Refraktion- und Visusbestimmung nach Implantation von Multifokal- oder Extended-Depth-of-Focus-Linsen

Als Sehzeichen ist der Landolt-Ring das einzige, international bei Gutachten akzeptierte Sehzeichen. In der täglichen Routine werden ebenfalls Zahlen und Buchstaben verwendet. Allerdings führt die Verwendung von Buchstaben nur dann zu gleichen Ergebnissen, wenn bestimmte Buchstaben verwendet (abhängig von der Schriftart z. B. C, D, N, Z) werden und diese 5 % kleiner als der dazugehörige Landolt-Ring dargeboten werden. Zahlen hingegen sind hinsichtlich ihrer Erkennbarkeit nicht gleichwertig. Insbesondere Zahlen wie 5, 8 und 9 sind schwerer aufzulösen. Sie müssen in ihrer Größe 20 % kleiner sein als der dazugehörige Landolt-Ring [17]. Sobald man sich in der Praxis für eine Zeichenart entschieden hat, sollte man diese aus Wiederholbarkeitsgründen standardmäßig verwenden.

Laut DIN EN ISO 8596 sind durchleuchtete Sehprobentafeln zu verwenden. In der unmittelbaren Umgebung der Sehzeichen sollte die Leuchtdichte zwischen 80 und 320 cd/m² liegen, wobei die Leuchtdichte des Sehzeichens lediglich 15 % von der Leuchtdichte des Prüffeldes beträgt. Im Gesichtsfeld des Patienten sind direkte und indirekte Lichtquellen zu vermeiden, und evtl. vorhandene Lichtquellen dürfen aus Patientensicht nicht heller als die Prüftafel sein.

Die Prüfentfernung muss mindestens 4 m zwischen Pupille des Patienten und der Prüftafel betragen und sollte in der Routine immer gleichbleiben, um wiederholbare Ergebnisse zu erzielen. Bei der Verordnung einer Brille sollte allerdings berücksichtigt werden, dass 4 m noch nicht der „optischen Ferne“ entsprechen und bei einer Refraktion in 4 m + 0,25 dpt zu viel (Richtung Hyperopie) gemessen werden. Nach der Refraktion in 4 m sollte daher noch ein Raum-Fern-Ausgleich erfolgen. Alternativ werden 0,25 dpt von der ermittelten Refraktion abgezogen. Ein Patient, der auf 4 m Abstand keine Korrektur annimmt, ist tatsächlich −0,25 dpt myop.

Ferner ist dieser Umstand bei der Konstantenoptimierung von Intraokularlinsen zu berücksichtigen, um eine systematische Fehlerquelle auszuschließen.

Ein Refraktionsfehler des Auges führt zu einer Verringerung des unkorrigierten Fernvisus. Schon bei einem Restastigmatismus von 0,25 und 0,50 dpt erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, einen Visus von 1,0 nicht zu erreichen, um den Faktor 1,7 bzw. 1,9 (p < 0,0001). Noch deutlicher wird der Einfluss auf die Zufriedenheit bei einem Restastigmatismus von 0,75 und 1,00 dpt: Dort steigt die Wahrscheinlichkeit, mit dem Sehvermögen unzufrieden zu sein, bei Patienten mit monofokaler IOL um den Faktor 2,0 und bei Patienten mit multifokaler IOL um den Faktor 1,5 [10]. Bei einem solchen Restastigmatismus betrug die Odds Ratio für das Nichterreichen einer Sehschärfe von 1,0 im Vergleich zu Augen ohne Astigmatismus für monofokale IOLs 6,1 und für multifokale IOLs 6,5 (p < 0,0001).

Die Bestimmung des postoperativen unkorrigierten Visus erfolgt sowohl monokular als auch binokular bei einem standardisierten Abstand von 4–6 m (Sehzeichentafel muss für verwendete Distanz berechnet sein). Der binokulare Visus, der ohne Brille gemessen wird, spiegelt auch die Sehschärfe für die Teilnahme am Straßenverkehr wider. Gegenüber monokularer Testung kann bei binokularer Testung ein Visusgewinn beobachtet werden. Dieses Phänomen wird als binokulare, neuronale Summation bezeichnet. Bei Multifokallinsen und EDoF-Linsen wird diese Visussteigerung deutlicher als bei Monofokallinsen [22]. Viele Patienten erleben deshalb trotz geringfügiger monokularer Sehfehler ein komfortables Sehen in verschiedenen Sehbereichen, was eine dauerhafte Brillenkorrektur bei alltäglichen Tätigkeiten überflüssig macht.

