„Risk it“ – warum Frauen ohne Schwangerschaftsabsicht nicht verhüten

In den meisten der hoch industrialisierten westlichen Gesellschaften ist zu beobachten, dass Frauen ohne Kinderwunsch verhüten könnten, dies zu einem Teil aber nicht tun und damit eine unbeabsichtigte Schwangerschaft riskieren. Einerseits ist der Zugang zu effektiver Verhütung weitgehend möglich und breit akzeptiert¹ [2, 6], andererseits tritt ein nicht unbeträchtlicher, über die Zeit weitgehend stabiler Anteil der Schwangerschaften – nämlich zwischen einem Drittel und gut der Hälfte – ungewollt oder zumindest unbeabsichtigt ein [7‐9].

Der Zugang zu Verhütungsmitteln ist ein Kernaspekt der reproduktiven und sexuellen Gesundheit [10, 11], deren Bedeutung als Menschenrecht von dem im Juni 2021 vom EU-Parlament angenommenen Matić-Bericht betont wird [12, 13]. Die Verfügbarkeit der nötigen Informationen, Kenntnisse und Mittel zur Verhütung bildet die Voraussetzung sowohl für die Realisierung des Rechts, Sexualität angenehm, sicher, frei von Zwang, Diskriminierung und frei von Angst vor einer (sozial stigmatisierten, „illegitimen“ [14]²) ungewollten Schwangerschaft zu leben, als auch für die Realisierung des Rechts auf selbstbestimmte Familienplanung [11, 12, 14]. Zudem wird der barrierefreie und breite Zugang zu Verhütungsmitteln als wirksame Strategie zur Senkung der Verbreitung unbeabsichtigter Schwangerschaften betrachtet [7, 17].

Dagegen verweisen empirische Forschungen auf eine eingeschränkte Anwendung von Verhütungsmethoden – trotz grundsätzlicher Verfügbarkeit und bestehenden Bedarfs. Gemäß den Ergebnissen von Befragungsstudien zum Verhütungsverhalten aus den Vereinigten Staaten berichten zwischen 11 % und 46 % der Frauen, die zum Befragungszeitpunkt nicht beabsichtigten schwanger zu werden, dass sie nicht oder nur inkonsistent verhüten [18‐20]. Für Frankreich liegen Ergebnisse vor, dass bei etwa jeder dritten ungeplanten Schwangerschaft nicht verhütet wird [9].

In der internationalen Forschung wird das Phänomen der Nichtanwendung von Verhütungsmethoden im Wesentlichen unter zwei Perspektiven diskutiert. Der erste Diskussionsstrang konzentriert sich auf (alltagspraktische) individuelle und strukturelle Hürden bei der Nutzung von Verhütungsmethoden [21]. Es zeigt sich hierbei, dass die Gründe, nicht zu verhüten, von der Verhütungsmethode, den eigenen Einstellungen und Einschätzungen wie auch den Einflüssen des (Sexual‑)Partners abhängen. Gründe, Verhütungsmittel nicht anzuwenden, können in den Nebenwirkungen dieser Mittel, ihren Kosten oder technischen Schwierigkeiten in der Anwendung liegen [22‐25]. Als weitere Motive für die Nichtverwendung von Verhütungsmitteln wird die Unerwartetheit des Geschlechtsverkehrs und die Überzeugung angeführt, nicht fruchtbar zu sein bzw. ein geringes Schwangerschaftsrisiko zu haben [19, 22, 23]. Auch Einstellungen und Werthaltungen können zu einer Ablehnung der Verwendung von Verhütungsmitteln führen [19]. Ebenfalls wird der Einfluss des sozialen Umfeldes diskutiert, so führen Einstellungen Dritter – etwa aus dem Familien- und Freundeskreis – sowie die Ablehnung der Verwendung von Verhütungsmitteln des (Sexual‑)Partners zu nicht verhütetem Geschlechtsverkehr [19, 22].

