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Über dieses Buch

Das vorliegende Werk orientiert sich an den Fort-bzw. Weiterbildungsinhalten der Zusatz-Weiterbildung „Geriatrie“ , der Schwerpunktbezeichnung „Geriatrie“ sowie der strukturierten curricularen Fortbildung „Geriatrische Grundversorgung“ und wendet sich an alle Ärzte, die diese Zusatzqualifikationen anstreben. Das Werk vermittelt praxisnah und auf den Punkt gebracht die wesentlichen Fakten rund um die adäquate Versorgung älterer Menschen, bei denen Multimorbidität und Funktionseinschränkungen oft eine besondere Herangehensweise erfordern. Das Buch eignet sich hervorragend sowohl zur Prüfungsvorbereitung als auch zum schnellen Nachschlagen bei allen medizinisch oder sozialmedizinisch relevanten Fragestellungen im klinischen Alltag.

Aus dem Inhalt

· Physiologisches Altern und Definition von Krankheit

· Typische Probleme geriatrischer Patienten

· Ethische Aspekte und rechtliche Grundlagen in der Geriatrie

· Akutmedizin in der Geriatrie und geriatrische Rehabilitation

· Multiprofessionalität in der Geriatrie und Teamarbeit

· Die Professionen in der Geriatrie: Ärzte, Pflegedienst, Physiotherapie, Ergotherapie, Sozialdienst, Seelsorge, Psychologie und andere Fachdisziplinen

· Präventivmedizin in der Geriatrie

· Die geriatrische Tagesklinik

· Geriatrie im Bereich der ambulanten Medizin

· Geriatrische Syndrome,

wie Gangstörung, Immobilität, Schmerzen, Dekubitus, Harn-und Stuhlinkontinenz

· Die Grundlagen der Therapie bei typischen Erkrankungen des Alters, wie Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Hypertonus und Osteoporose

Der Herausgeber

Prof. Dr. med. Rainer Neubart ist anerkannter Experte auf dem Gebiet der Geriatrie. Er war an der Einführung der Schwerpunktweiterbildung und der Zusatz-Weiterbildung im Fach Geriatrie in Deutschland wesentlich beteiligt. In den Präsidien der beiden geriatrischen Fachgesellschaften in Deutschland, der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie, hat er jahrelang mitgearbeitet.

Zu den Themen Geriatrie und Gesundheitsmanagement lehrte er an der FU Berlin, dem Graduiertenkolleg „Multimorbidität im Alter und ausgewählte Pflegeprobleme“ der Humboldt-Universität Berlin, der Fachhochschule Lausitz, der Alice-Salomon-Hochschule sowie der Hochschule Neubrandenburg. Gegenwärtig leitet er das altenmedizinische Zentrum Vorpommern in Wolgast und lehrt und forscht in der Universitätsmedizin Greifswald.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Geriatrie als wichtiger Baustein der modernen Medizin

In unserem Gesundheitssystem werden die Patienten immer älter und leiden in der Mehrzahl unter vielen Krankheiten gleichzeitig. Gefragt ist in dieser Situation eine Medizin, die bei jedem betroffenen alle Erkrankung berücksichtigt, außerdem die sozialen Begleitprobleme (Kontextfaktoren). Diese Aufgabe hat sich die Geriatrie angenommen, die in den kommenden Jahren eine immer wichtigere Rolle in der Gesundheitsversorgung spielen wird. Dieses Buch möchte einen Beitrag dazu leisten, das umfassende Gesundheitsmanagement der Geriatrie in allen Facetten darzustellen und insbesondere die Inhalte, die für Prüfungen im Fach Geriatrie erforderlich sind, zusammenzustellen.

Rainer Neubart

2. Physiologisches Altern und Krankheit

Wer mit geriatrischen Patienten arbeitet stellt sich täglich die Frage: Was ist „normales“ Altern, was ist Krankheit? Alter bedeutet nicht zwangsläufig Krankheit, aber die Wahrscheinlichkeit, krank zu werden, wird mit den Jahren größer. Altern ist ein komplexer physiologischer Prozess, dem wir alle unterworfen sind. Um seine Auswirkungen auf den Organismus abschätzen zu können, ist die Kenntnis einiger wissenschaftlicher Grundlagen erforderlich. Man unterscheidet das kalendarische von dem biologischen Alter, kann also innerhalb gewisser Grenzen den Alterungsprozess beschleunigen oder verlangsamen. Diskutiert werden verschiedene Alternstheorien, die Ursachen für Langlebigkeit sowie die Strategien für gesundes Altern.

