Tabak Harm Reduction: Die Notwendigkeit eines Paradigmenwechsels in der deutschen Tabakkontrollpolitik

Deutschland gilt weiterhin als ein Tabakhochkonsumland. Laut der Deutschen Befragung zum Rauchverhalten (DEBRA) beträgt die Prävalenz des Tabakrauchens in der erwachsenen Bevölkerung gegenwärtig 32,4 % [1]. Laut dem Deutschen Krebsforschungszentrum sterben in Deutschland jährlich über 127.000 Menschen vorzeitig an den Folgen des Tabakkonsums. Damit ist der Konsum von Tabak für 13,3 % aller Todesfälle in Deutschland verantwortlich [2] und stellt gemäß dem Bundesministerium für Gesundheit „das größte vermeidbare Gesundheitsrisiko in Deutschland“ dar [3]. Die weitreichenden gesundheitlichen Folgen des Tabakkonsums verursachen enorme gesamtgesellschaftliche Kosten von jährlich 97 Mrd. €. Hinzu kommen weitereichende ökologische Schäden [2].

Vor diesem Hintergrund stellen die Förderung von Motivation zum Rauchausstieg¹, die Unterstützung von rauchausstiegswilligen Menschen und verhältnispräventive Anstrengungen gesundheitspolitische Herausforderungen in Deutschland dar. Obwohl sich alle weitestgehend darüber einig sind, dass die Rauchprävalenz weiter gesenkt werden sollte, zeigen die aktuellen Prävalenzen, dass Deutschland mit seiner Tabakkontrollpolitik weit hinter anderen Ländern zurückliegt. Besonders deutlich wird dies anhand der „Tobacco Control Scale“, einer Skala von 37 europäischen Ländern zur Quantifizierung der Umsetzung von Maßnahmen zur Eindämmung des Tabakkonsums [4]. Während Länder wie Irland und das Vereinigte Königreich ganz oben auf der Skala liegen, belegt Deutschland derzeit Platz 34 von 37 Plätzen. Vor allem vulnerable Gruppen mit niedrigem sozioökonomischen Status werden mit der aktuellen Tabakkontrollpolitik nicht ausreichend erreicht, was sich an den erhöhten Prävalenzen zeigt [5].

Der Fokus der aktuellen Tabakkontrollpolitik in Deutschland besteht weitestgehend aus einem Verbot von Tabakaußenwerbung, welches sowohl für Verbrennungszigaretten als auch für E‑Zigaretten und Tabakerhitzer gilt, einer Besteuerung ebendieser Produkte (wobei diese von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als zu lasch kritisiert wurde [6]), Maßnahmen zum Nichtraucher*innenschutz, zum Jugendschutz und zur Produktregulierung sowie Aufklärungskampagnen („Be Smart – Don’t Start“ [7]). Darüber hinaus ist eine Übernahme der Kosten bei der Teilnahme an einem evidenzbasierten Programm zur Rauchentwöhnung geplant. Letzteres soll allerdings nur einmalig und nur für „Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde“ [8], zur Verfügung stehen. Unter evidenzbasierten Programmen werden in Deutschland Kurzberatungen, Verhaltenstherapien, verschreibungspflichtige Medikamente oder Telefonberatungen verstanden. Neben diesen Maßnahmen ist eine Vielzahl verschiedener Präparate zur Nikotinersatztherapie (NET) auf dem deutschen Markt erhältlich (z. B. Nikotinpflaster, -kaugummis, -lutschtabletten, -nasenspray). Insgesamt liegt der zentrale Fokus in Deutschland auf der Unterstützung des Rauchausstiegs bzw. einem Ausstieg aus der Nikotinabhängigkeit durch die Linderung von Entzugssymptomen [9]. Auch wenn dieser Fokus generell begrüßenswert ist, scheint dieser Weg nicht ausreichend zu sein, um alle Raucher*innen von Verbrennungszigaretten zu erreichen. Daher braucht es Alternativen für diejenigen, die nicht aufhören wollen oder können. Eine Veränderung der Ausrichtung hin zu Alternativen bietet das Konzept „Harm Reduction“ (dt. Schadensminimierung). Im Folgenden wird dieses Konzept als Ergänzung zur bestehenden abstinenzorientierten Tabakkontrollpolitik diskutiert.

Untersuchungen mit unterschiedlichsten Forschungsdesigns und Versuchsgruppen zeigen, dass Nikotinersatzprodukte durchaus effektiv sind und beim Rauchstopp helfen [10]. Gleichwohl gelten diese nicht als besonders beliebt, insofern als sie kaum im Rahmen von Rauchstoppversuchen von Raucher*innen genutzt werden [5]. Das ist besonders problematisch, da Versuche, ohne entsprechende Unterstützung, wenig Aussicht auf Erfolg haben [5]. Gleichzeitig zeigen Studien, dass immer mehr Raucher*innen von Verbrennungszigaretten eine Entwöhnung mit der E‑Zigarette versuchen [11]. Gemäß Kotz et al. ist die E‑Zigarette die am häufigsten verwendete Methode in Deutschland, um das Rauchen von Verbrennungszigaretten aufzugeben [5]. E‑Zigaretten sind Geräte, die ein Liquid zu einem Aerosol verdampfen, wobei Liquids ohne und mit Nikotin erhältlich sind [12]. Neben ihrem Einsatz zur Entwöhnung vom Tabakkonsum wird der E‑Zigaretten-Konsum auch im Sinne von „Harm Reduction“, diskutiert. Das Konzept entwickelte sich in den 1980er-Jahren vor allem in Bezug auf Angebote für Konsumierende illegaler Substanzen und galt als Gegenentwurf zu „bevormundenden“ und „entmündigenden“ Begriffen, Konzepten und Praktiken der damals ausschließlich abstinenzorientierten Drogenhilfe [13]. Ein weiteres Produkt, das momentan als potenziell schadensreduzierend diskutiert wird, ist der Tabakerhitzer. Hier kommt echter Tabak zum Einsatz, der auf etwa 350 Grad erhitzt wird, was zu weniger Schadstoffen im Rauch führen soll [12].

