Statininduzierte Rhabdomyolyse in Zusammenhang mit neu begonnener SGLT2-Inhibitor-Therapie

In Zusammenschau der Befunde litt die Patientin an einer Rhabdomyolyse mit konsekutiver akuter Nierenschädigung. Ätiologisch ist am ehesten von einer statininduzierten Rhabdomyolyse auszugehen. Als Auslöser einer akut veränderten Verträglichkeit des zuvor gut verträglichen Rosuvastatins kommt die zusätzliche Einnahme des SGLT2(„sodium-glucose linked transporter 2“)-Inhibitors Empagliflozin infrage.

Die Einnahme des Statins und des SGLT2-Inhibitors sowie von Ramipril wurde pausiert. Es erfolgte eine forcierte intravenöse Flüssigkeitssubstitution mit balancierter Vollelektrolytlösung. Es wurden 100 ml einer 1‑molaren Natriumbikarbonatlösung verabreicht und die Patientin wurde auf Normalstation aufgenommen. Im Verlauf berichtete die Patientin über eine subjektive Besserung der Symptome. Es stellte sich in den darauffolgenden Tagen eine stabile Diurese ein und die Paresen zeigten sich rückläufig. Nach 12 Tagen war die CK bis auf einen Wert von 189 U/l gefallen, und die Nierenparameter zeigten sich ebenfalls rückläufig (Kreatinin: 586 μmol/l).

Die Patientin war mit Hilfsmitteln wieder selbstständig mobil, sodass sie in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden konnte.

Die Gefahr von Myopathien und Rhabdomyolysen als Nebenwirkungen der Statine ist bestens bekannt. Bisher konnte kein signifikant erhöhtes Auftreten von Myopathien oder Rhabdomyolysen in Zusammenhang mit der gleichzeitigen Einnahme von Statinen und SGLT2-Inhibitoren nachgewiesen werden. Die Anzahl der Studien, die diesen Zusammenhang untersuchen, ist allerdings gering und deren Aussagekraft durch kleine Fallzahlen limitiert [1, 2].

Brailovski et al. beschreiben in einem Einzelfallbericht einen dem hier dargestellten Fall sehr ähnlichen Verlauf. Sie berichten über eine Patientin, die nach Beginn einer Therapie mit Canagliflozin bei zuvor 5 Jahre lang gut vertragener Rosuvastatineinnahme eine Rhabdomyolyse erlitt. In diesem Fall gelang es, bei der Patientin eine 15-fach erhöhte Rosuvastastinkonzentration nachzuweisen. Die Autoren dieser Kasuistik vermuten, dass dem eine erhöhte intestinale Absorption, eine gehemmte hepatozelluläre Aufnahme und eine reduzierte Elimination von Rosuvastatin zugrunde gelegen haben könnten [3].

Sakar et al. beschreiben ebenfalls eine sehr ähnliche Kasuistik. In diesem Fall wurde eine 47-jährige Patientin nach der jahrelangen Einnahme von Rosuvastatin 2 Wochen nach Beginn einer Therapie mit Empagliflozin in der Notaufnahme vorstellig. Die Patientin beklagte Muskelschmerzen und hatte eine erhöhte CK (3014 U/l) und ein erhöhtes Serumkreatinin (249 μmol/l; [4]).

Rosuvastatin und Empagliflozin sind beides Substrate des hepatischen Aufnahmetransporters OATP1B1 („organic anion-transporting polypeptide 1B1“) und des Effluxtransporters BCRP („human breast cancer resistance protein“). Es gibt jedoch bisher keine konkreten Wechselwirkungsstudien, die einen klinisch relevanten Effekt nachweisen konnten. Klar ist allerdings, dass die Dosierung von 40 mg Rosuvastatin pro Tag die Empfehlungen zum Einsatz des Präparats bei eingeschränkter Nierenfunktion übersteigt. Üblicherweise sollte die Dosis ab einer eGFR von weniger als 60 ml/min/1,73 m² auf 20 mg pro Tag reduziert und das Präparat bei einer eGFR von weniger als 30 ml/min/1,73 m² komplett abgesetzt werden [5]. Die eGFR der Patientin zum Zeitpunkt der Empagliflozinverschreibung lag stabil bei 33 ml/min/1,73 m². Es erscheint aber durchaus möglich, dass die GFR nach Beginn der Behandlung mit Empagliflozin im Sinne des bekannten „GFR dip“ unter 30 ml/min/1,73 m² abgesunken ist und hierdurch eine renale Akkumulation von Rosuvastatin in kritischem Ausmaß ausgelöst wurde. Leider wurde die Rosuvastatinkonzentration während des Klinikaufenthalts nicht erhoben, was anderenfalls vielleicht weitere Erkenntnisse im Hinblick auf die Ätiologie der Rhabdomyolyse gebracht hätte. Von der erneuten Einnahme eines Statins zusammen mit einem SGLT2-Inhibitor wurde der Patientin zunächst abgeraten. Bei etwaiger Wiederaufnahme einer Statintherapie sollte allerdings ein Präparat wie Atorvastatin bevorzugt werden, da dieses keine Akkumulation bei eingeschränkter Nierenfunktion zeigt [5].