Multimodale Therapie bei chronischem Rückenschmerz

high_resolution / stock.adobe.com × Chronische Schmerzen Großer Leidensdruck, häufige Therapieunzufriedenheit Patienten mit chronischen Schmerzen stehen oftmals unter einem hohen Leidensdruck und sind in ihren Alltagsaktivitäten in vielerlei Hinsicht beeinträchtigt. Trotz Schmerztherapie sind viele Patienten mit ihrer Behandlung unzufrieden [1]. Chronische Schmerzen wirken sich im Allgemeinen negativ auf die Funktionalität und dabei auch auf die Arbeitsfähigkeit der Betroffenen aus und beeinträchtigen die Lebensqualität [2–4]. Patienten mit chronischen Schmerzen haben oftmals viele verschiedene Ärzte konsultiert, bevor sie eine adäquate Therapie erhalten: Einer europäischen Umfrage zufolge warten 46 % der Patienten bis zu ein Jahr [1]. Die Prävalenz von Rückenschmerzen ist besonders hoch: In der Krankheitslast-Studie BURDEN 2020 mit 5.009 Erwachsenen in Deutschland berichteten 15,5 % über chronische Rückenschmerzen [5]. Übersicht: Gründe für chronische Rückenschmerzen Die häufigsten spezifischen Ursachen starker chronischer Rückenschmerzen, entsprechend der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10) sind [6]: Radikulopathie, chronische Lumboischialgie (M51.1+G), Spinalkanalstenose (M48.00+G), Zustand nach Rückenoperation (M54.1+G), Spondylose (M47+G), Knochenmetastasen (R52.1+G), Osteoporose mit assoziiertem Wirbeltrauma (M48.4+G), lokale Rückenschmerzen (M54.5+G) und Wirbelgleiten (M43+G). Nicht nur Schmerzlinderung ist wichtig Bei chronischen Rückenschmerzen ist das Therapieziel der Patienten meist multifaktoriell und nicht auf die Schmerzlinderung allein begrenzt [7, 8]. Die Patienten wünschen sich, zu einem normalen Leben zurückkehren zu können (Fallbericht 1). Es ist daher von großer Bedeutung, unabhängig von der Schmerzlinderung gemeinsam mit dem Patienten ein individuelles und zugleich auch realistisches Behandlungsziel zu erarbeiten [8]. Der Kommunikation mit dem Patienten kommt dabei eine zentrale Rolle zu (Kasten). Fallbericht 1: Patient mit chronischer Lumbalgie beidseits seit fünf Jahren* Wie komplex sich die Situation bei der Behandlung chronischer Schmerzpatienten im Praxisalltag darstellt, verdeutlicht das folgende Beispiel: Ein 47-jähriger Patient ist als selbstständiger Unternehmer beruflich stark engagiert. Er ist verheiratet, hat zwei Kinder und leidet seit ca. fünf Jahren an einer beidseitigen chronischen Lumbalgie. Trotz einer umfassenden Vortherapie mit Tramadol und Ibuprofen ist er nicht mehr in der Lage, seinem Hobby Tennisspielen nachzugehen. Akut gibt er an, seit zwölf Tagen nicht mehr seiner Arbeit am Schreibtisch nachkommen zu können. Die Schmerzmedikamente haben außerdem zu einer starken Obstipation geführt, die auch durch Laktulose nicht adäquat zu bessern ist. Seine Therapieziele kann der Patient klar formulieren: seinen Betrieb weiterentwickeln, mit Geschäftsfreunden essen gehen, eine Runde Tennis spielen. Durch die Therapieumstellung auf Tapentadol retard (Tapentadol Libra-Pharm®/Palexia® retard) sind diese Tätigkeiten wieder möglich. Der Patient ist mit der Behandlung entsprechend sehr zufrieden. *exemplarische Darstellung realer Patientenfälle; Quelle: Grünenthal RFBSIP / stock.adobe.com [Symbolbild mit Fotomodellen] × Kommunikationsstrategien im Patientengespräch Im Gespräch mit dem Patienten geht es darum dem Patienten Sicherheit zu geben, Inhalte in einfacher Sprache zu vermitteln, dabei möglichst die Sprache des Patienten zu nutzen, bei den Erklärungen langsam vorzugehen, damit dem Patienten Zeit genug bleibt, die Inhalte aufzunehmen, den Patienten zu ermutigen, Fragen zu stellen, das Gespräch im Idealfall auf fünf Hauptpunkte zu beschränken, Illustrationen zur Erklärung in das Gespräch einzubauen, dem Patienten den besprochenen Therapieplan schriftlich zu geben, durch die „Teach-Back-Methode“ das Verständnis zu überprüfen und die praktische Umsetzung des Therapieplans regelmäßig zu hinterfragen. Peter Mattenklodt, Leitender Psychologe am Schmerzzentrum des Universitätsklinikums Erlangen Individuelle Therapieziele formulieren Die persönlichen Vorstellungen können sehr unterschiedlich sein: Sie können beispielsweise darin bestehen, die Arbeit wieder aufnehmen zu können, bestimmten Alltagsaktivitäten wieder nachzukommen oder sich selbst versorgen zu