Patientenzufriedenheit bei Patienten mit rheumatoider Arthritis

Die Patient:innenzufriedenheit beschreibt die subjektive Wahrnehmung und Bewertung des Versorgungsprozesses durch die Patient:innen. Sie stellt ein komplexes, multifaktorielles Konstrukt dar, das durch individuelle, psychosoziale sowie strukturelle Faktoren beeinflusst wird. Sie korreliert u. a. mit der Therapieadhärenz, der Krankheitsaktivität und dem Gesundheitsverhalten [6, 8, 17, 22, 24]. Die Qualität der Behandler:in-Patient:innen-Interaktion, insbesondere Vertrauen, erwies sich als zentraler Faktor der Zufriedenheit [17]. Eine gute Beziehung stärkt dabei das Vertrauen in die Versorgung [29]. Als weitere zentrale Aspekte der Betreuung gelten Empathie, fachliche Spezialisierung, Informationsvermittlung, Zeit und Kontinuität [1]. Besonders wichtig ist eine verständliche, strukturierte Informationsvermittlung zu Diagnose, Therapie und Prognose, die Gesundheitskompetenz und das Gefühl von Sicherheit und Kontrolle über die individuelle Krankheitssituation fördert [26]. In diesem Zusammenhang erweist sich auch Shared-Decision-Making als relevantes Konzept mit positiven Effekten auf Zufriedenheit und Therapieerfolg [19]. Die Patient:innenzufriedenheit korreliert jedoch nicht zwangsläufig mit objektivierbaren klinischen Verbesserungen, sondern wird stark durch Komorbidität und psychische Faktoren beeinflusst. Zudem zeigen Patient:innen mit diskrepanten Erwartungen an den Behandlungserfolg häufig Unzufriedenheit, selbst bei messbarem Therapieerfolg [25]. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit, neben Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) auch Patient-Reported Experience Measures (PREMs) in die Evaluation der Patient:innenzufriedenheit einzubeziehen. PROMs erfassen krankheitsbezogene Veränderungen wie die Symptomlast, während PREMs Versorgungsaspekte wie Kommunikation, emotionale Unterstützung und Koordination abbilden [5].

Angesichts wachsender Anforderungen an patientenzentrierte Versorgungskonzepte bei gleichzeitiger Unterversorgung gewinnen interprofessionelle Modelle, insbesondere teambasierte Ansätze, an Bedeutung [4]. Die vorliegende Studie untersucht die Effekte einer strukturierten, teambasierten Intervention auf die Zufriedenheit in der ambulanten rheumatologischen Versorgung bei Patient:innen mit seropositiver rheumatoider Arthritis (RA) im Krankheitsschub.

Die Datengrundlage bildete die multizentrische, randomisierte, kontrollierte ERFASS-Studie („Effektivität der RFA-Sprechstunde“), ein Vergleich der teambasierten Versorgung mit Regelversorgung bei RA-Patient:innen. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit seropositiver RA (ICD-10: M05.8) bei Beginn oder Anpassung (Eskalation/Wechsel) einer Therapie. Ausschlusskriterien waren fehlende 12-monatige Verfügbarkeit, schwere Begleiterkrankungen, unzureichende Deutschkenntnisse oder fehlende Einwilligungsfähigkeit.