Ein zweiter Strang der Forschungsdiskussion befasst sich mit dem Konzept der Schwangerschaftsintention selbst. Statt als Gegensatzpaar von gewollten und ungewollten Schwangerschaften wird die Schwangerschaftsintention in aller Regel als Kontinuum bzw. mehrdimensionales Konstrukt – und als möglicherweise sogar widersprüchliche Gemengelage von „Wollen“ und „Ablehnen“ einer Schwangerschaft – betrachtet. Den Standard in der retrospektiven Abfrage von Schwangerschaftsintentionen stellen die im Rahmen des US-amerikanischen National Surveys of Family Growth (NSFG) entwickelten Differenzierungen dar. Dort wurde, neben einer ersten affektiven Dimension Desire (dt. Verlangen, Wunsch), die differenziert wurde in „wanted“, „unwanted“ (dt. gewollt, ungewollt), eine zweite Dimension des Timing eingeführt, die auf die Gewolltheit des Zeitpunkts der Schwangerschaft abzielt. Hierbei wird unterschieden, ob Schwangerschaften auf den Zeitpunkt hin gewollt („at the right time“), früher als eigentlich gewollt („mistimed“) oder ungewollt („unwanted“) eingetreten sind [26]. Schwangerschaften, die ungewollt oder zum falschen Zeitpunkt eingetreten sind, werden als unbeabsichtigte („unintended“) Schwangerschaften zusammengefasst.

Im Zusammenhang mit der Schwangerschaftsintention wird zudem eine nicht bzw. inkonsistent verwendete Verhütung als Indiz für eine ambivalente Haltung gegenüber einer Schwangerschaft diskutiert [19, 27‐30]. Die empirischen Untersuchungen von Crosby et al. [28] und Frost et al. [31] aus den Vereinigten Staaten belegen zum Teil auf spezifische Zielgruppen bezogen entsprechende Zusammenhänge. In einer weiteren US-amerikanischen Studie [19] berichten Frauen, bei denen die Schwangerschaft zum falschen Zeitpunkt („mistimed“) eingetreten ist, im Vergleich zu Frauen mit einer ungewollten Schwangerschaft zu einem – wenn auch nicht statistisch signifikanten – höheren Anteil von einem inkonsistenten Verhütungsverhalten vor der Schwangerschaft. Die Nutzung von Verhütung wird zudem vielfach auch bei empirischen Erhebungen zur „(Un) Geplantheit von Schwangerschaften“ berücksichtigt (ein Konzept, das allerdings von dem der „Schwangerschaftsintention“ zu unterscheiden ist), so auch im Rahmen des etablierten London Measure of Unplanned Pregnancy. Innerhalb einer 6 Dimensionen umfassenden Skala wird die Nichtverwendung von Verhütungsmitteln als ein Indiz für Geplantheit gewertet [18]. Dahinter steckt die Annahme, dass sich die Nutzung von Verhütungsmitteln als Ausdruck der Stärke des Wunsches, eine Schwangerschaft zu vermeiden, lesen lässt.

Für Deutschland gibt es bisher nur wenige Studien, die diese international diskutierten Forschungsstränge aufgreifen. Zu nennen ist hier die repräsentative Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zum Verhütungsverhalten Erwachsener in Deutschland. Die Ergebnisse zeigen, dass die befragten Erwachsenen auf die Verwendung von Verhütungsmitteln verzichten, weil ein Kinderwunsch besteht, eine Schwangerschaft vorliegt, aufgrund von Infertilität bzw. der Menopause oder aufgrund fehlender sexueller Aktivität [5]. Allerdings wurde bei dieser Befragung nicht dezidiert die Schwangerschaftsintention erhoben. Damit fehlen bisher aussagekräftige Daten in Deutschland zu dem Zusammenhang zwischen fehlender Verwendung von Verhütungsmethoden und unbeabsichtigten Schwangerschaften.

Entsprechende Aussagen zur Situation in Deutschland sollen im Folgenden auf Grundlage einer Auswertung der Daten der Mixed-Methods-Studie „frauen leben 3“ abgeleitet werden. Aufbauend auf einer überblickhaften Vorstellung des Studiendesigns und der Messkonzepte wird zunächst auf die Verbreitung unbeabsichtigter – mit oder ohne Verhütung eingetretener – Schwangerschaften eingegangen. Daran anschließend werden auf Grundlage der quantitativen Daten als auch der qualitativen Interviews die Motive für die Nichtanwendung von Verhütungsmethoden untersucht, um diese abschließend zu diskutieren, in den Forschungsstand einzuordnen und ihre Relevanz für Forschung und Präventionspraxis darzulegen.

Die vorgestellten Ergebnisse basieren auf Daten der Studie „frauen leben 3“, die im Auftrag der BZgA vom Sozialwissenschaftlichen Forschungsinstitut zu Geschlechterfragen Freiburg (SoFFI F.) durchgeführt wird. Der Fokus der Studie „frauen leben 3“ liegt auf Familienplanung und Sexualität im Lebenslauf der retrospektiv befragten Frauen. Dazu gehören Bereiche wie Partnerschaften, Verhütungsverhalten, Schwangerschaften und Schwangerschaftsabbrüche. Zwischen 2011 und 2018 erfolgte in 3 Erhebungsphasen in 12 deutschen Bundesländern eine repräsentative standardisierte Telefonbefragung von 14.500 Frauen der Geburtsjahrgänge 1967 bis 1997 mit insgesamt rund 17.400 zwischen 1983 und 2018 ausgetragenen oder abgebrochenen Schwangerschaften.³ Die Feldorganisation und -arbeit wurde vom Befragungsinstitut KANTAR Deutschland (vormals TNS Emnid) durchgeführt.

