Facet Wedge: eine minimalinvasive Technik zur dorsalen segmentalen intraartikulären Fusion

Bisher repräsentieren Pedikelschrauben den Goldstandard der posterioren Instrumentierungstechnik, um Rekonstruktion, Stabilität und Fusion eines Bewegungssegmentes zu erreichen. Selbst bei Verwendung technischer Hilfsmittel wie Bildverstärker oder intraoperativer Computertomographie (CT) inklusive Navigation ist jedoch eine nicht zu vernachlässigende Rate der Schraubenfehllagen in der Literatur beschrieben [4, 7, 9]. Zudem wird die Verletzung des kranialen Facettengelenkes mit einer Pedikelschraube als Ursache einer akzelerierten Anschlusssegmentdegeneration gesehen [2]. Der Ansatz der alleinigen segmentalen Facettengelenkblockierung mit einer Schraube wurde von King bereits 1944 erstmals beschrieben [6]. Im Laufe der Zeit kam es zu einer technischen Anpassung der „Facettengelenkinstrumentierung“. Magerl entwickelte die translaminare Facettenschraube mit guten Langzeitergebnissen für Patienten mit einer strengen Indikation für Kurzsegmentspondylodese, intakter dorsaler Zuggurtung und einer geringen präoperativen Bandscheibenhöhe [1, 8]. Eine weitere Modifikation war die Facetteninterferenzschraube, die in Bezug auf die Primärstabilität biomechanisch ähnliche Eigenschaften aufweist wie die translaminare Schraube. All diesen verschiedenen Techniken war gemeinsam, dass die Primärstabilität den „Goldstandard“-Pedikelschrauben insbesondere in der Extension und Rotation unterlegen war [5]. Im Jahr 2014 veröffentlichten Hartensuer et al. [3] eine biomechanische Bewertung einer verfeinerten Technik zur lumbalen Facettenfixierung – das sog. Facet Wedge – und zeigten, dass dieses Implantat eine vergleichbare Primärstabilität wie Pedikelschrauben aufweist. Somit könnte das Facet Wedge eine minimalinvasive Alternative für eine Schrauben-Stab-Konstruktion definitiv ohne das Risiko einer Verletzung des kranialen Facettengelenkes darstellen. Im Rahmen einer klinischen Anwendungsbeobachtung konnten erste positive klinisch-radiologische Ergebnisse bereits belegt werden.

Prinzipiell ist das Implantat für alle degenerativen Fusionsindikationen geeignet, wie z. B.:

Additives Verfahren zu weiteren Fusions- und Stabilisierungstechniken (ventrale intervertebrale Fusion über ALIF(„anterior lumbar interbody fusion“)-, OLIF(„oblique lumbar interbody fusion“)- oder XLIF(„eXtreme lateral interbody fusion“)-Zugang; einseitiges Schraubenstabkonstrukt mit TLIF („transforaminal lumbar interbody fusion“), wie es typischerweise bei MIS-TLIF-Technik verwendet wird).

Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8

Es ist sehr empfehlenswert, diese Art der dorsalen Instrumentation (als Alternative zu einem Schrauben-Stab-Konstrukt) mit einer soliden ventralen Abstützung zu kombinieren. Dies kann am einfachsten mit einer vorausgehenden ventralen Cage-Interposition über einen ventralen Zugang erfolgen (Abb. 9). Sollte die Notwendigkeit einer zusätzlichen Dekompression bzw. Diskektomie bestehen, muss im Vorfeld die Ausdehnung der notwendigen knöchernen Resektion der medialen Facettengelenkanteile kritisch abgeschätzt werden. Meist ist der verbleibende knöcherne Facettengelenkanteil zu klein, um das Facet Wedge pressfit zu verankern, sodass die Gefahr einer Fraktur der verbliebenen Facette zu groß ist. Als Alternative hierzu kann diese Technik für die kontralaterale Seite in Kombination mit einem Schrauben-Stab-Cage-System ipsilateral verwendet werden (Abb. 10).

Vor allem bei dem Facettengelenk L5/S1 kann die perkutane Einbringung des intraartikulären Implantates aufgrund des großen Facettengelenkwinkels in Kombination mit einer limitierenden Beckenkammanatomie große Schwierigkeiten bereiten. Deshalb sollte v. a. für dieses Segment eine genaue präoperative Planung – und ggf. auch die Entscheidung gegen diese Versorgungstechnik – durchgeführt werden. Je mehr der operative Zugangswinkel vom Facettengelenkwinkel abweicht, desto größer können die Schwierigkeiten bei der Präparation des Gelenkspaltes wie auch bei der Implantation aufgrund der fehlenden Konvergenz werden.

Bei der Wahl der Implantatgröße sollte die kleinstmögliche Dicke, die noch ausreichend Halt gewährleistet, verwendet werden. Zum einen vermeidet man hierdurch eine Facettengelenkfraktur beim Einschlagen, und zum anderen minimiert man den kyphosierenden Effekt dieser posterioren Stabilisierung.

Im Rahmen einer prospektiven nicht randomisierten Studie wurden 27 Patienten (9 männlich und 18 weiblich) im Zeitraum vom 02/2015 bis 09/2017 nach schriftlichem Einverständnis der Patienten konsekutiv erfasst. Das Durchschnittsalter betrug 51,2 Jahre (30 bis 76 Jahre), der Body-Mass-Index durchschnittlich 27. Die Fusionslevel erstreckten sich im Bereich von L1/2 bis L5/S1. In 25 Fällen wurde eine 1‑Level-Fusion und in 2 Fällen eine 2‑Level-Fusion durchgeführt. In 23 Fällen wurde ein ventrodorsales Vorgehen und in 4 Fällen ein rein dorsales Vorgehen inklusive Cageinterposition durchgeführt. Bei einem Follow-up von 2 Jahren wurden prä- und 24 Monate postoperativ jeweils der Oswestry-Score sowie die visuelle Analogskala (VAS) für Rückenschmerzen erhoben.

Im Oswestry-Score zeigt sich eine signifikante Verbesserung von präoperativ 40,6 % auf 16,6 % 24 Monate postoperativ. Einen ähnlichen Verlauf zeigte die VAS-Rückenschmerz.

Hier verbesserte sich der Wert von präoperativ 6,7 im Durchschnitt auf 2,1 im 2‑Jahres-Follow-up. Im Rahmen dieses Beobachtungszeitraumes wurden 2 implantatspezifische Komplikationen beobachtet. Ein Facet Wedge musste aufgrund einer Fehlpositionierung mit frühzeitiger Lockerung revidiert werden. In einem weiteren Fall kam es zu einem Korrekturverlust bei einer präoperativ bestehenden erstgradigen Spondylolisthese. In beiden Fällen wurde eine Revision mit Entfernung des Facet Wedge und Neuinstrumentation mit einem dorsalen Schrauben-Stab-System durchgeführt.