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Cone-Beam-basierte Navigation sowie roboterassistierte wirbelsäulenchirurgische Eingriffe finden zunehmend Anwendung, um Implantatfehlplatzierungen zu vermeiden.
Ziel der Arbeit
Vergleich von Technik, Präzision, Strahlendosis, Ressourcenbedarf und Anwendungsspektrum beider Verfahren.
Material und Methoden
Neben einer Literaturrecherche erfolgte ein Vergleich der Lernkurven von Operationszeit sowie der Strahlendosen der ersten 50 Fälle mit Operationsroboter mit je 100 Fällen mit Cone-Beam-Navigation und mit Fluoroskopie.
Ergebnisse
Während die Robotik die höchste Genauigkeit und Geschwindigkeit bietet, hat die Cone-Beam-Navigation die größte Anwendungsbreite. Die Lernkurve bei Einführung der Robotik ist aktuell noch flacher und länger.
Diskussion
Beide Assistenzsysteme bieten über gesteigerte Präzision und Sicherheit eine reduzierte Komplikationsrate. Bei nicht unerheblichen Anschaffungskosten können sie die Strahlendosis für das Personal sowie die Operationszeit reduzieren.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
AR
Augmentierte Realität
CBN
Cone-Beam-basierte Navigation
DVT
Digitale Volumentomographie
HWS
Halswirbelsäule
LWS
Lendenwirbelsäule
OLIF
„Oblique lumbar interbody fusion“
RAS
robotisch-assistierte Wirbelsäulenchirurgie
VR
Virtuelle Realität
XLIF
„Extreme lateral lumbar interbody fusion“
Wirbelsäulenchirurgische Eingriffe bergen aufgrund der Nähe zu neurovaskulären Strukturen ein hohes Komplikationsrisiko. Vor diesem Hintergrund bieten moderne Assistenzsysteme die Chance der Risikoreduktion mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen der Modalitäten.
Hintergrund
In der spinalen Chirurgie besteht im Vergleich zu anderen orthopädischen Operationen ein erhöhtes Risiko, angrenzende Nerven und Gefäße zu schädigen. Zudem resultiert aus einer Fehllage von Implantaten häufig auch eine Reduktion der Stabilität, was eine sekundäre Implantatmigration, eine Non-Union oder ein Konstruktversagen nach sich ziehen kann. Die rein radiologisch beobachteten Fehlplatzierungsraten (bis zu 72 %) sind dabei nicht unerheblich [10]. Neben fluoroskopisch gestützten Verfahren werden Navigationssysteme, basierend auf präoperativer (3-D-)Bildgebung oder intraoperativer 3‑D-Bildgebung wie der Cone-Beam-basierten digitalen Volumentomographie (DVT) oder Computertomographie (CT), genutzt, um dieses Problem zu reduzieren [31]. Technische Innovationen, wie virtuelle oder augmentierte Realität (VR/AR), individualisierte 3‑D-gedruckte Schablonen oder die Robotik versprechen eine weitere Optimierung der Verfahren [6, 11, 23]. Der Artikel soll Ihnen daher einen Vergleich der Cone-Beam-basierten Navigation (CBN) und der Anwendung eines spinalen Operationsroboters (RAS) unter verschiedenen Aspekten aufzeigen.