Der Einsatz von E‑Zigaretten und Tabakerhitzern zur Entwöhnung von Tabakzigaretten, aber auch als Harm Reduction-Maßnahme wird national wie international kontrovers diskutiert. Diese Produkte sind bisher nicht Teil der deutschen Tabakkontrollpolitik, insofern, als dass sie nicht als Maßnahme genutzt werden. Entsprechend werden sie derzeit in der S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung“ auch nicht als evidenzbasierte Maßnahme empfohlen [14]. Diese Leitlinie bietet Gesundheitsfachkräften Empfehlungen und Richtlinien für die Behandlung von Tabakabhängigkeit und wird darüber hinaus als Referenz verwendet, um optimale Behandlungsansätze zu wählen. Nachfolgend wird diskutiert, ob und inwieweit diese alternativen Produkte die bestehenden Tabakkontrollmaßnahmen unterstützen können.

Das Vereinigte Königreich zählt zu den Vorreitern im Umgang mit Verbrennungszigaretten, was sich in einem Rückgang der Rauchprävalenz von 19,8 % im Jahr 2011 auf 13 % im Jahr 2021 widerspiegelt, wobei das Ziel ist, die Raucherprävalenz bis 2030 in allen Gruppen auf unter 5 % zu senken [28, 29]. Ein Grund für diesen Erfolg liegt darin, dass das Vereinigte Königreich Tabak Harm Reduction als Strategie nutzt, was sich in der prominenten Rolle von E‑Zigaretten zeigt, die Teil der Rauchentwöhnungsprogramme sind [34]. Darüber hinaus zeigt sich, dass das Vereinigte Königreich auch in anderen Bereichen, wie z. B. dem Preis, dem Konsumverbot im öffentlichen Raum, Werbeverbote, Warnhinweise, aber auch bei der Unterstützung von Rauchstopps besser als Deutschland abschneidet.

Während somit in Deutschland in der Regelversorgung Potenziale ungenutzt bleiben, indem kaum aktive Versuche unternommen werden, die Rauchprävalenzen zu senken, wird im Vereinigten Königreich Kurzberatung zur Tabakentwöhnung etwa dreimal so häufig angeboten und die leitliniengerechte Kombination aus ärztlicher Kurzberatung und Pharmakotherapie zehnmal so häufig [35]. In Deutschland konsultieren laut DEBRA-Studie 73 % der Raucher*innen einmal im Jahr eine*n Ärzt*in, wobei nach Angaben dieser Raucher*innen bei 81 % der Besuche nicht über das Rauchen gesprochen wird [35]. Damit bestehen nur wenig aktive Versuche, direkt auf Raucher*innen zuzugehen. Kastaun und Kotz (2019) sehen die geringe Beratungsleistung von Ärzt*innen zur Tabakentwöhnung vor allem in strukturellen Barrieren begründet, welche die Umsetzung leitliniengerechter Tabakentwöhnung erschweren, darunter ein Mangel an Zeit, das Fehlen einer Ausbildung in der Durchführung der Tabakentwöhnung, fehlende Überweisungsmöglichkeiten zu Entwöhnungskursen und ein Mangel an Kostenerstattung für das ärztliche Angebot sowie für die Inanspruchnahme evidenzbasierter Therapien der Tabakentwöhnung [35].

Im Vereinigten Königreich können landesweit Beratungsdienste in Anspruch genommen werden, um kostenlos evidenzbasierte Unterstützung beim Rauchstoppversuch zu erhalten [36]. Weiterhin gibt es kostenlose Online-Kurzberatungstrainings für Angehörige medizinischer Berufe [35] und es existiert ein „Quality and Outcomes Framework“ das Ärzt*innen finanziell für die Durchführung evidenzbasierter Rauchstoppinterventionen belohnt [37]. Im Vergleich zum Vereinigten Königreich existiert in Deutschland kein Anreizsystem, evidenzbasierte Therapien werden nur teilweise von den Krankenkassen erstattet und weiterhin ist eine systematische Ausbildung zur Tabakentwöhnung im Curriculum des Medizinstudiums nicht vorgesehen [35]. Im Vereinigten Königreich trägt der Mix aus verhaltens- und verhältnispräventiven Maßnahmen zur Reduktion des Anteils der Tabakraucher*innen bei.

Aus den bisherigen Ausführungen werden nachfolgend Schlussfolgerungen für die Tabakkontrollpolitik in Deutschland formuliert.