Die Stichprobenziehung erfolgte auf Grundlage des Master-Samples der Arbeitsgemeinschaft deutscher Marktforschungsinstitute (ADM) für generierte Telefonnummern. Auswahlgesamtheit für dieses Sample waren damit die Privathaushalte in den ausgewählten Regionen der Bundesrepublik Deutschland mit mindestens einem Festnetzanschluss. Um auch Haushalte zu erreichen, die nicht in Verzeichnissen aufgeführt werden, wurden per „Random-Last-Two-Digits-RL(2)D-Verfahren“ in Anlehnung an das sogenannte Gabler-Häder-Verfahren der Universität Mannheim zusätzlich neue Nummern generiert. Aus diesem Telefonnummernpool wurde die eigentliche Stichprobe per Zufallsauswahl gezogen.

Die Befragung wurde zusätzlich als Screening genutzt, um mit 116 Frauen, die nach spezifischen biografischen Merkmalen ausgewählt wurden, offene qualitative Interviews – u. a. zu unbeabsichtigten Schwangerschaften – zu führen. Die folgenden Auswertungen beziehen sich auf die Daten aus allen 3 Erhebungsphasen.

Die Operationalisierung der Schwangerschaftsintention – also der Gewolltheit oder Ungewolltheit einer Schwangerschaft – erfolgte bei „frauen leben 3“ in enger Anlehnung an das oben dargestellte Konzept des National Survey of Family Growth [26]. Neben den Antwortmöglichkeiten von „gewollt und auch der Zeitpunkt war richtig“/„die Schwangerschaft hätte früher eintreten sollen“ („wanted“), „ungewollt“ („unwanted“), „gewollt, aber später“ („mistimed“) wurde ebenfalls die Antwortkategorie „ich war unentschieden, zwiespältig“ aufgenommen. Die 3 zuletzt genannten Antwortmöglichkeiten bilden gemeinsam die breitere Kategorie „unbeabsichtigt“. Es wurden sowohl ausgetragene als auch abgebrochene Schwangerschaften in die Analysen miteinbezogen. Schwangerschaftsabbrüche werden der Kategorie „ungewollt“ zugeordnet. Über die Schwangerschaftsintention im engeren Sinne hinaus wurde zudem die emotionale Reaktion auf die Schwangerschaft erfragt, welche auch bei unbeabsichtigten Schwangerschaften häufig durchaus positiv ausfällt [32‐34].

Das Verhütungsverhalten der Befragten bei unbeabsichtigten Schwangerschaften wurde anhand der Frage: „Wenn Sie sich zurückerinnern: Sind Sie damals unter Verhütung schwanger geworden?“, erfasst. Bei Verneinung dieser Frage wurde ohne die Vorgabe von Antwortmöglichkeiten nach den Gründen für das Absetzen bzw. die Nichtverwendung der Verhütungsmittel befragt. Die Antworten wurden von den spezifisch geschulten Interviewerinnen Kategorien zugeordnet.

Bei unbeabsichtigten, ohne Verhütung eingetretenen Schwangerschaften lassen sich anhand der in der Befragung angegebenen Gründe für die Nichtanwendung von Verhütung 3 wesentliche Motivlagen (Tab. 2) erkennen, auf die in den folgenden Abschnitten im Detail eingegangen wird. Die in Tab. 2 unter „Sonstiges“ aufgeführten Gründe lassen sich keiner Motivlage zuordnen. Da bei dieser Frage in der Befragung lediglich Spontannennungen ohne Antwortvorgaben erhoben wurden, liegen für weitere 19,6 % der Befragten keine bzw. keine inhaltlich interpretierbaren Antworten vor.

Die ausgeführten Analysen der Daten der Studie „frauen leben 3“ belegen, dass das Phänomen der Nichtanwendung von Verhütung trotz fehlender Schwangerschaftsabsicht auch in Deutschland verbreitet ist. Bei 61,8 % der unbeabsichtigten Schwangerschaften wurde keine Verhütungsmethode angewendet. Damit liegt der Anteil für Deutschland höher als jener, der in der Studie von Bajos et al. [9] für Frankreich ermittelt wurde. Eine nähere Auseinandersetzung mit dem Widerspruch zwischen Nichtanwendung von Verhütung und fehlender Schwangerschaftsabsicht ist sowohl für die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem theoretischen Konzept und der Messung der Schwangerschaftsintention als auch für die Konzeption wirksamer gesundheitspolitischer Strategien zur Prävention unbeabsichtigter Schwangerschaften angezeigt.