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Technische und Prozessunterschiede
Die CBN basiert auf einem mobilen DVT-Gerät, das in der Regel mit einem optischen Navigationssystem gekoppelt ist, sodass das erfasste Volumen direkt mit einem am Patienten befestigten optischen Tracker verlinkt werden kann. Im Anschluss können nun optisch getrackte Instrumente in Relation zum Scanvolumen auf Monitoren visualisiert werden. Dabei werden Schnittbilder zur Orientierung nutzbar (Abb. 1). Jedoch benötigt der Anwender eine DVT-Fachkunde. Außerdem sind die Geräte, vor allem der DVT-Scanner, groß und schwer, was neben der erforderlichen Raumgröße auch eine gewisse Deckentraglast erforderlich macht. Ein Karbonoperationstisch ist zur Durchführung der Scans ebenso wie spezielle Lagerungshilfen essenziell. Im Vergleich zu einem fest installierten CT sind die Geräte dennoch portabel und können auch in mehreren Operationssälen zur Anwendung kommen (auch mit mehreren Navigationseinheiten). Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit einer intraoperativen dreidimensionalen Lagekontrolle von Implantaten durch einen Kontrollscan, was die Notwendigkeit postoperativer CT und sekundärer Eingriffe weiter reduzieren kann [24]. Dem Verfahren haften einige Pitfalls an. Da man mit einem virtuellen Bild arbeitet, muss man sich der Genauigkeit der Navigation bewusst sein. Die Ungenauigkeit des Verfahrens steigt mit 1. Operationsdauer, 2. unsicherer Fixierung der Patientenreferenz, 3. Abstand zur Referenz, 4. Instabilität der Segmente zwischen Operationsort und Referenz sowie 5. Zahl der Cage-versorgten Bandscheiben zwischen Operationsort und Referenz. Tipps hierfür sind: Nutzung eines perkutanen Beckenpins als Referenz; erst Schrauben platzieren, dann dekomprimieren; Cageplatzierungen entfernt von der Referenz beginnen; gegebenenfalls die Referenz an den zu besetzenden Wirbel montieren; navigiert ohne Druck zu bohren, statt zu pfriemen und Weichteilretraktionen durch zu kleine Schnitte zu vermeiden.
Abb. 1
Schritte einer navigierten (perkutanen) Pedikelschraubenimplantation unter Verwendung intraoperativer 3‑D-Bildgebung von links nach rechts: Lagerung; steriles Abdecken des DVT(digitale Volumentomographie)-Geräts (O-ArmTM, Medtronic, Minneapolis, MN, USA); Befestigung der Referenzklemme; Referenzierung über intraoperativen 3‑D-Scan; Einbringen der Pedikelschrauben; Kontrolle der Implantatlage (2-D-Fluoroskopie/optionaler 3‑D-Re-Scan)
Auch die RAS ist portabel, jedoch leichter und von geringerem Platzbedarf. In der Regel haben die Robotersysteme eine optische Navigation integriert. Ein wesentlicher Unterschied zur oben genannten Technik ist der zusätzliche Schritt der softwaregestützen Planung der Implantate. Der Planungsschritt kann vor der Operation CT-basiert stattfinden. Dabei müssen intraoperative fluoroskopische Bilder mit dem CT gematcht werden, wobei moderne Routinen die Wirbel virtuell einzeln segmentieren und somit Lagevarianzen zwischen präoperativer Rückenlage im CT und abweichenden Operationslagerungen kompensieren. Alternativ kann auch der Roboter seine Bilder intraoperativ von einem DVT-Gerät beziehen. Dies erfordert dann einen intraoperativen Planungsschritt (Scan & Plan). Durch Fluoromatching oder intraoperativen Volumenscan werden die 3‑D-Daten mit der Position des Roboters in Relation zum Patienten verlinkt. Basierend auf der Planung kann der Roboter nun die geplanten Trajektorien ansteuern und halten und (aktuell noch) der Operateur kann über die Roboterführung z. B. Schrauben implantieren. Die optische Navigation visualisiert den Prozess zusätzlich (Abb. 2). Roboterspezifisch existieren neben den ohnehin bestehenden, oben dargestellten Pitfalls weitere Dinge, die der Operateur kontrollieren muss:
Frameshifting – eine durch gegen den Patienten lehnen resultierende Ungenauigkeit in Relation zur Patientenreferenz des Roboters.
Skiving – das Abrutschen an steilen Knochenkanten (z. B. lateral am Facettengelenk oder medial am Proc. costotransversalis).
Soft-tissue Deflection – das Verschieben der Roboterführung durch Weichteilzug.
Um Skiving entgegenzuwirken, haben einige Firmen High-Speed-Drills entwickelt. Zusätzlich empfiehlt es sich zu kurze Schnittinzisionen bei offenen Verfahren zu vermeiden, Skiving-verdächtige Kanten vorher plan zu resezieren und die Trajektorien und Eintrittspunkte unkritisch zu planen. Bei patientenfixiertem Roboter empfiehlt sich zur Steigerung der Genauigkeit und Sicherheit eine zusätzliche dornfortsatzfixierte optische Referenzklemme am Patienten roboterfern anzubringen, anstatt die am Roboter montierte optische Referenz zu nutzen, da dies eine zusätzliche optische Navigationskontrolle des Roboters ermöglicht.