Rainer Neubart

3. Der geriatrische Patient

Geriatrische Patienten definieren sich nicht primär über das Lebensalter („kalendarisches Alter“), sondern über eine charakteristische multifaktorielle Problemkonstellation bei einem gealterten Organismus („biologisches Alter“). Nach der Definition der beiden wissenschaftlichen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie, Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie) sowie des Bundesverbandes Geriatrie e.V. sind geriatrische Patienten sind definiert durch 1. geriatrietypische Multimorbidität und höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter); die geriatrietypische Multimorbidität ist hierbei vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen; oder 2. durch Alter 80+ auf Grund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z. B. wegen des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen, der Gefahr der Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus.

Rainer Neubart

4. Rechtliche Grundlagen

Für ein umfassendes geriatrisches Gesundheitsmanagement ist eine ganze Reihe von gesetzlichen Grundlagen relevant. Neben der medizinischen Versorgung sind auch verschiedene Bereiche aus der Sozialgesetzgebung zu beachten. In diesem Kapitel sollen nur die für die Arbeit mit geriatrischen Patienten besonders wichtigen Grundlagen aus dem SGB V, dem SGB IX und dem Betreuungsrecht beschrieben werden.

Rainer Neubart

5. Multiprofessionalität in der modernen Geriatrie

Geriatrie ohne multiprofessionelle Teamarbeit ist undenkbar. Der Grund hierfür liegt in der regelmäßig vorhandenen Multimorbidität und der Notwendigkeit, ein komplexes Gesundheitsmanagement zu organisieren, wenn das geriatrische Postulat „optimale Lebensqualität trotz Krankheit und Behinderung“ realisiert werden soll. Die Komplexität dieser medizinischen Maßnahmen erfordert deshalb ein multiprofessionelles therapeutisches Team, das in jeder Phase der Behandlung die genannten Behandlungsprinzipien kennt und beachtet. Zum geriatrischen Team gehören Ärzte, Pflegepersonal, Physio-, Ergo- und Sprachtherapeuten, Psychologen, Sozialarbeiter sowie Seelsorger. Diese Professionen, ihre Kompetenzen und ihre jeweiligen Aufgaben im Team werden jeweils in einem eigenen Kapitel vorgestellt.

Rainer Neubart, Stefanie Neubart, Anna Verena Bosbach

6. Akutmedizin

Akute Gesundheitsprobleme älterer Menschen führen in der Regel zur Klinikeinweisung. In vielen Fällen handelt es sich dabei um klar definierte schwere Krankheiten wie ein Schlaganfall, akute Luftnot bei Herzmuskelschwäche oder ein schweres Trauma nach Sturz. Nicht selten kommt es aber auch zu schleichenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes beispielsweise mit Exsikkose oder zunehmender muskulärer Schwäche, die die Betroffenen daran hindern, das Bett zu verlassen. Es stellen sich also zwei Fragen: Ist eine vollstationäre Behandlung erforderlich? Sollte die Therapie in der Geriatrie oder einer anderen Fachabteilung stattfinden? Die initiale Aufnahme in die geriatrische Klinik ist die richtige Maßnahme, wenn die Multimorbidität und geriatrische Syndrome im Vordergrund stehen. Prinzipiell gilt auch in der Akutmedizin der geriatrische Grundsatz: Kein Patient darf ohne ein durchdachtes Gesundheitskonzept aus der Klinik entlassen werden!

Rainer Neubart

7. Geriatrische Rehabilitation

Oberstes Ziel geriatrischen Handeln ist die optimale Lebensqualität und Autonomie trotz Krankheit und Behinderung. Dadurch bekommt die Rehabilitation eine überragende Bedeutung in der komplexen Intervention bei geriatrischen Patienten. Diese Erkenntnis darf aber nicht zur Fehlinterpretation verleiten, Geriatrie könnte auf die Rehabilitation reduziert werden. Geriatrie handelt grundsätzlich multidimensional. In das Therapiekonzept integriert werden Akutmedizin, Rehabilitation, Prävention, palliative Maßnahmen und die Organisation des poststationären Gesundheitsmanagements einschließlich Hilfsmittelversorgung Wohnraumanpassung und die Überleitung an das Team der ambulanten Weiterbehandlung. Ein Phasenmodell wie in anderen Bereichen der Medizin üblich (Akutmedizin – Rehabilitation – Nachsorge) ist in der Geriatrie schon deshalb nicht sinnvoll, weil die verschiedenen Dimensionen der Therapie miteinander interferieren.

