Therapie der chronischen Rhinosinusitis mit Polyposis nasi (CRScNP) mit monoklonalen Antikörpern (Biologika): S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)

Monoklonale Antikörper (sog. Biologika) können bei der chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRScNP, im englischen Sprachgebrauch CRSwNP) im Rahmen der Zulassung dieser Substanzen verordnet und angewendet werden.

Das vorliegende Leitlinien(LL)-Kapitel hat zum Ziel, angesichts der zunehmenden Evidenz zur Therapie mit diesen Substanzen bzw. der zunehmenden Zahl an Zulassungen unterschiedlicher Biologika zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung von erwachsenen Patient*innen mit dieser Therapieform beizutragen. Es soll über die indikationsgerechte Diagnostik und Kriterien für den Einsatz von Biologika bei CRScNP informieren mit dem Ziel, die krankheitsbedingte Morbidität zu mindern. Darüber hinaus hat das LL-Kapitel zum Ziel, vor dem Hintergrund der derzeit erheblichen Therapiekosten unter sozioökonomischen Gesichtspunkten einen optimalen Einsatz dieser Biologika zu gewährleisten.

Das folgende Kapitel ist für die Versorgung von Patient*innen mit CRScNP im primär- und sekundärärztlichen Bereich vorgesehen. Primärärzt*innen verantworten die Erstbehandlung der Patient*innen, wobei diese Funktion in erster Linie unabhängig ist vom ärztlichen Fachgebiet bzw. der ärztlichen Spezialisierung. Sekundärärzt*innen sind in die Weiterbehandlung der Patient*innen eingebunden und behandeln die Patient*innen nach Überweisung durch den/die Primärärzt*in.

Dupilumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper. Er hemmt den IL4-/IL-13-Signalweg durch Bindung an die Alpha-Untereinheit des IL-4-Rezeptors [6, 7]. Dupilumab ist seit Oktober 2019 zur Behandlung der schweren CRScNP bei fortgesetzter Therapie mit intranasalen Steroiden (INS) zugelassen (Fach- und Gebrauchsinformation [8]). Zudem liegt für dieses Präparat eine umfangreiche Nutzenbewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vor [9].

Es konnten 4 Publikationen zu 3 RCT-Studien zur Beurteilung der Effekte einer Therapie mit Dupilumab detektiert werden (Tabelle S1; [6, 10‐13]). Die Dosierungen lagen bei 300 mg wöchentlich bis 2‑wöchentlich subkutan (s.c.) mit/ohne erhöhte Startdosis von 600 mg [8]. Die Effekte wurden nach 16–52 Wochen Therapie analysiert. Die eingeschlossenen Patient*innen waren im Mittel 50 Jahre alt und zeigten Symptome trotz Standardtherapie (INS, oGKS oder Operationen der Nasennebenhöhlen). In den mit Dupilumab behandelten Gruppen lag bei 16–63 % der Patient*innen ein komorbides Asthma vor. Primäre und sekundäre Endpunkte der Studien waren: Nasal Polyp Score (NPS), Nasal Congestion Score (NCS), Lund-Mackay-Score (LMK), nach Zinreich modifizierter LMK (zLMK), Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22), University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT), Visuelle Analogskalen der Schwere der Symptome der Erkrankung (VAS) und gesundheitsbezogene Lebensqualität (Health-related Quality of Life, HrQoL). Für alle untersuchten Parameter ergaben sich, meist schon nach kurzer Therapiedauer, im Vergleich zu den mit Placebo behandelten Gruppen signifikante Verbesserungen unter Therapie. Allein die VAS zeigte in einer der Studien einen Trend zu positiver Wirkung, ohne Signifikanzniveau zu erreichen [12]. Subgruppen der CRScNP hinsichtlich der Effekte lassen sich in den vorliegenden Arbeiten nicht detektieren bzw. sind in den vorliegenden Publikationen nicht ausgewiesen.

Omalizumab ist ein rekombinanter, humanisierter monoklonaler Antikörper. Omalizumab bindet an Immunglobulin E (IgE) und verhindert damit die Bindung von IgE an den FcεRI (IgE-Rezeptor auf Mastzellen und Basophilen) [6, 7]. Omalizumab ist seit August 2020 als Zusatztherapie zu INS zur Behandlung der schweren CRScNP zugelassen (Fach- und Gebrauchsinformation [14]).