Abb. 2
Robotisch assistierte Pedikelschraubenimplantation (Mazor X™ Stealth Edition-System, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) von links nach rechts: Nach präoperativer CT-basierter Planung Patientenlagerung und Montage des Roboters am Operationstisch; sterile Abdeckung; Verbindung von Roboter mit Patienten und Navigationseinheit über Referenzklemme; intraoperative Registrierung mit Fluoro-CT-Matching mittels am Roboterarm montierter orangener Schablone und Maske am C‑Arm – (siehe mittlere Bilder unter Referenzieren, Alternative: intraoperative 3‑D-Bildgebung mit intraoperativer Planung); über die geplanten Trajektorien navigiertes Schaffen der Schraubenkanäle mittels Highspeed-Fräse und Gewindeschneider; (ggf. perkutanes) Einbringen der Pedikelschrauben; Kontrolle mittels 2‑D-Fluoroskopie
Fehlplatzierungsraten von Pedikelschrauben variieren für Freihandtechniken bis 31 %, für fluoroskopiebasierte Verfahren bis 72 %, bei 2‑D-navigierten Verfahren bis 19 % und bei 3‑D-navigierten Verfahren bis 11 % [10]. Tatsächlich revisionsbedürftige Schraubenfehlplatzierungsraten werden in der Literatur von 0–7,4 % angegeben [2]. Sehr geringe Fehlplatzierungsraten von ca. 0,9 % wurden für die CBN (speziell O‑ArmTM, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) publiziert [28], die zu einer sekundären Revisionsrate von 1,4 % führt [8]. Die Winkelsicherheit beträgt bei CBN 2° [19]. Im Vergleich zu Freihand‑/Fluoroskopie-basierten Techniken weisen moderne RAS eine geringere Fehlplatzierungswahrscheinlichkeit, weniger Facettengelenkverletzungen, einen geringeren Blutverlust, eine geringere Krankenhausverweildauer sowie eine geringere Komplikations- und Revisionswahrscheinlichkeit auf [16, 17, 20, 30]. Im direkten Vergleich von Fluoroskopie, CBN und RAS performen die beiden letzteren hinsichtlich Fehlplatzierungsraten ähnlich, jedoch besser als die Freihandtechnik mit lateraler Fluoroskopie [14, 15, 18]. Im Schnitt zeigte die RAS hierbei die höchste Schraubenplatzierungspräzision und die geringste Facettengelenkverletzungsrate [20]. Nach Absolvieren der Lernkurve erreichten auch unerfahrene Chirurgen mit RAS schnell die Präzision von erfahreneren [13]. Nach 3 Jahren zeigen sich in einer Registerstudie keine wesentlichen Unterschiede zwischen CBN und RAS hinsichtlich Komplikations- und Revisionsrate [11].
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Strahlendosis für Patient und Personal
Die neuen Technologien führen zwar zu einer Erhöhung der Patientensicherheit bezüglich der Implantatplatzierung, alle Verfahren nutzen jedoch Röntgenstrahlen zur Bilderfassung und führen somit zu einer Strahlenexposition bei Patient und Personal.
Bei der CBN fällt die Strahlendosis des Operateurs 10-fach geringer aus als bei fluoroskopiebasierter Schraubenplatzierung [29], da der Operateur und das übrige Operationspersonal beim Scan den Operationssaal verlassen kann und die Operation navigiert erfolgt. Die Dosis für den Patienten ist dagegen erhöht, entspricht in etwa der einer postoperativen Routine-CT und ist abhängig von der Anzahl der benötigten Scans und dem verwendeten Scanprotokoll [5]. Niedrigdosisprotokolle können die Strahlenexposition der Patienten reduzieren. Selbst für Kinder wurden Protokolle publiziert, die die Anwendung des Verfahrens bei komplexen Eingriffen akzeptabel erscheinen lassen [9].
Bei der RAS ist für das Personal ebenfalls eine komplette Strahlenexpositionsvermeidung möglich, wenn während Scan- oder Matchingvorgängen der Saal verlassen wird. Je nach Wahl des Verfahrens (Fluoro-Matching vs. Scan & Plan) erfährt der Patient jedoch eine DVT- oder CT-plus-Fluoro-Matching-Dosisexposition, die der des vorbeschriebenen Verfahrens vergleichbar, oder sogar höher ist. Bei Einbeziehung der präoperativen CT-Bildgebung erreicht die RAS ein höheres Dosisniveau als die CBN für den Patienten (Abb. 3). Eine erste experimentelle Studie zeigt jedoch, dass sich in Zukunft auch Knochen-MRT-basierte synthetische CTs für die Roboterplanung nutzen lassen [3].
