Enterographie vs. Enteroklysma
Die MRT des Dünn- und Dickdarms ist ein wichtiger Bestandteil der CED-Diagnostik. Während der Untersuchung ist eine gute Darmdistension essenziell, daher wird diese am besten nach reichlicher Flüssigkeitszufuhr durchgeführt. Je nachdem, wie die Flüssigkeit in den Magen-Darm-Trakt appliziert wird, wird zwischen einer MR-Enterographie und einem MR-Enteroklysma unterschieden. Im Rahmen der MR-Enterographie wird die Flüssigkeit von den zu Untersuchenden selbst getrunken, im Rahmen des MR-Enteroklysmas wird das Kontrastmittel über eine Sonde appliziert. Diese Sonde wird vor der MR-Untersuchung unter Durchleuchtungskontrolle in das distale Duodenum bzw. in den Bereich der Flexura duodenojejunalis eingebracht.
Aufgrund ihrer Invasivität wird das MR-Enterklysma bei Kindern selten angewendet. Ausnahmen sind Untersuchungen von Kleinkindern oder pädiatrischen PatientInnen mit kognitiver Einschränkung in Sedierung/Narkose. Das Kontrastmittel wird entweder händisch oder automatisiert mithilfe eines Injektors während der MRT-Untersuchung appliziert.
Die Sensitivität beider Verfahren wird in der Literatur gleichwertig bewertet, jedoch können mukosale/submukosale Veränderungen mithilfe des MR-Enteroklysmas theoretisch besser erfasst werden. Einer der Gründe dafür ist die bessere Darmdistension durch Applikation des oralen Kontrastmittels mithilfe der Dünndarmsonde [
32]. Die folgenden Abschnitte konzentrieren sich auf die MR-Enterographie, weil diese in der klinischen Routine relevanter ist.
Die MR-Enterographie wird erfahrungsgemäß ab einem Lebensalter von 5 bis 6 Jahren ohne Sedierung durchgeführt. Diese Altersgrenze kann bei Anwendung neuer MR-Unterhaltungssysteme weiter gesenkt werden [
6]. Bei Kleinkindern oder bei Kindern mit kognitiver Beeinträchtigung ist eine Untersuchung in Sedierung oder ein Wechsel auf ein MR-Enteroklysma notwendig. Aufgrund der großen applizierten Flüssigkeitsmenge und der damit verbundenen Aspirationsgefahr ist eine allgemeine Anästhesie prinzipiell als potenziell riskant anzusehen. Abhilfe kann die Verwendung einer zusätzlichen Magensonde und eines Absaugsystems bringen, wie in einer rezenten Publikation beschrieben wurde [
31].
Patientenvorbereitung
Bezüglich der Patientenvorbereitung einer geplanten enteralen MRT existieren derzeit wenige evidenzbasierte Empfehlungen. Die European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR)/die European Society of Paediatric Radiology (ESPR) legen jedoch eine Nahrungskarenz für feste Nahrung – im Alter zwischen 6 und 9 Jahren: 2–4 h, im Alter über 9 Jahren: 4–6 h – vor der Untersuchung nahe. Eine Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr ist nicht notwendig. Die MRT-Enterographie erfordert weder eine Darmreinigung noch einen rektaler Einlauf.
Kontrastmittelunterstützung und Spasmolytikagabe
Die Verwendung peroraler Kontrastmittel erhöht die diagnostische Treffsicherheit [
13]. Von den zur Verfügung stehenden, unterschiedlichen Kontrastmittelsubstanzen wird eines mit hoher Osmolarität ausgewählt, damit eine schnelle Resorption verhindert wird. Ein derartiges Kontrastmittel ist ideal, um eine gute Kontrastauflösung der Darmwand zu erzielen; es stellt sich hyperintens in T2 gewichteten Sequenzen und hypointens in T1 gewichteten Sequenzen dar.
Beim MRT erzielen Kontrastmittel mit hoher Osmolarität die beste Kontrastauflösung der Darmwand
Eine weitere wichtige Anforderung an diese Substanzen besteht in der Akzeptanz durch die pädiatrischen Patienten. In einer prospektiven randomisierten Studie wurden 3 orale Kontrastmittel (ein auf Zuckeralkohol basierendes aromatisiertes Getränk [Breeza®, Beekley, Bristol, USA], ein Polyethylenglykolpräparat [MiraLAX®, Bayer Healthcare, Leverkusen, Deutschland] und eine niedrigkonzentrierte Bariumsulfatsuspension [VoLumen®, Bracco, Milano, Italien]) miteinander verglichen [
7]. Neben der Bildqualität wurden Geschmack, Wohlbefinden und zukünftige Konsumbereitschaft der Patienten bewertet. Alle Präparate erreichten eine ähnliche ausreichende Darmdistension, aber MiralAL und Breeze wurden von den Patienten besser bewertet. Insgesamt scheint der Geschmack ein wichtiger Einflussfaktor der Akzeptanz zu sein. Dies wurde auch in einer weiteren Studie aufgezeigt [
5]. Dabei darf aber nicht vergessen werden, dass das Trinken des Kontrastmittels schmerzbedingt eingeschränkt sein kann. An der Institution der Autoren wird Klean-Prep® (Norgine GmbH, Amsterdam, Netherlands) als perorales Kontrastmittel mit guter Akzeptanz verwendet.
