Rechtsmedizinische Modelle der Versorgung von gewaltbetroffenen Personen in Deutschland

Die medizinisch-forensische Versorgung von Gewaltbetroffenen ist in Deutschland nicht einheitlich geregelt. Erfolgt unmittelbar nach einem Übergriff eine Strafanzeige, wird fallabhängig eine (rechts-)medizinische Untersuchung der betroffenen Person mit nachfolgender Gutachtenerstattung seitens der Ermittlungsbehörden beauftragt. Vor allem in Fällen häuslicher und sexualisierter Gewalt besteht jedoch bekanntermaßen eine hohe Hemmschwelle, unmittelbar nach dem Vorfall eine Strafanzeige zu erstatten. Nicht selten stellen sich Gewaltbetroffene, speziell Frauen im Kontext häuslicher oder sexualisierter Gewalt, in einer ärztlichen Praxis oder in einer Klinik vor, ohne über ihre Gewalterfahrungen zu sprechen oder zu diesem Zeitpunkt eine Strafanzeige erstatten zu wollen [2, 9, 13]. Im Falle einer späteren Strafanzeige stehen dann oftmals keine objektiven und den Ansprüchen an eine gerichtsverwertbare Beweissicherung genügenden Befunde zur Verfügung [14].

Im klinischen Alltag führen unzureichende Kenntnisse über Bedeutung und Durchführung einer gerichtsverwertbaren Befundsicherung sowie das Fehlen notwendiger Materialien (z. B. spezielle Untersuchungskits) und gesicherter Lagerungsmöglichkeiten von Asservaten zu Schwierigkeiten. Aufgrund der fachlichen Ausrichtung betreffend forensische Fragestellungen und der jahrzehntelangen intensiven Zusammenarbeit mit Ermittlungsbehörden ist in der Rechtsmedizin die für eine gerichtsverwertbare Befundsicherung zwingend notwendige Expertise angesiedelt [10]. Viele rechtsmedizinische Institute haben Versorgungsstrukturen geschaffen, um in Fällen körperlicher und sexualisierter Gewalt von Erwachsenen und Kindern auch ohne Strafanzeige eine gerichtsverwertbare Befunderhebung und Spurensicherung, ggf. in Kooperation mit klinischen Ambulanzen und Kliniken, anzubieten [8].

Laut neuem Koalitionsvertrag der Bundesregierung soll eine „ressortübergreifende politische Strategie gegen Gewalt“ entwickelt werden, „die Gewaltprävention und die Rechte der Betroffenen in den Mittelpunkt stellt“ [6]. Zudem soll die gerichtsverwertbare vertrauliche Beweissicherung flächendeckend, wohnortnah umgesetzt werden [7]. Darüber hinaus hat der Bundestag im neuen Masernschutzgesetz beschlossen, dass künftig die sog. vertrauliche Spurensicherung bei Verdacht auf sexualisierte Gewalt von den Krankenkassen erstattet werden soll: „Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können“ [3].

Die Bestrebungen resultieren möglicherweise auch aus dem am 01.02.2018 in Kraft getretenen Übereinkommen des Europarats zu Verhütung und Bekämpfung von Gewalt gegen Frauen und häuslicher Gewalt, der sog. Istanbul-Konvention. Gemäß Artikel 25 der Istanbul-Konvention sind die Staaten verpflichtet, medizinische und rechtsmedizinische Untersuchungen nach sexualisierter Gewalt sowie Traumahilfen und Beratungen vorzuhalten. Die Einrichtungen müssen für die Betroffenen „leicht zugänglich“ und „in ausreichender Zahl“ vorhanden sein. Zudem regelt Artikel 15, dass ein „Angebot an geeigneten Aus- und Fortbildungsmaßnahmen zur Verhütung und Aufdeckung“ von Gewalt bereitgestellt werden soll [4]. Die Umsetzung dieser Regelungen verläuft in den einzelnen Bundesländern derzeit sehr heterogen. Eine flächendeckende Versorgung mit solchen Einrichtungen, die den erforderlichen medizinisch-forensischen Aspekten gerecht werden und für Betroffene (v. a. auch in ländlichen Bereichen) leicht zugänglich sind, ist in Deutschland bislang nicht gegeben.