Abb. 3
Vergleich der mittleren effektiven Dosis (Whisker = Standardabweichung) bei der Pedikelschraubenimplantation in Abhängigkeit vom verwendeten Bildgebungsverfahren (je 100 Patienten fluoroskopisch gestützt und Cone-Beam-basierte Navigation vs. 50 Patienten spinaler Operationsroboter [RAS] mit und ohne präoperative Planungs-CT) und der Anzahl der operierten Segmente. Im Vergleich mittels 2‑way-ANOVA der drei Methoden ergibt sich eine Signifikanz für die Art des bildgebenden Verfahrens (p < 0,001). Insbesondere bei der Fluoroskopie zeigt sich ein Anstieg der effektiven Dosis mit zunehmender Segmentzahl, der bei den anderen abgebildeten Verfahren nicht so ausgeprägt zu beobachten ist. Im Subgruppenvergleich besteht zwischen allen drei Verfahren aller möglichen Vergleiche ebenfalls eine Signifikanz (Bonferroni-posthoc-Tests p < 0,003). Während hierbei die rein intraoperative Strahlenbelastung bei RAS am niedrigsten ausfällt (je p < 0,001), ergibt sich bei Einbeziehung der präoperativen Bildgebung ein Dosisniveau, dass signifikant (je p < 0,001) über dem der anderen Verfahren liegt
Technologie erfordert in der Regel auch geschultes Personal, um das volle Potenzial der neuen Werkzeuge auszuschöpfen. Zu Zeiten von häufigen Personalwechseln und chronischem Personalmangel erhält dieser Faktor eine besondere Bedeutung. Angst vor neuer und teurer Technik, alte Gewohnheiten und die Investition in Extrazeit für den Lernprozess in Phasen wirtschaftlichen Druckes stehen der reibungsfreien Integration entgegen und müssen überwunden werden. Im Idealfall führt die Integration auch zu vereinfachten und allgemein akzeptierten Abläufen im Operationssaal.
Beide Technologien unterliegen derartigen Lernkurven. Wir konnten für die CBN eine Zahl von ca. 30 Operationen ermitteln, bis die Vorbereitungszeit nur etwa 5 min über der herkömmlichen Technik war [25]. Innerhalb dieser ersten 30 Patienten konnten wir die mittlere Strahlendosis für die Patienten erheblich senken. Die Technologie wurde vom Personal schnell adaptiert, da die Bedienung bei vorab ärztlich eingestellten Presets einfacher ist, als die Bedienung eines C‑Bogens und das Tragen der Röntgenschürze wegfiel.
Ein RAS ist derzeit aufwändiger im Setup-Prozess und die Lernkurven gestalten sich länger und flacher (Abb. 4). Diese betreffen die Vorbereitungszeit (60 Fälle), die Strahlendosis und Schraubeninsertionszeit (100 Fälle) sowie, die Fluoro-Matchingzeit (40 Fälle) [1]. Hinzu kommt die Lernkurve für den Operationsplanungsschritt. Dies führt insgesamt zu einer geringeren und langsameren Akzeptanz des Operationspersonals. Ausnahmen sind hier häufig junge, technikaffine Mitarbeiter.
