaschik B, Rehme C (2022) Retzius sparing radical prostatectomy versus robot-assisted radical prostatectomy: Which technique is more beneficial for prostate cancer patients (MASTER study)? A systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus 8(4):1060–1071PubMed
57.
Loughlin KR, Prasad MM (2009) Post-prostatectomy urinary incontinence: a confluence of 3 factors. J Urol 183:871–877
58.
Hammerer P, Huland H (1997) Urodynamic evaluation of changes in urinary control after radical retropubic prostatectomy. J Urol 157:233–236PubMed
59.
Reeves F, Preece P, Kapoor J, Everaerts W, Murphy DG, Corcoran NM, Costello AJ (2015) Preservation of the neurovascular bundles is associated with improved time to continence after radical prostatectomy but not long-term continence rates: results of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 68(4):692–704 (Oct)PubMed
60.
Neuberger M, Kowalewski KF, Simon V, von Hardenberg J, Siegel F, Wessels F, Worst TS, Michel MS, Westhoff N, Kriegmair MC, Honeck P, Nuhn P (2024) Peritoneal flap for lymphocele prophylaxis following robotic-assisted radical prostatectomy with lymph node dissection: The randomised controlled phase 3 PELYCAN trial. Eur Urol Oncol 7(1):53–62PubMed
61.
Wagaskar VG, Mittal A, Sobotka S, Ratnani P, Lantz A, Falagario UG, Martini A, Dovey Z, Treacy PJ, Pathak P, Nair S, Roy B, Chakravarty D, Lewis S, Haines K 3rd, Wiklund P, Tewari A (2021) Hood technique for robotic radical prostatectomy-preserving periurethral anatomical structures in the space of Retzius and sparing the pouch of Douglas, enabling early return of continence without compromising surgical margin rates. Eur Urol 80(2):213–221PubMed
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