Es gibt wenige Evidenz bezüglich der optimalen Kontrastmittelmenge. Grundsätzlich wird eine Dosis von 20 bis max. 25 ml/kgKG empfohlen [
36]. Das Mindestvolumen des zu konsumierenden Kontrastmittels ist ebenso unklar. Studienergebnisse bei Erwachsenen zeigen, dass eine diagnostische Untersuchung bereits ab der Aufnahme von 450 ml Kontrastmittel möglich ist [
15]. Das orale Kontrastmittel sollte 40–60 min vor der Untersuchung eingenommen werden.
Ein limitierender Faktor der Bildqualität ist die Darmmotilität. Um diese zu mindern und eine bessere Bildqualität zu erzielen, wird entweder Butylscopolamin oder Glukagon als Spasmolytikum vor der Untersuchung bzw. vor dem Einsatz der Kontrastmittelsequenzen appliziert. In der Institution der Autoren wird Butylscopolamin (0,3 mg/kgKG, maximale Dosis 20 mg) angewendet. Selbstverständlich müssen die Kontraindikationen für Parasympathikolytika beachtet und die Substanz bei i.v.-Injektion langsam appliziert werden, da ansonsten Nebenwirkungen wie Schwindel, Doppelbildersehen oder Übelkeit auftreten können.
Während der Untersuchung wird bei Bedarf MR-Kontrastmittel i.v. appliziert. An der Institution der Autoren werden ausschließlich makrozyklische gadoliniumhältige Kontrastmittel verwendet. Bei diesen Kontrastmitteln sind die akuten Nebenwirkungen ausgesprochen selten, jedoch können, laut Literaturangaben, nach repetitiven Gaben Ablagerungen in unterschiedlichen Geweben auftreten. Die klinische Relevanz dieser Ablagerungen ist derzeit noch nicht ausreichend bekannt [
18].
Sequenzen
Ein typisches Untersuchungsprotokoll einer MRE dauert ca. 30 min. Die Basissequenzen beinhalten T2-gewichtete Sequenzen mit und ohne Fettsättigung für die anatomische Darstellung und balancierte Gradientenechosequenzen („true fast imaging with steady-state-free precession“ [TRUFI], „true fast imaging with steady-state precession“ [TRUE-FISP]) zur Beurteilung der Darmmotilität. Darüber hinaus werden Gradientenechosequenzen nach i.v.-Kontrastmittelgabe mit und ohne Fettsättigung bzw. diffusionsgewichtete Sequenzen („diffusion-weighted imaging“ [DWI]) routinemäßig akquiriert [
8]. Eine Vergleichsstudie dieser Basissequenzen ergab eine gute Treffsicherheit der Darmläsionen bei T2 SS-FSE („single-shot fast spin echo“), DWI und dynamischen Kontrastmittelsequenzen. Das schlechteste Ergebnis lieferten Motilitätssequenzen [
34].
Das DWI erlaubt die schnelle und genaue Darmtraktbeurteilung ohne i.v.-Kontrastmittelapplikation
In der DWI-Sequenz erscheinen die entzündeten Darmsegmente hyperintens. Die DWI wird in freier Atmung akquiriert, und aufgrund der sehr guten Kontrastauflösung ermöglicht sie die schnelle, genaue und umfassende Beurteilung des Darmtrakts ohne i.v.-Kontrastmittelapplikation [
20]. Dies gilt sowohl für 1,5-T- als auch für 3‑T-MR-Geräte [
1].
Aufgrund der hohen diagnostischen Sicherheit mithilfe der DWI-Bildgebung [
9] wird die Kontrastmittelapplikation von manchen Autoren prinzipiell hinterfragt [
14,
16,
25]. In einer rezenten Studie hat eine Kontrastmittelapplikation keinen Mehrwert zur Detektion von entzündlichen Darmveränderungen im distalen Ileum oder Kolon beigetragen, abgesehen davon, dass das Kontrastmittel bei penetrierenden Veränderungen hilfreich scheint [
14,
33]. Solche Beobachtungen sind vielversprechend für die Bemühungen, gadoliniumhältige Kontrastmittel in der pädiatrischen Radiologie zu reduzieren, die in Anbetracht der neuen Erkenntnisse bezüglich der Gadoliniumablagerungen immer wichtiger werden. Große Nachteile der diffusionsbildgebenden Methode sind die mangelhafte örtliche Auflösung und die zahlreichen falsch-positiven Ergebnisse, wie z. B. im Bereich des Jejunums, in dem eine Diffusionsrestriktion physiologisch vorkommen kann [
26].