Der Blick auf die genannten Gründe für die Nichtanwendung von Verhütung trotz fehlender Schwangerschaftsabsicht – soweit er im Rahmen der Studie „frauen leben 3“ möglich ist – offenbart eine erhebliche Heterogenität der dahinterstehenden Motivlagen. So lassen sich für ungefähr ein Drittel der Schwangerschaften individuelle und strukturelle Hürden als Gründe ausmachen, darunter der am häufigsten genannte Grund Gesundheit, Nebenwirkungen. Hier könnte eine gewisse Skepsis oder kritische Haltung gegenüber Verhütungsmitteln eine Rolle spielen, die sich auch in den Ergebnissen einer Studie der BZgA [5] widerspiegelt. Dort wurde aktuell ein Rückgang der Verwendung der Antibabypille sowie eine kritische Haltung gegenüber hormonellen Verhütungsmethoden aufgezeigt.

Die Kosten der Verhütung sind dagegen in der Gesamtbetrachtung als nachrangiger Grund für die Nichtanwendung von Verhütung zu sehen, auch wenn nicht vernachlässigt werden darf, dass – wie in einer anderen Sonderauswertung des „frauen leben 3“-Datensatzes [35] gezeigt werden konnte – bei Frauen in besonders prekären wirtschaftlichen Situationen der zeitweilige Verzicht auf Antibabypille oder Spirale aus Kostengründen verbreitet ist.

Die Verbreitung der – bei etwa einem Drittel der ohne Verhütung eingetretenen unbeabsichtigten Schwangerschaften genannten – Motivlage Spielen mit dem Kinderwunsch, Leichtsinn verweist zusammen mit den Ergebnissen der qualitativen Interviews darauf, dass die Schwangerschaftsintention notwendigerweise als mehrdimensionales Konstrukt konzipiert werden muss. In Übereinstimmung mit internationalen Studien [28, 31, 36] legen die qualitativen Ergebnisse nahe, dass die Nichtverwendung von Verhütungsmitteln bei nicht vorhandener Schwangerschaftsabsicht bei einem Teil der Frauen als eine weniger strikte Ablehnung einer Schwangerschaft interpretiert werden kann.

Festzuhalten ist zudem, dass in der Lebenswirklichkeit der Frauen vielfach nur bedingt Klarheit hinsichtlich der Schwangerschaftsabsicht besteht. Für die Prävention weisen die Ergebnisse darauf hin, dass über die Vermittlung von Informationen, die Stärkung der Verhütungskompetenz und einen niedrigschwelligen Zugang zu Verhütung hinaus sowohl Frauen als auch Männer in der Praxis dabei unterstützt werden sollten, Klarheit und Sicherheit über ihren eigenen Kinderwunsch zu gewinnen.

Die Diskussion der Ergebnisse verweist unmittelbar auf einige Limitationen der Studie. Die Erfassung der Gründe für die Nichtanwendung von Verhütung erfolgte zu rudimentär für tiefergehende Analysen. Auch könnten gezielte Erhebungen zur Häufigkeit der (Nicht‑)Verwendung von Verhütungsmitteln sowie der subjektiven Einschätzung der Effektivität verwendeter Methoden noch genauere Einblicke in die komplexe Motivlage der Frauen ermöglichen.

Als weitere designbedingte Einschränkung der Studie ist zu nennen, dass ausschließlich Frauen selbst befragt wurden. In der Forschungsliteratur wird dagegen auch der Einfluss des (Sexual‑)Partners auf das Verhütungsverhalten der Frauen und letztendlich auch auf die Gewolltheit der Schwangerschaft betont [37‐39]. Higgins et al. [27] konnten zeigen, dass die Nichtverwendung von Verhütungsmethoden im Zusammenhang mit einer ambivalenten Haltung zum Eintritt einer Schwangerschaft häufiger bei den befragten Männern als bei den Frauen zu beobachten ist. Daraus ergibt sich, dass der Einbezug der (Sexual‑)Partner in zukünftige Forschung unabdingbar dafür ist, um Erkenntnisse über das komplexe Phänomen der Nichtverwendung von Verhütungsmitteln bei fehlender Schwangerschaftsintention zu gewinnen [27, 40].