können. Das Erreichen dieser Ziele setzt oftmals die Besserung wichtiger Einzelparameter voraus, wie: eine Reduktion der Muskelanspannung, eine Linderung der oft mit den Schmerzen assoziierten Müdigkeit und eine Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit, insbesondere der Konzentrationsfähigkeit [7, 8]. Das bringt meist eine Besserung des allgemeinen Wohlbefindens mit sich, mehr Belastbarkeit und damit auch mehr Alltagsaktivität. Chronische Schmerzpatienten umfassend behandeln Die Grundpfeiler eines multimodalen Behandlungskonzepts sind Trainingstherapie, „work hardening“ und Psychotherapie auf Basis verhaltenstherapeutischer Prinzipien [9]. Zentrale Bedeutung kommt diesen Elementen zu: Kommunikation: gemeinsam mit dem Patienten individuelle Therapieziele formulieren Pharmakotherapie: geeignete Therapeutika zur Erreichung dieser Ziele auswählen und bei Bedarf Dosis anpassen Bewegung: begleitende Maßnahmen zur Mobilisierung des Bewegungsapparats, Physiotherapie, Ausdauer-, Kraft-, Alltagstraining und Eigenübung regelmäßige Kontrolle des Therapieerfolgs Führen eines Behandlungstagebuchs: kann ein wichtiges Kontrollinstrument hinsichtlich des Erreichens der Therapieziele sein. Servicematerialien sind kostenfrei zu bestellen unter: Schmerz-Infocenter.de Pharmakotherapie als Teil des multimodalen Konzepts Retardiertes Tapentadol bei chronischen Schmerzen Der Wirkstoff Tapentadol hat sich in kontrollierten klinischen Studien bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen bewährt. Auch in Beobachtungsstudien, die den Praxisalltag abbilden, zeigte der Wirkstoff eine gute Wirksamkeit bei zugleich guter Verträglichkeit [10]. Zudem wurden patientenindividuelle Therapieziele wie eine Verbesserung der Funktionalität und Lebensqualität erreicht. Tapentadol weist einen dualen Wirkmechanismus auf, da es sich sowohl um einen μ-Opioid-Rezeptor-Agonisten als auch um einen Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer handelt. Es resultiert eine synergistische Wirkung, aufsteigende Schmerzsignale werden gehemmt und die körpereigene Schmerzinhibition über den absteigenden Signalweg verstärkt. Dadurch ist das Opioid bei nozizeptiven sowie neuropathischen und auch bei gemischten Schmerzen wirksam [11–14]. Dabei werden unter Tapentadol weniger opioidtypische Nebenwirkungen als bei Vergleichspräparaten berichtet: Obstipation, Übelkeit, Erbrechen und Schwindel werden seltener beobachtet als unter Oxycodon [14–16]. Aufgrund dieses günstigen Substanzprofils wird Tapentadol auch in Leitlinien positiv erwähnt [8, 17–19], ist im Alltag einfach anzuwenden [14, 20] und kann dazu beitragen, dass Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ihre Therapieziele erreichen. Therapieziel Schmerzreduktion In klinischen Studien belegt ist eine stärkere Schmerzreduktion unter Tapentadol retard als unter anderen oralen Opioiden wie Oxycodon/Naloxon retard (Abb. 1) [16]. Abb. 1: Schmerzreduktion (Komponente der Lebensqualität) mit Tapentadol retard versus Oxycodon/Naloxon retard, modifiziert nach [16] Springer Medizin Verlag GmbH × Real-World-Daten Die klinische Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von retardiertem Tapentadol wurden nicht nur in klinischen Studien belegt, sondern auch anhand von Daten aus Real-World-Studien bestätigt. Ein Beispiel hierfür sind Daten aus dem „PraxisRegister Schmerz“. In diesem Register findet sich eine Vielzahl von Schmerzdiagnosen, wie z. B. Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Tumorschmerzen oder Kopfschmerzen. Es ermöglicht eine umfangreiche Dokumentation nahezu aller Aspekte, die für die Schmerztherapie relevant sind. Erfassen lassen sich z. B. epidemiologische Daten (Alter, Geschlecht etc.), Ausgangsbefunde, detaillierte Informationen zu Diagnose, Begleiterkrankungen, Schmerzcharakteristika, schmerzbedingte Beeinträchtigungen des alltäglichen Lebens und der Lebensqualität aber auch nicht-medikamentöse Behandlungsformen wie z. B. Physiotherapien. Anhand einer Analyse aus der Datenbank wurde beobachtet, dass mit Tapentadol-retard-Tabletten eine im Vergleich zu anderen oralen retardierten Opioiden im Mittel stärkere Schmerzreduktion erwirkt werden kann [10]. Für die Patienten ist das nicht nur im Hinblick auf die belastenden Schmerzen relevant: Denn unter Tapentadol resultiert auch eine deutlichere