Neoadjuvante Chemotherapie versus Radiochemotherapie beim Rektumkarzinom ohne Befall der mesorektalen Faszie – was bedeutet CONVERT für die Radioonkologie?
- Open Access
- 30.03.2026
- Rektumkarzinom
- Literatur kommentiert
Hintergrund und Ziel
Die präoperative Radiochemotherapie (RChT) gefolgt von totaler mesorektaler Exzision (TME) mit oder ohne adjuvante Chemotherapie ist eine etablierte Form der multimodalen Therapie beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom. Vor dem Hintergrund einer verbesserten Risikostratifikation mittels Magnetresonanztomographie (MRT) stellt sich die Frage, ob bei Patientinnen und Patienten (Pat.) ohne Befall der mesorektalen Faszie (MRF-) – und damit a priori mit niedrigerem Lokalrezidivrisiko – auf die neoadjuvante Radiotherapie im Rahmen der multimodalen Behandlung verzichtet werden kann.
Patienten und Methoden
Die chinesische Phase-3-Studie CONVERT verglich bei Pat. mit cT2N+- oder cT3–4aN0–2-Rektumkarzinomen von 5 bis 12 cm ab Anokutanlinie (nach einem Amendment konnten auch Pat. mit Tumoren < 5 cm ab anokutan eingeschlossen werden) mit bildgebend freier MRF eine neoadjuvante Chemotherapie (nChT, 4 Zyklen CAPOX) mit einer neoadjuvanten RChT (50 Gy in 25 Fraktionen, simultan Capecitabin). Nach TME in beiden Armen war eine adjuvante ChT mit 4 bzw. 6 Zyklen CAPOX empfohlen. Der primäre Endpunkt war das lokoregionär rezidivfreie Überleben. Im RChT-Arm wurde ein lokoregionär rezidivfreies 3‑Jahres-Überleben von 93 % angenommen. Nichtunterlegenheit war erreicht, wenn das obere Limit des 2‑seitigen 95 %-Konfidenzintervalls der HR für den primären Endpunkt 1,6 nicht überstieg. Insgesamt wurden 663 Patienten eingeschlossen, 589 erhielten eine protokollgemäße Therapie (modifizierte IIT-Population).
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Ergebnisse
Die Nichtunterlegenheit der nChT bezüglich des lokoregionär rezidivfreien Überlebens wurde nach einem medianen Follow-up von 48 Monaten in der mITT-Population formal zwar nicht bestätigt (3 Jahre: 96,3 % vs. 97,4 % nach nRChT; HR 1,40, 95 %-CI 0,53–3,68), die Lokalrezidivraten sind aber in beiden Armen niedrig (10 Ereignisse nach nChT, 7 nach nRChT) und das krankheitsfreie 3‑Jahres-Überleben (89,2 % vs. 87,9 %; HR 0,88, 95 %-CI 0,54–1,44) sowie das 3‑Jahres-Gesamtüberleben (95,0 % vs. 94,1 %; HR 0,86, 95 %-CI 0,42–1,76) nahezu identisch. Höhergradige Langzeittoxizität Grad 3–4 (3,0 % nach nChT vs. 4,5 % nach nRChT) zeigte zwischen den beiden Armen keine signifikanten Unterschiede (p = 0,34), eine kumulierte Grad-2–4-Toxizität (16,0 % vs. 26,3 %, p = 0,002) trat nach RChT signifikant häufiger auf. Dieser Unterschied beruhte vorwiegend auf einer Radiodermatitis sowie einer Proktitis (16 % vs. 26,3 %, p = 0,049).
Schlussfolgerung der Autoren
Die Autoren folgern, dass eine nChT bei ausgewählten Pat. mit lokal fortgeschrittenen, aber MRF-negativen Rektumkarzinomen eine Alternative zur nRChT darstellen könnte.
Kommentar
Eine erste Analyse der CONVERT-Studie war bereits im Jahre 2023 publiziert worden und zeigte eine Rate an pathologischer Komplettremission (pCR) nach TME von 11 % nach nChT und 13,8 % nach nRChT (p = 0,33), die Rate an perioperativ erkannter distanter Metastasierung betrug 0,7 % vs. 3,1 % (p = 0,03). Die Grad-3–4-Akuttoxizität (CTCAE, v4) trat bei 12,3 % Pat. im nChT-Arm und bei 8,3 % im nRChT-Arm (p = 0,11) auf [1]. Nun liegen Langzeitergebnisse für den primären Endpunkt, das lokoregionär rezidivfreie Überleben, vor. Bemerkenswert ist die insgesamt sehr niedrige Lokalrezidivrate (absolut 3 % nach nChT und 2 % nach nRChT), was den Stellenwert der qualitätsgesicherten MRT-basierten Risikostratifikation unterstreicht [2].
In einem solchen Patientenkollektiv mit a priori niedrigem Lokalrezidivrisiko wird zunehmend deutlich, dass nicht die generelle Kombination zweier lokaler Therapieverfahren (nRChT obligat gefolgt von TME), sondern deren risikostratifizierter und Response-adaptierter Einsatz mit Option auf einen funktionellen Organerhalt ohne TME angestrebt wird. Parallel zur Diskussion um eine Deeskalation einzelner Behandlungsbausteine der multimodalen Therapie haben sich die Therapieoptionen seit Beginn der CONVERT-Studie im Jahr 2014 substanziell weiterentwickelt. Internationale Leitlinien – einschließlich ESMO [3], NCCN [4], SEOM [5] und französischer Intergroup-Empfehlungen [6] – sowie nationale Empfehlungen wie die S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom [7] und Onkopedia [8] betonen daher zwei klar definierte Behandlungsalgorithmen: einen Algorithmus für das chirurgische Setting und einen eigenständigen Algorithmus für das Setting des intendierten Organerhalts.
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Eine Fülle von Studien zum Organerhalt mittels Radio(chemo)therapie, totaler neoadjuvanter Therapie (TNT) sowie zur Dosisintensivierung mittels endorektaler Brachytherapie zeigt Raten an klinischen Komplettremissionen von 25 bis 80 % der so behandelten Pat. mit langfristigem Organerhalt bei exzellenter Funktion und Lebensqualität [3‐9]. Für rein chemotherapeutische Strategien existieren für dieses Therapieziel bislang keine vergleichbar belastbaren prospektiven Daten. Vor diesem Hintergrund bestätigt die CONVERT-Studie – wie zuvor schon die PROSPECT- und FORWARC-Studie [10, 11] – die Notwendigkeit einer differenzierten, risikoadaptierten Therapieentscheidung im obligat chirurgischen Setting, stellt jedoch die zentrale Rolle der Radiotherapie insbesondere bei intendiertem Organerhalt nicht infrage.
Fazit
Die CONVERT-Studie liefert wichtige Daten für selektionierte Patienten mit MRF-negativem Rektumkarzinom im chirurgischen Setting. Der Paradigmenwechsel hin zum Organerhalt als eigenständigem Therapieziel erfordert weiterhin radiotherapieintegrierte multimodale Konzepte, um die onkologische Sicherheit bei optimalem Funktions- und Organerhalt zu gewährleisten.
Emmanouil Fokas und Claus Rödel, Köln/Frankfurt
Interessenkonflikt
E. Fokas und C. Rödel geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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