Rainer Neubart

8. Präventivmedizin

Unter medizinischer Prävention versteht man Maßnahmen, die mögliche unerwünschte Ereignisse (insbesondere Krankheiten) verhindern sollen. Prävention stellt insofern selbst eine Form der Intervention dar. Die Begriffe der Vorbeugung und Prophylaxe werden synonym verwendet. Der Begriff der Prävention in der Geriatrie ist relativ neu, gewinnt aber zunehmend an Bedeutung. In Anlehnung an die Definition der Rehabilitation unterscheidet man die Primärprävention (gesundheitserhaltende Maßnahmen vor dem Auftreten einer Krankheit), die Sekundärprävention (frühzeitige Erkennung von Krankheiten und Verhinderung eines Fortschreitens) und die Tertiärprävention (Rezidivprävention oder Stabilisierung bestehender Krankheitsfolgen). Hinzu kommt der in der Geriatrie wichtige Bereich der Quartierprävention. Hierunter wird die Vermeidung aller übertriebenen medizinische Aktivitäten (diagnostisch und therapeutisch) sowie einer Übermedikation verstanden.

Rainer Neubart

9. Palliativmedizin

Wichtigstes Ziel geriatrischen Handels ist stets die optimale Lebensqualität der Patienten trotz chronischer Krankheit und Behinderung. Dies gilt für alle Krankheits- und Lebensabschnitte – selbstverständlich auch für die letzte Lebensphase. Wichtig in diesem Zusammenhang ist die Differenzierung Palliativpatient – palliative Behandlungsanteile. Viele geriatrische Patienten benötigen bei Krankheiten, die nicht ursächlich geheilt werden können, palliative (= lindernde) Maßnahmen in einem komplexen Behandlungskonzept. Beispiele hierfür sind eine chronische Rückenleiden oder eine Osteoarthrose. Vielfach wird Palliativmedizin ausschließlich als Behandlung von Krebspatienten wahrgenommen. Jedoch leidet eine viel größere Anzahl geriatrischer Patienten an anderen Krankheiten, die ebenfalls zum Tode führen und der palliativen Behandlung bedürfen, so die terminale Herzinsuffizienz, die Alzheimer-Demenz, die fortgeschrittene chronisch-obstruktive Lungenkrankheit oder der M. Parkinson.

Rainer Neubart

10. Der geriatrische Behandlungsprozess

Die meist sehr schlechte Gesundheitssituation bei multimorbiden geriatrischen Patienten mit häufig erheblichen sozialen Begleitproblemen erfordert ein äußerst gut strukturiertes Vorgehen. Ziel ist in jedem Fall ein „individuelles geriatrisches Gesundheitsmanagement“, das den Patienten über Jahre begleitet und die Notwendigkeit weiterer medizinischer Intervention minimiert. Die international übliche Vorgehensweise orientiert sich an der Methode des Casemanagements und definiert eine Reihe von Schritten bis zur Verstetigung des Behandlungserfolges.

Rainer Neubart

11. Geriatrische Versorgungsstrukturen

Das Rückgrat der stationären Versorgung geriatrischer Patienten bilden die geriatrischen Kliniken und Abteilungen. Geriatrische Patienten, die der vollstationären Behandlung bedürfen, bekommen hier die notwendige Diagnostik und Therapie auf fachspezifisch hohem Niveau. Doch trotz der konsequent patientenzentrierten Arbeitsweise ist auch in der Geriatrie ein vollstationärer Aufenthalt mit negativen Effekten verbunden. Nach den Grundsätzen „teilstationär vor vollstationär“ und „ambulant vor teilstationär“ ist für eine umfassende geriatrische Versorgung ein vernetztes System notwendig mit geriatrischen Kliniken bzw. Abteilungen (vollstationäre Versorgung), geriatrischen Tageskliniken (teilstationäre Versorgung), mobilen Teams zur Reintegration in die häusliche Umgebung („mobile Rehabilitation“) sowie niedergelassenen Ärzten mit einer möglichst umfassenden geriatrischen Ausbildung und anderen Institutionen wie Pflegeheimen, ambulanten Pflegeteams und Therapeuten.

