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03.08.2017 | Sonderbericht | Onlineartikel | Bionorica SE

Resistenzsituation

Rationaler Antibiotikaeinsatz senkt Resistenzraten

Autor:
Philipp Grätzel von Grätz

Über Antibiotikaresistenzen, die sich durch übermäßigen Antibiotikagebrauch in der Humanmedizin und der Tierzucht entwickeln, wird mittlerweile nicht nur in medizinischen Fachkreisen, sondern auch in der Politik diskutiert. Der Fokus liegt dabei aktuell vor allem auf multiresistenten gramnegativen Bakterien. Prof. Dr. Dr. André Gessner, Regensburg, ist überzeugt, dass sich die Resistenzquoten durch den verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika wieder reduzieren lassen.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO erklärte das Thema Antibiotikaresistenzen zu einem der drei wichtigsten Gesundheitsprobleme weltweit. Wenn die Resistenzraten mit der derzeitigen Geschwindigkeit weiter zunehmen, könnten antimikrobielle Resistenzen zur häufigsten Todesursache weltweit werden (Abb. 1) [1].

Internationaler Konsens über politische Maßnahmen

Die politisch Verantwortlichen scheinen willens, zu handeln: Vertreter der wichtigsten Industrienationen (G7) und der wichtigsten Industrie- und Schwellenländer (G20) diskutierten auf ihren Gipfelveranstaltungen über die Thematik. Zuletzt wurde Mitte Mai 2017 beim G20-Gesundheitsgipfel die „Berliner Erklärung“ unterzeichnet. In dieser Erklärung sagen alle Mitglieder der G20 zu, bis Ende 2018 nationale Aktionspläne gegen Antibiotikaresistenzen zu formulieren und deren Durchführung auf den Weg zu bringen. Die G20 sprechen sich außerdem geschlossen dafür aus, dass eine Behandlung mit Antibiotika weltweit nur noch auf Rezept erfolgen sollte [2].

In Deutschland ist die Rezeptpflicht ohnehin Standard. Das Bundesgesundheitsministerium erarbeitete im Jahr 2015 gemeinsam mit den Bundesministerien für Ernährung und Landwirtschaft sowie Bildung und Forschung die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie „DART 2020“, die im Mai 2015 vom Bundeskabinett verabschiedet wurde. 

Zu den Zielen der DART 2020 gehört u. a., die Entwicklung von Resistenzen frühzeitig zu erkennen, Therapieoptionen zu erhalten bzw. zu verbessern, das Bewusstsein für die Resistenzproblematik zu fördern und Forschung und Entwicklung – z. B. im Bereich neue Antibiotika – zu unterstützen. Zur Vermeidung behandlungsassoziierter Infektionen und Antibiotikaresistenzen formulierte die Bundesregierung zudem einen 10-Punkte-Plan [3].

Multiresistente Bakterien

Trotz der politischen Initiativen sind die Kenntnisse zu spezifischen resistenten Bakterien sowie zur allgemeinen bzw. regionalen Resistenzlage verbesserungsfähig – auch bei vielen Ärzten. So denkt fast jeder Arzt beim Schlagwort „Antibiotikaresistenz“ sofort an den multiresistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Dass dieser grampositive Keim aktuell aber gar nicht mehr das größte Problem darstellt, ist kaum bekannt. Prof. Dr. Dr. Andre Gessner, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Regensburg, empfahl, sich das Akronym ESCAPE für die derzeit weit gefährlicheren (multi-) resistenten Keime zu merken.

Zunehmend bedeutsam: ESCAPE-Bakterien

ESCAPE steht fur Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Carbapenemasebildner, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa und Enterobacter species. Bei Enterococcus faecium sind v. a. die Spezies mit Vancomycin-Resistenz (VRE) von Bedeutung. Bei Staphylococcus aureus stehen multiresistente Stämme im Fokus. Bei den Carbapenemasebildnern sind v. a. Klebsiellen und Escherichia coli (ESBL) von Bedeutung. Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa und Enterobacter species sind gramnegative Bakterien, die Resistenzen gegen mehrere Antibiotika entwickeln können (multiresistente gramnegative Erreger, MRGN). Die MRGN werden heute nach phänotypischen Resistenzeigenschaften klassifiziert. Dabei sind besonders kritisch die 3MRGN und die 4MRGN zu sehen, die gegen drei bzw. vier der bei schweren Infektionen eingesetzten Antibiotikagruppen resistent sind (Acylureidopenicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Fluorchinolone).

