Retinitis bei Rickettsiose

Bei okulären Entzündungen nach Auslandsaufenthalt sollte eine gründliche reisemedizinische Anamnese erfolgen, um Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen der stattgehabten Reise und der ophthalmologischen Erkrankung primär zu eruieren. Sekundär kann hierdurch versucht werden, ein potenzielles Erregerspektrum bestmöglich einzugrenzen, um die Chancen auf eine spezifische Behandlung zu optimieren.

Wir berichten über den Fall einer Retinitis, deren für Mitteleuropa untypischer Erreger aus der Gruppe der Rickettsien nur durch eine ausführliche Reiseanamnese und interdisziplinäre Zusammenarbeit ermittelt werden konnte. Nach unserem Wissen handelt es sich um den ersten beschriebenen Fall einer Rickettsiose mit okulärer Beteiligung in Deutschland.

Infektbedingte Veränderungen des hinteren Augenabschnitts können in Mitteleuropa insbesondere im Rahmen einer Tuberkulose, eines Lues, einer Toxoplasmose, einer Borreliose oder viral bedingt durch Herpesviren auftreten. Durch die Globalisierung, erhöhte Reiseaktivität, Migrationsbewegungen und den Klimawandel müssen atypische und nichtendemische Erreger jedoch zunehmend differenzialdiagnostisch mitbeachtet werden.

Rickettsien sind obligat intrazelluläre gramnegative Bakterien, deren Gattung mittlerweile über 31 verschiedene Spezies umfasst [1]. Rickettsien benötigen einen Vektor (zumeist Zecken, Flöhe oder Milben) zur Übertragung auf einen Wirt. Sie sind auf allen Kontinenten (außer Antarktika) verbreitet, wobei den meisten Spezies aufgrund der klimatischen Unterschiede sowie ihrer Vektor- und Wirtsspezifität eine gesonderte geografische Region zugeordnet werden kann [8]. Einige Spezies der Rickettsien sind pathogen und Auslöser charakteristischer Erkrankungen. So ist R. rickettsii (Rocky-Mountain-Fleckfieber) in Nord- und Südamerika, R. conorii (Mittelmeer-Fleckfieber) im Bereich des Mittelmeers und dem gesamten afrikanischen Kontinent und R. africae (afrikanisches Zeckenbissfieber) in Sub-Sahara-Afrika verbreitet [3]. Nach einer Inkubationszeit von 5–7 Tagen gehen Rickettsiosen (wie beim vorliegenden Fall) zumeist mit Allgemeinsymptomen wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie in einigen Fällen mit einem Exanthem einher [4]. Einige Rickettsienarten zeigen eine nekrotische Läsion mit Umgebungsrötung im Bereich der Einstichstelle, die man als Eschar bezeichnet [3]. Die Letalität ist vor allem durch septische Komplikationen bedingt, unterscheidet sich je nach spezifischem Erreger und reicht unbehandelt von annähernd 0 % bis zu 30 % [3].

Die Bestätigung einer Infektion mit Rickettsien erfolgt bei klinischem Verdacht vor allem durch den direkten Erregernachweis (mittels PCR) aus einer Hautläsion und/oder dem serologischen Nachweis spezifischer Antikörper [1]. Es ist wichtig zu beachten, dass in der serologischen Diagnostik relevante Kreuzreaktionen zwischen den verschiedenen Rickettsienarten auftreten können, weshalb eine spezifische Zuordnung zu einer bestimmten Spezies/Krankheitsentität meist nicht allein anhand des Serologiebefundes, sondern in Zusammenschau mit der klinischen Präsentation sowie der Reiseanamnese erfolgen sollte [5]. In dieser Kasuistik konnten nach einem initialen Nachweis von R.-rickettsii-IgG und -IgM bei einer Verlaufskontrolle ausschließlich IgG für R. africae und R. conorii nachgewiesen werden, was konkordant zur Reiseanamnese des Patienten passt, die epidemiologisch nicht mit einer R.-rickettsii-Infektion vereinbar scheint. Da sich die Infektion in Südafrika ereignete, erachten wir epidemiologisch betrachtet R. conorii oder R. africae als wahrscheinlichste Erreger der vorliegenden Retinitis. Aufgrund der klinischen Präsentation erscheint in Zusammenschau eine Infektion mit R. africae jedoch am wahrscheinlichsten. Diese tritt nicht zwangsweise (nur in 26–46 % der Fälle) in Kombination mit einem generalisierten Exanthem auf und zeigt sowohl solitäre als auch multiple Eschars [6, 10]. Die okuläre Manifestation ist sowohl mit vorigen Fallberichten zu R. africae als auch R. conorii vergleichbar (siehe unten). Eine Infektion mit Letzterer geht jedoch in annähernd 100 % der Fälle mit einem generalisierten Exanthem einher [3]. Insgesamt ist eine definitive Zuordnung zu einer genauen Entität aus jetziger Sicht anhand der Anamnese und der vorliegenden Befunde nicht möglich. Beide Erreger sind in Südafrika endemisch [3].

Eine okuläre Beteiligung bei Rickettsiosen ist in Einzelfallberichten vor allem bei Reiserückkehrern vorbeschrieben und umfasst entzündliche Veränderungen aller Augenabschnitte [7]. An der Netzhaut wurden, besonders bei einer Infektion mit R. rickettsii, disseminierte kleine retinitische Läsionen im gesamten Fundus beschrieben [9]. Große und solitäre Läsionen (wie im vorliegenden Fall) scheinen insbesondere für die Erreger R. conorii und R. africae charakteristisch zu sein und treten vor allem perivasal auf [7]. Außerdem können neben einem Makulaödem auch vaskulitische Veränderungen, retinale Hämorrhagien, eine seröse Netzhautablösung und Entzündungen oder Ödeme des Sehnervs auftreten [7].

Rickettsien sind zumeist empfindlich gegenüber Tetrazyklin-Antibiotika, wobei eine 2‑wöchige Einnahme von oralem Doxycyclin der klinische Standard ist [2]. Als Alternative (jedoch zweite Wahl) kann orales Chloramphenicol angewendet werden. Das im vorliegenden Fall von der Reisebegleitung verabreichte Makrolidantibiotikum Azithromycin ist tatsächlich bei einigen Rickettsienarten wirksam und mag den Verlauf positiv beeinflusst haben [2].