Die letzten Ergebnisse zur Erfassung der rechtsmedizinischen Versorgungsstruktur für gewaltbetroffene Personen wurden im Jahr 2012 publiziert [8]. Die Strukturen unterliegen einem stetigen Wandel, sodass durch die Arbeitsgemeinschaft „Klinische Rechtsmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin (DGRM) die Ergebnisse einer Umfrage zu aktuellen, an rechtsmedizinischen Instituten in Deutschland angesiedelten Projekten zur Gewaltopferversorgung ausgewertet wurden. Es wurden Inhalte und Strukturen bestehender Versorgungseinrichtungen und Projekte abgefragt, um „Best-practice“-Beispiele zu ermitteln und eine allgemeine Argumentationsgrundlage auf bundes- und landespolitischer Ebene vor dem Hintergrund aktueller gesundheitspolitischer Forderungen zu bieten. Auch sollen die Ergebnisse der Erhebung den rechtsmedizinischen Instituten die Möglichkeit bieten, sich bei der Etablierung eigener Versorgungsstrukturen an bereits bestehenden, gut etablierten Modellen zu orientieren.

Durch die Arbeitsgemeinschaft Klinische Rechtsmedizin der DGRM wurde ein 4‑seitiger Fragebogen zur Erfassung der rechtsmedizinischen Versorgungssituation von Gewaltbetroffenen erarbeitet. Die anschließende Umfrage an rechtsmedizinischen Instituten in Deutschland wurde im Frühsommer 2020 onlinebasiert mittels „SoSci Survey“ durchgeführt. Der zugehörige Link zur Umfrage wurde in einem kurzen Anschreiben an die jeweiligen Direktor*Innen der Institute, ggf. zur Weiterleitung an die Projektverantwortlichen, versendet.

Der Fragebogen umfasste insgesamt 20 Fragen. Die Antwortmöglichkeiten wurden – zur besseren Auswertbarkeit – überwiegend in „Multiple-choice“-Form angeboten; bei einigen Fragen waren (zusätzlich) offene Texteingaben vorgesehen.

Es wurden im Wesentlichen folgende Rubriken abgefragt:

Die Auswertung der erhaltenen Daten, einschließlich Diagrammerstellung, wurde mit Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) durchgeführt.

Die an rechtsmedizinischen Instituten durchgeführte Umfrage ergab ein umfassendes rechtsmedizinisch initiiertes Angebot in unterschiedlicher Organisationsstruktur für die Versorgung von Gewaltbetroffenen in Deutschland. Die Angebote richten sich vorwiegend an Betroffene individueller Gewalt, die meist im privaten Umfeld geschieht. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass sich das rechtsmedizinische Leistungsangebot sehr gut in die jeweiligen lokalen Netzwerkstrukturen zur Versorgung von gewaltbetroffenen Personen einbinden lässt. In welchem Umfang anzeige- und verfahrensunabhängige Versorgungsangebote bestehen, ist stark von regionalen (politischen) Regelungen, Projekten und Netzwerkstrukturen abhängig. Untersuchungen von Gewaltbetroffenen können in Flächenbundesländern häufig nicht allein durch die rechtsmedizinischen Institute geleistet werden, die den Universitätskliniken angegliedert sind. In wenigen Bundesländern sind landesweite Versorgungsansätze etabliert. Die Versorgung ist häufig durch rechtsmedizinische Ambulanzen am eigenen Institut und auswärtige rechtsmedizinische Untersuchungen an den eigenen Universitätskliniken und peripheren Standorten geregelt. Zum Teil wurden (zusätzlich) dezentrale Anlaufstellen unter rechtsmedizinischer Federführung geschaffen, wobei die Untersuchungen durch Partnerkliniken erfolgen. Es besteht die Möglichkeit der gesicherten Lagerung von Asservaten und Dokumentationen in rechtsmedizinischen Instituten, was für eine lückenlose Beweiskette in Strafverfahren von großer Bedeutung ist. Daneben verfügen alle Projekte über ein umfassendes Fortbildungsprogramm. Bis auf wenige Ausnahmen werden in den zurückgemeldeten Projekten sowohl Untersuchungen von Kindern als auch von Erwachsenen bei körperlicher und sexualisierter Gewalt abgebildet.