Im Beobachtungszeitraum von 52 Wochen fanden 6 Visiten statt (Baseline, Woche 6, 12, 24, 36 und 52). In der IG wurden die Visiten zu Woche 6, 12 und 36 von einer RFA durchgeführt und durch einen ärztlichen Kurzkontakt ergänzt. Primärer Endpunkt war die Veränderung des „Disease Activity Score“ (DAS28) über 52 Wochen zur Prüfung der Nichtunterlegenheit [11]. Zu den sekundären Endpunkten zählte u. a die Patient:innenzufriedenheit, erhoben mit dem validierten ZAP-Instrument [2], das von der KBV für strukturierte Befragungen im Qualitätsmanagement bereitgestellt wird [12]. Der Fragebogen umfasst 23 Items zu 4 Dimensionen: Interaktion (8 Items), Information (8 Items), Kooperation (3 Items) und Praxisorganisation (4 Items), sowie 3 globale Bewertungen zur Behandlungsqualität, zum Vertrauen in die behandelnde Person und zur allgemeinen Zufriedenheit. Die Antworten werden auf einer vierstufigen Likert-Skala erfasst. Die Rohwerte werden standardisiert auf 0–100 transformiert. Eine Aggregation zu einem Skalengesamtwert, sowie die Einbeziehung der Globalbewertungen erfolgen nicht [3]. Die Erhebung der Patient:innenzufriedenheit erfolgte zu Baseline, Monat 6 und 12. Für eine Subgruppenanalyse zur Krankheitsaktivität (DAS-28) wurde das Kollektiv nach 52 Wochen in Remission (DAS28 < 2,6; n = 102) und Nichtremission (DAS28 ≥ 2,6; n = 77) unterteilt. Nach Rücksprache mit den Autor:innen des Fragebogens wurde die originale Formulierung „Arzt/Ärztin“ durch „Behandler/Behandlerin“ ersetzt.

In der IG wurden die Visiten in Woche 6, 12 und 36 strukturiert von einer RFA durchgeführt. Inhalte waren eine standardisierte Anamnese (checklistenbasiert), die Erhebung des DAS-28, ein Komorbidität-Screening sowie Abfrage zur Medikamenteneinnahme und Nebenwirkungen. Ergänzend wurden psychosoziale Aspekte wie Lebenssituation, psychische Belastungen, Erwerbsfähigkeit und Rehabilitationsbedarf berücksichtigt. Im Anschluss erfolgte ein ärztlicher Kurzkontakt; bei Bedarf eine Schulung zur Therapieanwendung. Die aufgewendete Zeit für die Visiten wurde erfasst. Teilnehmende der KG erhielten die rheumatologische Regelversorgung mit ärztlich geführten Konsultationen alle 3 Monate sowie einen kurzen Zusatzkontakt zur Umsetzung des Treat-to-Target-Prinzips. In beiden Gruppen konnten bei klinischem Bedarf zusätzliche Termine vereinbart werden.

Die Fallzahlkalkulation für die sekundären Endpunkte basierte auf dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test und wurde mit der Software G*Power 3 durchgeführt. Unter Annahme einer Effektgröße von d = 0,4, einem Signifikanzniveau von α = 0,025, einer Power von 95 % sowie einer angenommenen Dropout-Rate von 10 % wurde eine Mindestanzahl von 74 Patient:innen als erforderlich berechnet.

Die statistische Auswertung erfolgte mit IBM SPSS Statistics V.25. Die Verteilung metrischer Variablen wurde mittels Shapiro-Wilk-Test überprüft. Die Daten der ZAP-Analyse zeigten keine Normalverteilung, sodass der Mann-Whitney-U-Test verwendet wurde. Zur Prüfung der Veränderung über die Zeit und der Nichtunterlegenheit wurde ein vordefinierter Grenzwert für die Effektgröße von d = 0,4 verwendet, entsprechend dem in der Literatur etablierten „Minimal Clinically Important Difference“ (MCID) für patientenberichtete Endpunkte [20]. Ein p < 0,05 wurde für alle Tests als statistisch signifikant definiert.

Die Studie wurde im Rahmen des vom Innovationsfonds geförderten Projekts Rheuma-VOR (#01NVF16029) als eigenständiges Subprojekt konzipiert. Sie erfolgte nach positiver Votierung durch die Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover (# 3638-2017) sowie in Übereinstimmung mit nationalen gesetzlichen Vorgaben und der Deklaration von Helsinki. Die Rheuma-Liga Niedersachsen e. V. war an allen Studienphasen beteiligt. Alle Patient:innen gaben nach Aufklärung ihr schriftliches Einverständnis. Die Studie wurde im Deutschen Register Klinischer Studien registriert (#DRKS00013055).

Insgesamt wurden 224 Patient:innen randomisiert (KG n = 113; IG n = 111); die Drop-out-Rate betrug 8 % [11]. Die Baseline-Charakteristika sind in Tab. 1 dargestellt. Nach 12 Monaten zeigte die IG im Vergleich zur KG eine signifikant höhere Zufriedenheit in den Dimensionen Interaktion (p = 0,023), Information (p = 0,014) und Kooperation (p = 0,021), nicht jedoch in der Praxisorganisation (p = 0,515) (Abb. 1).