Abb. 4
Darstellung der Lernkurve zur mittleren Operationsvorbereitungszeit bei spinalem Operationsroboter (Mazor X™ Stealth Edition-System, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) zur Pedikelschraubenimplantation über die ersten 50 konsekutiven Patienten im Vergleich zur fluoroskopisch assistierten Pedikelschraubenimplantation. Man erkennt eine Reduktion der Vorbereitungszeit bis zum 50. Fall mit einem Abflachen der Kurve zum Ende hin und einen finalen zusätzlichen Zeitaufwand von etwa 10 min
Die wichtigste Ressource ist sicherlich die Operationszeit. Am Ende der Lernkurven steht bei regelmäßiger Anwendung der Geräte meist ein Benefit. Die Setupzeit ist für beide Geräte höher als die bei Fluoroskopie-gestützten Verfahren, wobei die der RAS länger ausfällt. Bei Anwendung der CBN hält sich dann die Zeitersparnis während der Operation mit dem zusätzlichen Aufwand im Setup schon bei „Single-level“-Eingriffen die Waage. Sobald die Eingriffe komplexer (Deformitäten, S2-Ala-Ilium-Schrauben, Osteotomien etc.) oder langstreckiger werden oder perkutan gearbeitet wird, gewinnt man durch die Technologie Operationszeit [25]. Beim Roboter stehen die zusätzliche Rüst- und Setup‑/Kalibrierungszeit, die Planungszeit prä- oder intraoperativ und die eventuelle Zeit für das Fluoro-Matching einer noch einmal deutlich verkürzten Schraubenplatzierungsdauer gegenüber [26]. Auch hier kann das Verfahren vor allem bei komplexeren Trajektorien/Deformitäten, Mehrsegment- und perkutanen Eingriffen punkten (Abb. 5). Dieser Benefit ist bei RAS gegenüber CBN robuster gegenüber der Erfahrung des Operateurs. Im Vergleich zu herkömmlichen Techniken kommt eine Zeitersparnis im Operationssaal daher vor allem bei Mid- bis High-Volume-Klinken mit mittlerem bis komplexem Operationsspektrum zum Tragen. Außerdem steigert die Technologie die Attraktivität der Kliniken für technikaffines Personal und es existiert ein Marketingaspekt für Patienten.
Abb. 5
Vergleich der mittleren Operationszeit (Whisker = Standardabweichung) in Abhängigkeit vom verwendeten Bildgebungsverfahren und der Anzahl der operierten Segmente (1-, 2‑ und 3‑Segment-Eingriffe). Es zeigt sich ein signifikanter Anstieg der Operationsdauer mit zunehmender Segmentanzahl und eine Signifikanz zwischen den Verfahren (beide p < 0,001, 2‑way ANOVA). In den Bonferroni-posthoc-Tests waren bei 2‑ und 3‑Segment-Versorgungen die Operationszeiten unter Verwendung von Cone-Beam-basierter Navigation (100 Patienten) sowie spinalem Operationsroboter (50 Patienten) signifikant kürzer im Vergleich zur fluoroskopiegestützten Methode (100 Patienten, p-Werte im Diagramm)
Neben der Operationszeit entstehen Kosten durch die Anschaffung und den notwendigen Wartungsvertrag. Im Moment ist die Robotertechnik in der Anschaffung teurer, was jedoch bei steigender Verbreitung der Technologie immer weniger eine Rolle spielen wird.
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Der Aufwand durch Rüstmaterialien (sterile Bezüge, Navigationsreflektoren) ist für beide Geräte ähnlich, jedoch höher als bei den fluoroskopischen Techniken [7].
Im direkten Vergleich beider Verfahren ist durch den Roboter die Zeitersparnis größer, die Revisionsrate gleich und die Verweildauer geringer (in Deutschland weniger kostenrelevant) [27]. Die CBN bietet den Vorteil, durch intraoperative Kontroll-Scans postoperative CT-Kosten einzusparen.
Anwendungsbreite
Die CBN eignet sich sowohl für degenerative Erkrankungen, destruierende Prozesse als auch für Deformitäten bei offenen und bei perkutanen Verfahren von HWS bis LWS. Dabei dient die Navigation primär der Schraubenplatzierung, kann jedoch auch für Biopsien, Kyphoplastien, Drahtplatzierungen oder mittels navigierter Meißel und Fräsen für die Knochenresektion (Dekompression, dorsale HWS, 3‑Säulen-Osteotomien inkl. Halbwirbelresektionen bei kongenitalen Skoliosen) verwendet werden [9]. Besondere Vorteile ergeben sich bei atypischer Anatomie oder höhergradigen Deformitäten [21]. Bei Revisionen lassen sich ehemalige Schraubenkanäle auffinden und bei adipösen Patienten mit eingeschränkter 2D-Bildgebung erleichtert die CBN die Implantatplatzierung erheblich. Zum Teaching kann der Lernende ohne Sicht auf den Monitor die Freihandtechnik ausführen, während der Lehrende volle Navigationskontrolle über das Handeln hat. Die Adaptation an andere Pathologien im orthopädisch-unfallchirurgischen Bereich, z. B. im Bereich der Extremitäten ist einfach umzusetzen, wie wir anhand der Anbohrung von Hüftkopfnekrosen zeigen konnten [32].