Rainer Neubart

12. Klinische Geriatrie

Die klinisch-geriatrische Versorgung der Patienten ist in Deutschland sehr unterschiedlich organisiert. Jedes Bundesland hat eigene Regelungen, wobei die Kliniken zum Teil als Akut-, zum Teil als Rehabilitationskliniken arbeiten. Die Gründe hierfür liegen unter anderem in historischen Entwicklungen, da die ersten geriatrischen Kliniken vor über 30 Jahren im Rehabilitationssektor angesiedelt waren. Später stellten einige Bundesländer das System in Richtung Akutversorgung um, auch in Analogie zu den meisten anderen Ländern in Europa. Geriatrische Kliniken müssen in der Lage sein, alle medizinischen und flankierenden Maßnahmen für ihre Patienten anzuwenden, entweder selbst oder durch Einbeziehung anderer medizinischer Kompetenzen in das Behandlungskonzept. Dies macht eine obligate Zusammenarbeit mit den anderen Abteilungen der eigenen Klinik sowie mit Konsiliarärzten der verschiedensten Fachrichtungen erforderlich.

Rainer Neubart

13. Geriatrische Tagesklinik

Die geriatrische Tagesklinik bietet gegenüber der voll stationären Behandlung eine ganze Reihe von Vorteilen. Insbesondere der unerwünschte Effekt der „Entfremdung von der häuslichen Umgebung“, die eine erhebliche Belastung der klinischen Geriatrie darstellt, kann in der teilstationären Therapie vermieden werden. Der Patient ist nachts und am Wochenende zu Hause und damit in seine soziale Gemeinschaft integriert. Trotzdem können alle akutmedizinischen, rehabilitativen und präventiven Maßnahmen stattfinden. Während des Aufenthaltes steht dem Patienten nahezu das gesamte klinische Spektrum zur Verfügung. Dazu gehören alle diagnostischen Möglichkeiten des Krankenhauses, Visiten, ärztlich therapeutische Interventionen und, soweit erforderlich, eine komplexe Rehabilitationsbehandlung.

Rainer Neubart

14. Geriatrie in der ambulanten Medizin

Das geriatrische Gesundheitsmanagement, das für jeden Patienten individuell erarbeitet wird, muss sich nach der Klinikentlassung in der Lebensumgebung des Patienten bewähren. Deshalb ist es die Aufgabe des therapeutischen Teams, schon in einer frühen Phase der Therapie eine Vorstellung vom Tagesablauf ihrer Patienten zu entwickeln. Ein Versorgungskonzept ist nur dann erfolgreich, wenn es sich in der Lebensrealität des Patienten bewährt. Die poststationäre Patientenführung muss also gut organisiert werden und wird vom „Team der ambulanten Weiterversorgung“ übernommen. Hierzu gehören je nach Erfordernis: das Pflegeteam (ambulant oder in einer Pflegeeinrichtung), niedergelassene Physio-, Ergo- und Sprachtherapeuten, der Orthopädiebetrieb, der die Hilfsmittelversorgung übernommen hat, Fachärzte sowie die Pflegestützpunkte. Im Idealfall bilden diese Dienstleister geriatrische Netzwerke, um die nachhaltige und mehrdimensionale Patientenversorgung sicherzustellen.

Rainer Neubart, Reinhold Schrambke

15. Wohnen im Alter

Eigenbestimmt und so selbstständig wie möglich, so stellen sich die meisten Menschen ihr Leben vor – insbesondere auch im Falle der Pflegebedürftigkeit. In den letzten Jahrzehnten wurden daher, entsprechend diesem Wunsch „ambulant vor stationär“, die ambulanten Versorgungsstrukturen stark ausgebaut. Hierzu gehören auch alternative Wohnformen, die beides ermöglichen – selbstständiges Leben und Wohnen, aber auch die Sicherheit, jederzeit Pflege und Betreuung in Anspruch nehmen zu können. So gibt es u. a. verschiedenste Formen von betreutem Wohnen oder Wohngemeinschaftskonzepten. Alle diese Wohnformen sind dabei idealtypisch eingebunden in das Quartier. Die meisten Menschen haben den Wunsch, trotz chronischer Krankheit und Behinderung so lange wie möglich in ihrer eigenen Wohnung zu leben. Um dies zu ermöglichen, haben Wohnberatung und Wohnraumanpassung eine große Bedeutung bekommen. Allerdings sind die Strukturen in Deutschland noch lückenhaft und müssen weiter ausgebaut werden.