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Auf der Ebene einzelner Items der Dimension Information zeigten sich signifikante Unterschiede zugunsten der IG in 7 von 8 Bereichen: Ursachen (p = 0,001) und Verlauf (p = 0,012) der Erkrankung, Wirkung (p = 0,013) und Nebenwirkungen (p = 0,008) der Medikation, Informationen bezüglich der Berücksichtigung aller Behandlungsmöglichkeiten (p = 0,011), der Verständlichkeit der Informationen (p = 0,017) sowie der geplanten Therapie (p = 0,029). Lediglich das Item „was der Patient selbst zur Heilung beitragen kann“ zeigte keinen signifikanten Unterschied (p = 0,333) (Abb. 2a).

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In der Dimension Behandler:in-Patient:innen-Interaktion bewertete die IG 6 von 8 Aspekten signifikant positiver: Verständnis (p = 0,008), Einfühlungsvermögen (p = 0,013), Menschlichkeit (p = 0,011) der behandelnden Fachperson, das Gefühl, „als Mensch und nicht als Nummer behandelt zu werden“ (p = 0,023), Zuspruch/Unterstützung (p = 0,037) sowie Geduld (p = 0,045) wurden in der IG besser bewertet. Kein signifikanter Unterschied zeigte sich beim Gefühl „ernst genommen zu werden“ (p = 0,181) und der gewidmeten Zeit (p = 0,087) (Abb. 2b).

Auch 2 von 3 Items der Kooperation wurden besser bewertet: Gründlichkeit und Sorgfalt der Untersuchungen (p = 0,033) sowie Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Einrichtungen (p = 0,047). Kein Unterschied bestand bei der Überweisungsbereitschaft (p = 0,178). In der Dimension Praxisorganisation ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (Wartezeit auf einen Termin: p = 0,401, Wartezeit in der Praxis: p = 0,535, Freundlichkeit des Personals: p = 0,917, Praxisatmosphäre: p = 0,544).

Bei der nach Krankheitsaktivität (Remission/Nicht-Remission) zu Monat 12 stratifizierten Subgruppenanalyse zeigten Patient:innen in Nicht-Remission (IG n = 35; KG n = 42) höhere Zufriedenheit in Interaktion (p = 0,047), Kooperation (p = 0,049), Behandlungsqualität (p = 0,044) und Vertrauen (p = 0,024), während für Patient:innen in Remission (IG n = 62; KG n = 60) keine Gruppenunterschiede bestanden (Tab. 2).

Bei den 3 Globalfragen des ZAP (Qualität der Behandlung, Vertrauen, Zufriedenheit) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen bei der Veränderung gemessen über 12 Monate [10]. Im direkten Vergleich zu Monat 12 schnitt die IG jedoch bei Behandlungsqualität (p = 0,005) und Vertrauen (p = 0,028), nicht aber bei allgemeiner Zufriedenheit (p = 0,084) besser ab (Abb. 3a–c).

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Die vorliegende Studie liefert Evidenz zum Einfluss einer strukturierten, teambasierten Versorgung mit Einbindung von RFA auf die Zufriedenheit von Patient:innen mit seropositiver RA im Schub. Die Ergebnisse zeigen eine signifikant höhere Zufriedenheit in mehreren Dimensionen zugunsten der IG (Abb. 1), insbesondere bei fehlender Remission nach 12 Monaten. Damit wird Patient:innenzufriedenheit als ergänzender Qualitätsindikator neben klinischen Endpunkten hervorgehoben.