Die Versorgungsgebiete umfassen vorwiegend die Einzugsgebiete der Institute und nur selten das jeweilige gesamte Bundesland. Lange Fahrtwege wurden in den Projekten als nachteilig angesehen. Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass die in der Istanbul-Konvention geforderte flächendeckende und spezialisierte Versorgung von Gewaltbetroffenen derzeit in Deutschland vielerorts nicht gegeben ist.

Nach Angaben einer Expertengruppe für die Bekämpfung von Gewalt gegen Frauen und häusliche Gewalt (Group of Experts on Action against Violence against Women and Domestic Violence, GREVIO)¹ wird in Anbetracht der Istanbul-Konvention als Richtwert empfohlen, dass pro 200.000 Einwohner*Innen eine Einrichtung, welche Leistungen für die Versorgung von Gewaltbetroffenen erbringt, bereitgestellt wird. Die Angebote sollen räumlich so verteilt sein, dass sie für alle Betroffenen zugänglich sind, unabhängig davon, ob sie in ländlichen Bezirken oder in der Stadt leben [5]. Für Rheinland-Pfalz würde dies beispielhaft bedeuten, dass ca. 20 spezialisierte Versorgungseinrichtungen geschaffen werden müssten, um den Anforderungen der Konvention gerecht zu werden.

Sowohl die vorliegende als auch die zurückliegende Umfrage zeigen, dass die Rechtsmedizin bereits seit Langem über die Strukturen und die Fachexpertise verfügt, die zum Aufbau einer spezialisierten, flächendeckenden Gewaltopferversorgung erforderlich sind [8]. Seither wurde das Leistungsangebot um Modelle mit Kooperationspartnern (Partnerkliniken) und onlinebasierte Versorgungsstrukturen erweitert, die Finanzierung der Angebote stellt sich jedoch weiterhin problematisch dar [8].

Bei der Bewertung der Nachteile und der Optimierungsvorschläge der Projekte wird deutlich, dass häufig Qualitätsmängel in der ärztlichen, nichtrechtsmedizinischen Befunddokumentation nach Gewaltdelikten vorliegen, was für die juristische Bewertung in späteren Strafverfahren äußerst problematisch ist und zu Retraumatisierungen der Betroffenen führen kann [1, 15‐17]. Laut GREVIO können durch die Einbeziehung der Rechtsmedizin in den Ausbau flächendeckender Versorgungsstrukturen unerwünschte Weiterverweisungen und Mehrfachuntersuchungen der Betroffenen als weitere Retraumatisierungsfaktoren vermieden werden [5].

Sowohl der Europarat als auch GREVIO empfehlen, die Versorgung unabhängig von der Erstattung einer Strafanzeige sicherzustellen. Die forensische Untersuchung soll für die Betroffenen kostenlos sein, da die Inanspruchnahme der Strukturen und der Zugang für Angehörige bestimmter Gruppen andernfalls erschwert werden könnten [5]. Diese Möglichkeiten werden auch in den zurückgemeldeten rechtsmedizinischen Modellen als vorteilhaft angesehen, sie können jedoch nur mit einer stetigen Finanzierung angeboten und gewährleistet werden.