Um den Visus für spezifische Sehanforderungen, insbesondere im Straßenverkehr, zu optimieren, bleiben eine sorgfältige postoperative Refraktionsbestimmung und Korrektur des Sehfehlers jedoch sinnvoll. Beispielsweise kann bei einer Monovision (mit EDoF-Linsen) durch Fernkorrektur des Leseauges entsprechend der binokulare Fernvisus verbessert werden.

Abhängig vom Material weisen Intraokularlinsen höhere Brechungsindizes als die natürliche Augenlinse auf, was zu fehlerhaften Messungen mit dem Autorefraktor führt [23]. Die unterschiedlichen Brechungsindizes zwischen den Intraokularlinsen wiederum führen zu einem Unterschied bis zu 0,3 dpt. Der objektive Refraktionsfehler bei Augen mit monofokalen Linsen wird oft als leicht myop falsch interpretiert, was die Aussagekraft des unkorrigierten Visus über das postoperative Sehen des Patienten beeinträchtigt. Eine Übersicht der Abweichung verschiedener Linsen bei der Refraktionsbestimmung objektiven Verfahren ist in Bellucci et al. gegeben. Im Mittel wird der Refraktionsfehler mit einer halben Dioptrie „zu myop“ ausgegeben [24].

Nach der Implantation von EDoF- oder Multifokallinsen ist die Nutzung der objektiven Refraktion noch weniger geeignet. Die ermittelten Ergebnisse zeigen postoperativ oft einen zu hohen Restastigmatismus, verursacht durch einen Phasenversatz bei diffraktiven Optiken [23]. Dies wird vom Autorefraktometer als Astigmatismus interpretiert. Zudem können Komafehler bei torischen IOLs auftreten, die häufig ebenfalls als Astigmatismus berechnet werden. Zusätzlich ist unklar, welche Abbildung der EDoF- oder Multifokallinse der Autorefraktometer zur Ermittlung der Fernrefraktion verwendet. Durch den Verzicht auf die objektive Refraktion wird die Patientenkommunikation effektiver und klarer, da falsch gemessene Werte nicht erläutert werden müssen.

Bei einer subjektiven Refraktion findet eine direkte Kommunikation zwischen Patienten und Untersucher statt. Das Ergebnis dieser Bestimmung ist daher abhängig von der Tageszeit, dem Untersucher und den korrekten Angaben des Patienten, was zu Schwankungen im Ergebnis führen kann [25]. Einen ersten Anhaltspunkt auf die bestehende postoperative Ametropie erhält man über den unkorrigierten Visus (Tab. 3) oder die Keratometrie der Hornhaut.

Ein Fließdiagramm zum Ablauf einer Refraktion ist in Abb. 5 dargestellt. Genauere Details zu Refraktionstechniken können der weiterführenden Literatur entnommen werden [4, 25]. Objektive Refraktionswerte können – wie schon erwähnt – nicht als Ausgangswerte verwendet werden, sondern die Auswahl der Gläser sollte anhand des monokularen unkorrigierten Fernvisus stattfinden. Dabei werden immer das stärkste Plusglas, das zu keinem Visusabfall führt, und das schwächste Minusglas, mit dem ein scharfes Bild gesehen wird, aufgeschrieben.

Ziel der subjektiven Refraktionsbestimmung ist, das Auge in den refraktiven Status der Emmetropie, wie in Abb. 1A, C und Abb. 2a gezeigt, zu versetzen. Auf einen abschließenden binokularen Feinabgleich (Rot-Grün-Abgleich) kann verzichtet werden, da durch die IOL-Implantation keine Akkommodation möglich ist und die chromatischen Aberrationen reduziert sind.

Aus dem Fließdiagramm zur Refraktion in Abb. 5 ergibt sich, dass das Ergebnis der subjektiven Refraktionsbestimmung jene Refraktion sein sollte, mit welcher der bestmögliche Visus erreicht wird. In der Praxis wird häufig ein Visus von 1,0 als „voller Visus“ und damit als ausreichend betrachtet. Auch Patienten nach einer Kataraktoperation sehen postoperativ aber häufig besser und sollten auch entsprechend gründlich refraktioniert werden, um den tatsächlichen Restrefraktionsfehler zu ermitteln.

Zur Überprüfung der Refraktion bietet es sich an, eine Defokuskurve zu erheben. Dabei werden dem Patienten zusätzlich zur Fernkorrektion positive und negative sphärische Linsen vorgehalten (z. B. Bereich von +1,5 bis −5 dpt). Durch das Vorhalten negativer Linsen wird die Addition der IOL ausgeglichen, was eine Visusüberprüfung mit der entsprechenden Addition ermöglicht, ohne tatsächlich eine Sehtafel in verschiedene Entfernungen platzieren zu müssen. Als Ergebnis erhält man eine Kurve, die das Verhältnis von Visus zu Defokus (entsprechend der Nahentfernung) zeigt und damit die Leistung der IOL bei unterschiedlichen Entfernungen angibt. Bei korrekter Refraktion liegt die maximale Sehschärfe bei einem Defokus von 0 dpt. Liefert die Defokuskurve eine maximale Sehschärfe bei einem anderen Defokus liegt der Fernfokus dort, und die zuvor ermittelte Refraktion war vermutlich fehlerhaft. Die Kenntnis der Defokuskurven verschiedener IOL-Modelle vereinfacht die Interpretation der eigenen Ergebnisse.