In der Dimension Information war die Zufriedenheit in der IG signifikant höher, insbesondere bei krankheitsbezogenen Inhalten wie Ursachen, Verlauf sowie Wirkung und Nebenwirkungen der Therapie. Dies verdeutlicht den Mehrwert strukturierter, mehrzeitiger und repetitiver Aufklärung im interdisziplinären Team mit RFA. Auch Verständlichkeit und Darstellung aller Therapieoptionen wurden positiver bewertet, was auf ergänzende kommunikative Kompetenzen von RFAs und deren Beitrag zur Stärkung der Gesundheitskompetenz hinweist (Abb. 2a). Empathie, aktives Zuhören und Kommunikationsfähigkeit fördern die Patient:innenzufriedenheit und ein subjektives Sicherheitsgefühl [9, 21]. RFAs werden aufgrund ihres ganzheitlichen Ansatzes oft als vertrauensvolle Ansprechpartner:innen auf Augenhöhe wahrgenommen [15, 27]. Eine europäische Erhebung von Meisters et al. 2020 zeigte bestehende Versorgungslücken aus Patient:innensicht auf: unzureichende Information über Erkrankung und Therapieoption sowie fehlende Berücksichtigung individueller Bedürfnisse [18]. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie verdeutlichen, dass teambasierte, interdisziplinäre Versorgung zur Schließung dieser Lücken beitragen kann.

Auch in der Dimension Behandler:in-Patient:innen-Interaktion war die Zufriedenheit in der IG signifikant höher, insbesondere bei zentralen Faktoren einer stabilen Behandlungsbeziehung wie Einfühlungsvermögen, Menschlichkeit und individueller Wahrnehmung. Kein Unterschied zeigte sich jedoch bei den Items „ernst genommen werden“ und „gewidmeter Zeit“ (Abb. 2b). Ausgehend von der Annahme, dass die Zufriedenheit der Patient:innen in der Regel mit der aufgewendeten Zeit für die individuelle Patient:innenbetreuung korreliert, ist dieses Ergebnis besonders hervorzuheben. Das könnte darauf hindeuten, dass die höhere Zufriedenheit nicht primär auf eine längere Gesprächsdauer von 20–30 min in der RFA-Visite zurückzuführen ist und die Patient:innen sich unabhängig vom Versorgungsmodell gleichermaßen respektiert fühlten. Dieses Ergebnis zeigt umso mehr das Potenzial einer Teamversorgung und einer sinnvollen Reallokation der Aufgaben, wie z. B. das Screening auf Komorbidität, was aktuell im Praxisalltag der Regelversorgung kaum umzusetzen ist. Mit durchschnittlich 7 min ärztlicher Kontaktzeit pro RFA-Visite [11] wird zugleich das Potenzial der RFA-Einbindung für eine ressourcenschonende, patientenzentrierte Versorgung deutlich.

In der Dimension Kooperation bewertete die IG die Gründlichkeit der Untersuchungen sowie die interdisziplinäre Zusammenarbeit signifikant besser, was sich durch die strukturierte Prozessführung und sorgfältige Dokumentation der RFA erklären könnte. Möglicherweise spiegelt die bessere Bewertung eher einen indirekten Effekt der intensiveren Betreuung wider als konkrete Maßnahmen.

In der Dimension Praxisorganisation zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Dies erscheint plausibel, da Terminvergabe, Wartezeiten und Praxisatmosphäre nicht durch die Intervention, sondern primär durch organisatorische Rahmenbedingungen beeinflusst werden.

Die Itemebene verdeutlicht die Breite der Interventionseffekte: In 15 von 23 Items erzielte die IG signifikant höhere Zufriedenheitswerte, besonders in der Dimension „Information“. Lediglich das Item „Was man selbst zur Heilung beitragen kann“ zeigte keinen Unterschied, was auf ungenutztes Potenzial zur Stärkung von Selbstwirksamkeit und aktiver Patientenrolle hinweisen könnte. Der Bedarf an individualisierter Beratung zu Lebensstil, Bewegung, Ernährung und psychosozialer Unterstützung wird offenbar unterschätzt und in standardisierten Konzepten unzureichend berücksichtigt [23].

Die Differenzierung nach Krankheitsaktivität zeigte, dass Patient:innen in Remission keine Unterschiede in den Gesamtdimensionen aufwiesen, vermutlich aufgrund insgesamt hoher Zufriedenheit und begrenzterem Zusatznutzen durch RFA. Patient:innen ohne Remission profitierten hingegen signifikant in den Dimensionen Interaktion, Kooperation sowie den Globalbewertungen „Vertrauen“ und „Behandlungsqualität“ (Tab. 2). Dies ist bemerkenswert, da hohe Krankheitsaktivität üblicherweise mit geringerer Zufriedenheit einhergeht [8, 28]. International wurde höhere Zufriedenheit vor allem bei Remission oder niedriger Aktivität beschrieben; allerdings schloss nur eine Studie Patient:innen mit hoher Krankheitsaktivität ein [6]. Angesichts des kleinen Subkollektivs (IG n = 35; KG n = 42) sind weitere Untersuchungen zur Belastbarkeit der Ergebnisse nötig. Dennoch deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass insbesondere Patient:innen mit anhaltend hoher Krankheitsaktivität von einem erweiterten Versorgungsansatz profitieren könnten.