Die RAS lässt sich aufgrund der wirbelsäulenspezifischen Planungssoftware maximal auf beckenchirurgische Eingriffe, wie z. B. Sakrumfrakturen erweitern. Im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie sind die Operationsfelder allerdings ähnlich denen der CBN mit Vorteilen bei degenerativen Lumbalskoliosen und minimalinvasiven/perkutanen Eingriffen [30]. Selbst Kyphoplastien und Biopsien sind plan- und durchführbar. XLIF bzw. OLIF lassen sich in Seitlage mit dem Roboter versorgen [12]. Bei Kindern und Jugendlichen ist die Anwendbarkeit der Fluoro-Matching-Variante eingeschränkt aufgrund der Strahlendosis der Planungs-CT. Die Scan-&-Plan-Methode ermöglicht wiederum die Anwendung pädiatrischer Protokolle im Operationssaal, sofern eine intraoperative DVT-Diagnostik neben dem Roboter zur Verfügung steht. Die Option der robotisch gestützten Dekompression anhand vorheriger Planung mittels Knochenfräse wurde bei einem Roboter als Softwareupdate nachgereicht (MazorTM Stealth, Medtronic) [4]. Komplexe Osteotomien sind aktuell noch eine Domäne der CBN. Hinsichtlich der Applikation an der dorsalen HWS finden sich aktuell noch einige Einschränkungen bezüglich der Flexibilität der HWS und der Referenzbefestigung der Roboter. Dennoch sind Publikationen zur Anwendung eines Roboters (TiRobot®, Tinavi Medical, Peking, China) vielversprechend hinsichtlich Operationszeit und Präzision von Pedikel- und Massa-lateralis-Schrauben [22].
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Zusammenfassung
Sowohl CBN als auch die RAS sind moderne Werkzeuge, die die Wirbelsäulenchirurgie effizienter und komplikationsärmer gestalten können. Die RAS bietet hierbei die höchste Präzision, die CBN das breiteste Anwendungsspektrum. Die jeweiligen Vor- und Nachteile der Verfahren sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
Vergleich von CBN und RAS hinsichtlich verschiedener Parameter in der Wirbelsäulenchirurgie.
Kriterium
CBN
RAS
Genauigkeit Schraubenplatzierung
++
+++
Vorbereitungszeit - Planung
+/−
−
Vorbereitungszeit - Setup
−
−−
Geschwindigkeit der Schraubenplatzierung
+
++
Platzbedarf im Operationssaal
−−
−
Kontrollmöglichkeit der Schraubenlage intraoperativ
Aufgrund der hohen Fluoroskopie‑/Freihandfehlplatzierungsrate von Implantaten und der Komplikationsträchtigkeit derselben etablieren sich zunehmend Cone-Beam basierte Navigations- und robotische Operationsverfahren.
Die spinale Robotik weist von allen Verfahren die höchste Reproduzierbarkeit und Präzision sowie die geringste Facettengelenkverletzungsrate auf. Die Revisions- und Komplikationsrate ist bei beiden Verfahren ähnlich besser als bei herkömmlichen Techniken.
Die Strahlenexposition für das Personal lässt sich bei beiden Verfahren nahezu komplett vermeiden, die für dem Patienten entspricht etwa einer CT.
Die Robotik unterliegt einer zum Teil doppelt so langen Lernkurve.
Die zusätzliche Setupzeit der beiden Verfahren kann vor allem bei komplexen und multisegmentalen Eingriffen (über)kompensiert werden.
Noch hat die Cone-Beam-Navigation das größere Anwendungsspektrum.
Förderung
Keine.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Strube ist Berater der Firmen Medtronic und SpineArt. Darüber hinaus besteht kein Interessenkonflikt. A. Hölzl, A.-M. Vogel, G. Matziolis und C. Lindemann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Im Rahmen der Studie wurden retrospektive Patientendaten zu Eingriffen mit spinaler Robotik und Cone-beam basierter Navigation erhoben und analysiert. Ein positives Ethikvotum des Universitätsklinikums Jena liegt vor. Die Studie steht im Einklang mit der Deklaration von Helsinki.
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Hinweis des Verlags
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Die Orthopädie
Print ISSN: 2731-7145
Elektronische ISSN: 2731-7153
DOI
https://doi.org/10.1007/s00132-026-04806-z
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