Die Abb. 6 zeigt die Defokuskurven verschiedener IOL-Typen; rot markiert ist der jeweilige Fernfokus. Die Ermittlung des Fernfokus ist umso schwieriger, je breiter die Tiefenschärfe der IOL, erkenntlich an einem flachen Abfall der Defokuskurve, ist. Bei einem schmalen Peak in der Defokuskurve fällt es dem Patienten einfacher, genauere Angaben machen.

Die Korrektion der Nähe erfolgt durch Vorschalten von Plusgläsern (Addition) zusätzlich zur Fernrefraktion und mittels Nahsehproben. Mit diesen werden ebenfalls die unkorrigierte und korrigierte Visusbestimmung für die Nähe durchgeführt [26]. Bei Multifokallinsen wird der Patient in der Nähe prinzipiell mit der Nahkorrektur immer besser sehen als mit der Fernkorrektur, weil der Fernfokus der IOL die beste optische Abbildungsqualität (Abb. 7) und höchste Lichtverteilung hat (vgl. Abb. 13.2 aus [27]).

Bezugnehmend auf die Teilnahme am Straßenverkehr gilt: „Liegt postoperativ ein Refraktionsfehler vor, der durch eine Brille korrigierbar ist und dessen Ausgleich zu einer merklichen Verbesserung der Sehschärfe führt, muss für die Teilnahme am Straßenverkehr eine Brille (oder Kontaktlinse oder beides) getragen werden.“ [28] In der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) heißt es hierzu: „Fehlsichtigkeiten müssen – soweit möglich und verträglich – korrigiert werden.“ [29] Für die Anwendung dieser Regelung im Praxisalltag heißt es in Lachenmayr et al. zu minimalen Refraktionsfehlern, die beispielsweise unkorrigiert noch eine Sehschärfe von 0,7 erlauben, dass diese nicht notwendigerweise zum Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen führen sollten [30].

Durch eine Fernkorrektur werden Lichtstrahlen aus unendlicher Entfernung auf der Netzhaut fokussiert. Dies schafft die optischen Bedingungen für EDoF- und Multifokallinsen, um beispielsweise die gesamte Tiefenschärfe oder die gewünschten Zusatzfunktionen zu nutzen und die photischen Phänomene zu reduzieren. Aus diesem Grund ist bei Abweichungen von der Emmetropie oft eine Fernbrille ausreichend.

Auf Basis der oben genannten Anforderungen für die Teilnahme am Straßenverkehr ergibt sich, dass bei einer Versorgung mit Monovision mit EDoF-Linsen eine Brille verordnet werden sollte – auch wenn diese im Alltag nicht benötigt wird. Über diesen Umstand sollte ein Patient präoperativ informiert werden.

Für längeres Lesen, handwerkliche Tätigkeiten in kurzen Abständen oder bei schwacher Beleuchtung kann der Nahfokus einer multifokalen IOL ggf. nicht ausreichend sein. Eine einfache Abhilfe kann eine Nahbrille mit der entsprechend für die Tätigkeit benötigten Addition schaffen, indem der Patient nun den Fernfokus der IOL „nutzt“, der für gewöhnlich die größte Lichtverteilung aufweist (s. Abschn. „Bestimmung der Nahrefraktion“).

Gleitsichtgläser bieten gegenüber Einstärkengläsern den Vorteil, dass sie mehrere Stärken in einem Glas vereinen. So kann eine Fehlsichtigkeit ausgeglichen und eine Unterstützung in der Nähe gegeben werden. Bei der Verwendung von Gleitsichtgläsern in Kombination mit EDoF- und Multifokallinsen sind verschiedene Szenarien denkbar.

Sollte ein Patient den Intermediär- oder Nahfokus der IOL nicht zufriedenstellend nutzen können, besteht die Möglichkeit, mit einer Gleitsichtbrille mit einer Addition von z. B. +2,5 dpt ausschließlich den Fernfokus der IOL (größte Lichtverteilung, s. Abb. 7) zu nutzen und das Sehen im Intermediär- oder Nahbereich entsprechend über das Gleitsichtglas zu realisieren.

Ebenso kann ein Gleitsichtglas mit geringer Nahaddition (z. B. +1 dpt) angenehm sein, da der Progressionskanal entsprechend breit gehalten werden kann.