Obwohl bei den Globalfragen keine Veränderung über die Zeit beobachtet wurde [10], zeigten sich zu Monat 12 signifikant höhere Werte für Vertrauen und wahrgenommene Behandlungsqualität in der IG. Dies stützt die Annahme, dass RFA als stabilisierender Faktor im Behandlungsteam wahrgenommen werden. Der Unterschied entwickelte sich vor allem zwischen Monat 6 und 12 (Abb. 3): Während Zufriedenheit mit Behandlungsqualität und Vertrauen in der IG weiter zunahmen, stagnierten oder sanken diese in der KG leicht. Eine anfängliche Zurückhaltung gegenüber der neuen Versorgungsform könnte den verzögerten Vertrauensaufbau erklären.

Die Studie weist Limitationen auf. Die Ergebnisse beziehen sich auf ein spezifisches Kollektiv mit seropositiver RA im Schub, wodurch die Übertragbarkeit begrenzt ist. Die Rekrutierung erfolgte zentrumsbasiert, wodurch ein Halo-Effekt nicht ausgeschlossen werden kann. Die Patient:innenzufriedenheit wurde ausschließlich mit dem selbstberichteten ZAP-Fragebogen erhoben, der anfällig für soziale Erwünschtheit, Recall-Bias und Kontexteinflüsse sein kann. Die 12-monatige Nachbeobachtungszeit erlaubt keine Aussagen zur Stabilität oder möglichen Veränderung der Effekte. Eine Langzeitbeobachtung wäre insbesondere für patientenzentrierte Outcomes wünschenswert. Die Änderung im ZAP-Fragebogen („Arzt/Ärztin“ → „Behandler:in“) wurde zwar autorenseitig freigegeben, stellt aber eine Abweichung vom Originalinstrument dar; der Einfluss auf das Antwortverhalten bleibt unklar.

Im internationalen Vergleich steht Deutschland bei der Einbindung von RFA in der Rheumatologie noch am Anfang. Die vorliegenden Ergebnisse sowie bisherige deutsche Studien zeigen jedoch, dass teambasierte Versorgung keinen Nachteil darstellt, sondern medizinisch wie patientenbezogen einen Mehrwert bietet [10, 11, 13]. Der Zugewinn an Zufriedenheit unterstreicht das Potenzial dieses Modells für eine qualitätsgesicherte Versorgung. Die nachhaltige Umsetzung dieses Modells ist jedoch durch finanzielle und strukturelle Faktoren limitiert. Die Qualifizierung von RFA erfordert zusätzliche Investitionen durch die entsprechende Weiterbildung. Darüber hinaus werden die zusätzlich erbrachten Leistungen im Rahmen der RFA-Visite bislang weder im Einheitlichen Bewertungsmaßstab noch im Gebührenverzeichnis für Privatversicherte vergütet. Die Kosten müssen daher von den Praxen selbst getragen werden. Hinzu kommt, dass höher qualifizierte RFA aufgrund ihres erweiterten Kompetenzprofils verständlicherweise eine höhere Vergütung erwarten, was die wirtschaftliche Belastung weiter verstärkt. Zudem ist qualifiziertes Fachpersonal nur begrenzt verfügbar. Eine langfristige Bindung der RFA ist angesichts des Fachkräftemangels im nichtärztlichen Bereich ebenfalls herausfordernd und eine kurzfristige Verbesserung der Personalsituation ist nicht absehbar. Diese Rahmenbedingungen erschweren derzeit die flächendeckende Implementierung einer teambasierten Versorgung, obwohl unsere Ergebnisse einen klaren Nutzen für Patient:innen zeigen.