Um die in der Istanbul-Konvention genannten Bestrebungen zur Versorgung von Gewaltbetroffenen zu realisieren, sind angesichts der erhobenen aktuellen Versorgungssituation durch rechtsmedizinische Institute spezifische Forderungen zu stellen. Die Finanzierung der Projekte, einschließlich der Deckung des notwendigen Personalbedarfs, ist für die rechtsmedizinischen Institute eine erhebliche Herausforderung, da die erforderlichen Mittel (wenn überhaupt) bundesweit sehr unterschiedlich vergeben werden. Das niederschwellige Untersuchungsangebot bedarf einer auskömmlichen, nichthaushaltsgebundenen Finanzierung, z. B. durch die Aufnahme der rechtsmedizinischen Versorgung in die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und/oder Diagnosis Related Groups (DRG). Eine verstetigte Finanzierung, inklusive der Vorhaltekosten (z. B. für Personal), ist notwendig, um die z. T. aus eigenen Mitteln finanzierte Versorgung aufrechtzuerhalten und auszubauen.

Die Ergebnisse der vorliegenden Umfrage bieten eine Argumentationsgrundlage hinsichtlich des Stellenwertes der Rechtsmedizin und einer nachhaltigen Finanzierung rechtsmedizinischer Angebote in der Versorgung von Gewaltbetroffenen. Um eine umfassende politische Unterstützung für die dargestellten Vorhaben zu erhalten, ist eine einheitliche Positionierung im Fach Rechtsmedizin und der DGRM zu der Thematik unerlässlich. In einem offenen Brief der DGRM an den Gesundheitsminister im Oktober 2019 und in einem gemeinsamen Positionspapier der DGRM und des Berufsverbandes Deutscher Rechtsmediziner (BDRM) im April 2020 wurde zur geplanten Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen und zur Einbeziehung der Rechtsmedizin in die Umsetzung der Vorgaben im Masernschutzgesetz bereits Stellung genommen [11, 12]. Konkrete Maßnahmen zur Einbeziehung der Rechtsmedizin wurden derzeit noch nicht ergriffen.

Eine flächendeckende Versorgung von Gewaltbetroffenen unter Einhaltung eines gerichtsverwertbaren Untersuchungsstandards stellt eine wesentliche Grundlage zur Umsetzung der Forderungen des Europarates und der Bundesregierung dar. Die angestrebten Ziele in den Beschlüssen der Istanbul-Konvention, im Koalitionsvertrag der Bundesregierung und im Masernschutzgesetz sollten sowohl für Betroffene von körperlicher als auch sexualisierter Gewalt gelten. Die Ergebnisse der Umfrage zeigen, dass rechtsmedizinische Institute über die hierzu erforderliche Expertise und Strukturen verfügen. Grundsätzlich sollten rechtsmedizinische Untersuchungen und Beurteilungen im direkten Kontakt mit den Betroffenen durchgeführt werden. Durch die Schaffung dezentraler Anlaufstellen für Gewaltbetroffene, Schulungen von Kooperationspartnern (z. B. Partnerkliniken) und den Ausbau telemedizinischer Konzepte könnte deutschlandweit unter einem strukturierten Qualitätsmanagement durch die Rechtsmedizin auch in der Peripherie ein forensischer Standard von Untersuchungen zur lückenlosen Beweissicherung etabliert werden.

Rechtsmedizinische Institute bieten in nahezu allen Bundesländern ein umfassendes niederschwelliges Angebot auf dem erforderlichen fachlichen Qualitätsniveau. Die Finanzierungsmodelle sind allerdings sehr heterogen, häufig befristet und nicht auskömmlich. Die rechtsmedizinische Expertise wird häufig leichtfertig ausgelagert, wodurch ein gerichtsverwertbarer Standard oft nicht gegeben ist. Um die Versorgung von Gewaltbetroffenen entsprechend den neuen Bestimmungen des Bundestages langfristig auf hohem Niveau zu gewährleisten, sind eine bundesweite Stärkung der Rolle der Rechtsmedizin in der Versorgung von Gewaltbetroffenen, politische Unterstützung sowie auskömmliche Finanzierung dringend zu fordern.