Es konnten 4 RCT-Studien [15‐17] und 3 Fall-Kontroll-Studien [18‐20] zur Beurteilung der Effekte einer Therapie mit Omalizumab detektiert werden (Tabelle S1). Die Dosierungen lagen bei 75–600 mg (nach Körpergewicht und IgE-Basiswert) 2‑ oder 4‑wöchentlich s.c. Die Effekte wurden nach 16–52 Wochen Therapie analysiert. Die eingeschlossenen Patient*innen waren im Mittel zwischen 28 und 52 Jahre alt und zeigten Symptome trotz Standardtherapie (INS, oGKS oder Operationen der Nasennebenhöhlen). In den mit Omalizumab behandelten Gruppen lag in 5 der 7 Studien [15, 16, 19, 20] bei allen Patient*innen eine CRScNP vor, in den weiteren 2 Studien fand sich bei nur 86 % bzw. 32 % der eingeschlossenen Patient*innen eine Polyposis nasi [17, 18]. Der Anteil an Patient*innen mit komorbidem (allergischem) Asthma und Sensibilisierung auf inhalative Allergene variierte in den Studien.

Primäre und sekundäre Endpunkte der Studien waren: NPS, Änderung der (Ko‑)Medikation, SNOT-22, LMK, subjektive Einschätzung der Symptomenschwere, HRQoL, der Peak Inspiratory Nasal Flow (PNIF), UPSIT und Zelluntersuchung in der nasalen Lavage. Für die überwiegende Zahl der untersuchten Parameter ergaben sich im Vergleich zu den mit Placebo behandelten Gruppen signifikante Verbesserungen unter Therapie meist schon nach kurzer Therapiedauer. Subgruppen der CRScNP hinsichtlich der Effekte lassen sich in den vorliegenden Arbeiten nicht detektieren bzw. sind in den vorliegenden Publikationen nicht ausgewiesen.

Mepolizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper (IgG1, Kappa), der an humanes Interleukin‑5 (IL-5) bindet [6, 7]. Mepolizumab ist seit November 2021 als Zusatztherapie zu intranasaler Kortikoidmedikation zur Behandlung der CRScNP zugelassen (Fach- und Gebrauchsinformation [21]).

Es konnten 3 RCT-Studien [22‐24] und eine Fall-Kontroll-Studie [25] zur Beurteilung der Effekte einer Therapie detektiert werden (Tabelle S1). Die Dosierungen und Verabreichungswege unterschieden sich in den Studien erheblich mit Dosierungen zwischen 100 und 750 mg alle 4 Wochen i.v. oder s.c. Die Effekte wurden nach 8–52 Wochen Therapie analysiert. Die eingeschlossenen Patient*innen waren etwa 50 Jahre alt und zeigten Symptome trotz Standardtherapie (INS, oGKS oder Operationen der Nasennebenhöhlen). Bis zu 100 % der eingeschlossenen Patient*innen hatten ein komorbides Asthma, eine vorausgegangene Operation der Nasennebenhöhlen und/oder eine Analgetikaintoleranz. Primäre und sekundäre Endpunkte der Studien waren: NPS, NCS, Änderung der Basismedikation, Änderung der OP-Indikation, VAS, SNOT-22, HrQoL, PNIF, Sniffin’ Sticks, Blut- und Serummarker, Biomarker im nasalen Sekret, Veränderungen in der Computertomographie (CT), Notwendigkeit einer Operation oder der Gabe von oGKS. Für die meisten untersuchten Parameter ergaben sich im Vergleich zu den mit Placebo behandelten Gruppen signifikante Verbesserungen unter Therapie, meist schon nach kurzer Therapiedauer. Kriterien zur Differenzierung von Respondern/Nonrespondern waren nicht zu detektieren [23].

Reslizumab ist ein monoklonaler Anti-Interleukin(IL-)5-Antikörper [6, 7]. Reslizumab ist für die Indikation CRScNP nicht zugelassen (Stand November 2022). Eine RCT-Studie konnte zur Beurteilung der Effekte einer Behandlung der CRScNP detektiert werden ([26]; Tabelle S1). Die Patient*innen wurden mit einer einmaligen Gabe von Reslizumab 1 mg oder 3 mg/kgKG i.v. behandelt. Die Effekte wurden bis zu 36 Wochen nach Injektion analysiert. Die eingeschlossenen Patient*innen waren zwischen 43 und 48 Jahre alt und zeigten Symptome trotz Standardtherapie (INS, oGKS oder Operationen der Nasennebenhöhlen). Neben CRScNP lag bei 18 von 24 Patient*innen ein Asthma und bei 2 Patient*innen eine Analgetikaintoleranz vor. Das Studiendesign war zur Klärung der Sicherheit und Pharmakokinetik ausgelegt. Daneben wurden folgende Messwerte erhoben: NPS, Nasal Symptom Score, NPIF, periphere Blutmarker sowie Biomarker im nasalen Sekret. Bei einem hohen Anteil der Patient*innen ließ sich eine Reduktion der Polypengröße bis 4 Wochen nach einmaliger Injektion detektieren. Die Responder konnten anhand der nasalen IL-5-Konzentration vorhergesagt werden. Derzeit besteht keine weitere Studienaktivität zur Zulassung dieses Antikörpers in dieser Indikation.