Christiane Lehmacher-Dubberke, Rainer Neubart, Susanne Tyll

16. Ökonomie geriatrischer Versorgungssysteme

Das komplexe und zum Teil äußerst aufwändige geriatrische Gesundheitsmanagement ist trotz gegenteiliger Vermutung durchaus effizient und ökonomisch sinnvoll. Mit der Verkürzung der von Autonomieverlust und Pflegebedürftigkeit geprägten Lebensphase („Kompressionstherorie“) spart das System durch verminderte Gesundheitskosten Geld. Dies konnte in verschiedenen wissenschaftlichen Erhebungen gezeigt werden. Geriatrische Systeme sparen also, wenn sie gut organisiert sind, mittelfristig Geld. Grund ist die „Investition in die Selbstständigkeit der Betroffenen“!

Rainer Neubart

17. Geriatrische Syndrome

Charakteristisch für die Geriatrie sind bestimmte Problemkonstellationen, so genannte Syndrome, die keinem medizinischen Bereich direkt zugeordnet werden können und ganz unterschiedliche Ursache haben können. Syndrome beschreiben einen Symptomenkomplex, der dringend weiter geklärt werden muss, wobei Kompetenzen aus ganz verschiedenen Zweigen der Medizin und angrenzenden Disziplinen erforderlich sind. Die Analyse dieser Zusammenhänge sowie die Erarbeitung von Gegenstrategien gehören zu den vordringlichen Aufgaben des therapeutischen Teams in der Geriatrie. Die wichtigsten geriatrischen Syndrome werden in der Folge beschrieben: Sturzneigung, Frailty-Syndrom, Schmerz und Schmerztherapie, Mangel- und Fehlernährung, Dysphagie, Dekubitus und chronische Wunden, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Schlafstörungen und Kommunikationsstörungen.

Rainer Neubart, Helmut Frohnhofen, Wolfrid Schröer, Stefanie Neubart, Jeanina Schlitzer

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18. Typische Erkrankungen des Alters

Die Liste der Krankheiten, unter den Patienten im Alter leiden, ist lang und unübersichtlich. Einige Alterskrankheiten mit überragender Bedeutung und ihre Therapie werden in diesem Kapitel beschrieben: Schlaganfall, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Hypertonus, Vorhofflimmern, Osteoporose, Frakturen und Alterstraumatologie, Amputationen und Prothesenversorgung, Demenz, Delir, Depression, Gerontostomatologie, Diabetes mellitus, rheumatologischen Erkrankungen sowie Infektionen mit Problemkeimen.

Rainer Neubart, Günter Linß, Romana Lenzen-Großimlinghaus, Harald Wulsche, Kerstin Finger, Jörg Schulz, Naida Abdulkerimova, Ralf Jelkmann

19. Spezielle Versorgungskonzepte geriatrischer Patienten

In diesem Kapitel werden spezielle Versorgungskonzepte vorgestellt, die sich im Gesundheitsmanagement geriatrischer Patienten bewährt haben: Pharmakotherapie im Alter, Hilfsmittelversorgung, Pflegestützpunkte sowie Altenselbsthilfe.

Rainer Neubart, Peter Stawenow

20. Ausblick

Die demographische Entwicklung hin zu einer immer älter werdenden Gesellschaft schreitet weiter fort und wird unsere gesellschaftlichen Prozesse massiv beeinflussen. Insbesondere die Gesundheitsversorgung steht vor einem Paradigmenwechsel, in dem die organbezogene Hochleistungsmedizin ihre Wirkung nur dann optimal entfalten kann, wenn sie in ein ganzheitliches Gesundheitsmanagement für jeden einzelnen Patienten integriert wird. Im Mittelpunkt der individuellen Strategie sollte die erreichbare Lebensqualität stehen, an der sich alle Maßnahmen und auch die Empfehlung der einschlägigen Leitlinien zu orientieren haben. Ein schematisches Vorgehen muss durch eine individuelle Stratifizierung im Dialog mit dem Patienten abgelöst werden.

Rainer Neubart

Backmatter

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