Reserveantibiotika fehlen

In Deutschland wird die Resistenzentwicklung seit vielen Jahren erfasst. Die meisten Daten liegen zu MRSA vor. Im Klinikum Regensburg habe es im vergangenen Jahr 15 nosokomiale MRSA-Infektionen gegeben. „Das ist klar rückläufig“, so Gessner. Diese These unterstützen auch bundesweite Zahlen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft [4]. Noch ein anderer Faktor bewirkt die verminderte Brisanz von MRSA: „Gegen MRSA gibt es gut wirksame Reserveantibiotika, etwa Vancomycin und Linezolid. Trotzdem müssen wir natürlich weiter screenen und aufpassen, dass wir MRSA auch dauerhaft im Griff behalten“, so Gessner.

Anders bei den MRGN: „Die Raten an MRGN-Infektionen steigen bundesweit und weltweit an“, so Gessner (Abb. 2) [5]. Da MRGN komplexer sind und sehr unterschiedliche Resistenzmechanismen besitzen, gibt es für diese Bakterien derzeit weder ein gutes Screening-Programm noch einfache Schnelltests. „Und wir haben hier keine guten Reserveantibiotika“, berichtete Gessner. Patienten mit MRGN-Infektionen könnten immer häufiger nicht mehr mit existierenden Antibiotika behandelt werden.

Lokale Resistenzsituation beachten

Illustrieren lässt sich die Problematik bei den gramnegativen Bakterien beispielhaft anhand von Escherichia-coli-Stämmen, die gegen Cephalosporine der dritten Generation resistent sind. Deren Anteil auf Intensivstationen lag gemäß Daten des deutschen Surveillance-Netzwerks SARI in den frühen 2000er Jahren bei nur wenigen Prozent – mittlerweile sind es jedoch fast 20 %. 

Entscheidend im medizinischen Alltag sind indes weniger die deutschlandweiten, sondern vielmehr die lokalen Resistenzraten. „Jede medizinische Einrichtung muss die Resistenzsituation auf lokaler Ebene kennen. Hier gibt es große Unterschiede. Krankenhäuser müssen Resistenzen erfassen und entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen“, sagte Gessner. Solche Gegenmaßnahmen seien v. a. die Vermeidung unnötiger Antibiotikaverordnungen sowie der gezieltere Einsatz von möglichst eng wirksamen Substanzen, idealerweise ausgerichtet am Antibiogramm des jeweiligen Erregers. Das gälte auch für den niedergelassenen Bereich.

Selektionsdruck umkehren

„Resistente Bakterien finden sich im Permafrostboden im Yukon; das heißt, dass es sie schon seit mindestens 30.000 Jahren gibt“, erklärte Gessner. Aber erst der Selektionsdruck durch moderne Antibiotika, wie sie in der Humanmedizin bzw. auch in der Tierzucht eingesetzt werden, führte dazu, dass resistente Bakterien zu den Gewinnern dieser Evolution wurden.

Dass antibiotikaresistente Bakterienstämme Jahrtausende alt sind, kann auch positiv betrachtet werden: Wenn Antibiotika dazu beitragen, Bakterienstämme, die bislang keinen evolutionären Vorteil hatten, zu selektionieren, dann ist dieser Prozess prinzipiell umkehrbar, wenn der Selektionsdruck nachlässt. Um den Selektionsdruck zu entschärfen, muss der Antibiotikaeinsatz nachhaltig gesenkt werden: Die Verordnung evidenzbasierter Phytotherapeutika, eine geeignete Diagnostik sowie der Einsatz von Bedarfsrezepten können hier als unterstützende Tools für einen rationalen Antibiotikaeinsatz fungieren.

Neue Antibiotika dringend benötigt

Gleichzeitig ist es sehr wichtig, neue Antibiotika zu entwickeln. Doch sind die Zahlen hier seit einiger Zeit rückläufig. Wurden bis in die 1990er Jahre hinein innerhalb von fünf Jahren regelmäßig zehn und mehr Antibiotika unterschiedlicher Klassen neu zugelassen, waren es in den sechs Jahren zwischen 2005 und 2011 nur noch vier Antibiotika (Abb. 3) [6]. Statistiken des Verbands forschender Arzneimittelhersteller (vfa) zeigen, dass die Zahl der in Deutschland neu eingeführten Antibiotika im ersten Jahrzehnt des neuen Jahrtausends mit acht so klein war wie zuletzt in den 1950er Jahren. Seit 2011 steigt der Trend wieder leicht an. In diesem Jahrzehnt gab es bisher elf Neueinführungen, und der vfa rechnet mit weiteren sieben bis zum Jahr 2020 [7]. 

Gessner zeigte sich skeptisch: „Antibiotikaforschung und -zulassung sind nichts, was den Shareholder Value steigert.“ Indes ruft die WHO Industrie und Forschungsförderer zu schnellen Neuentwicklungen auf. Im Februar 2017 veröffentlichte die WHO eine Liste von zwölf Bakterienfamilien, gegen die dringend neue Antibiotika benötigt werden. Ganz oben: die gramnegativen Bakterien Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa und die Enterobakterien einschließlich Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia spp. und Proteus spp. [8].

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