Abnahme der schmerzbedingten Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben als unter anderen oralen retardierten Opioiden [10]. Nicht interventionelle Beobachtungsstudien Kriterien für die Wahl geeigneter Schmerztherapeutika sind nicht nur die Ergebnisse klinisch kontrollierter Studien. Denn von der Teilnahme an solchen Studien sind Patienten im höheren Lebensalter wie auch Patienten mit ausgeprägten Begleiterkrankungen in aller Regel ausgeschlossen. Im Praxisalltag stellt sich die Situation jedoch meist anders dar: Insbesondere Patienten mit chronischen Schmerzen sind oftmals älter und in aller Regel liegt bei den Betroffenen eine mehr oder weniger ausgeprägte Multimorbidität vor. Das sollte bei der Behandlung berücksichtigt werden. Die Ergebnisse nicht interventioneller Beobachtungsstudien sind daher ergänzend von großer Relevanz für die tägliche Arbeit. imaginima / Getty Images / iStock × Neuropathische Schmerzkomponente Bei neun von zehn Patienten mit chronischem Rückenschmerz liegt neben der nozizeptiven auch eine neuropathische Schmerzkomponente vor [21]. Damit einher gehen häufig eine erhöhte Schmerzintensität, das Auftreten von schwerwiegenderen Komorbiditäten und eine verringerte Lebensqualität [21, 22]. Daher ist es wichtig, dass die gewählte Medikation nicht nur den nozizeptiven, sondern auch den neuropathischen Schmerz lindern kann. Durch den dualen Wirkmechanismus zeigt Tapentadol retard eine gute klinische Effektivität bei der Behandlung nozizeptiver, neuropathischer und auch gemischter chronischer Schmerzen [11–14]. Dies wird auch durch Daten aus der Praxis bestätigt: So werden unter Tapentadol retard im Mittel weniger anhand eines entsprechenden Fragebogens dokumentierte neuropathische Symptome im Vergleich zu anderen oralen retadierten Opioiden beobachtet [10], wie z. B.: Brennen, Kribbel- oder Prickelgefühle, Schmerzen bei leichter Berührung, blitzartige, elektrisierende Schmerzattacken, Schmerzen bei Kälte oder Wärme, Taubheitsgefühle sowie Schmerzen bei leichtem Druck. Mit anderen Schmerzmitteln vorbehandelte Patienten berichten nach der Therapieumstellung auf Tapentadol retard über eine deutliche Schmerzlinderung und auch einen Rückgang der neuropathischen Symptome (Fallbericht 2). Fallbericht 2: Patient mit chronischen Rückenschmerzen und neuropathischen Symptomen* Ein 56-jähriger Patient leidet seit dreieinhalb Jahren unter chronischen Rückenschmerzen. Der verheiratete Krankenpfleger hat aufgrund seiner Schmerzen zunehmende Schwierigkeiten, seinen Beruf auszuüben und ist schmerzbedingt akut seit 15 Tagen arbeitsunfähig. Er weist neben den nozizeptiven Schmerzen auch neuropathische Symptome auf und gibt an, schmerzbedingt nicht mehr schlafen zu können. Der Patient ist umfassend vorbehandelt. Weder mit Diclofenac und Ibuprofen noch mit Methocarbamol, Pregabilin, Metamizol und/oder Tilidin waren seine Schmerzen ausreichend in den Griff zu bekommen. Er ist weitgehend frustriert und möchte endlich einmal wieder eine Nacht durchschlafen, regelmäßig arbeiten gehen, sich mit Freunden zum Dartspielen treffen. Nach der Therapieumstellung auf Tapentadol retard berichtet der Patient eine deutliche Schmerzlinderung und auch einen Rückgang der neuropathischen Symptome. Er kann wieder besser schlafen und seinem Beruf nachgehen. *exemplarische Darstellung realer Patientenfälle; Quelle: Grünenthal Dass unter Tapentadol auch weniger Co-Analgetika eingesetzt werden müssen, hat sich im Praxisalltag gezeigt [10]. Die Abnahme der neuropathischen Schmerzsymptome kann durch den dualen Wirkmechanismus von Tapentadol erklärt werden. Gute Verträglichkeit Bei der Behandlung chronischer Schmerzen sollte darauf geachtet werden, dass die Behandlung gut verträglich ist. Ein besonderes Problem ist dabei die opioidbedingte Obstipation. Diese ist für viele chronische Schmerzpatienten eine zusätzliche Belastung in ihrem Alltag und eine weitere Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Auch in dieser Hinsicht kann Tapentadol eine gute Option sein: Im Mittel konnte beobachtet werden, dass die Darmfunktion im Normbereich bleibt (Abb. 2) [10]. Auch fühlten sich weniger Patienten verstopft. Damit in Einklang steht die Beobachtung, dass unter Tapentadol retard im Durchschnitt auch seltener der Einsatz von verschreibungspflichtigen Laxantien beobachtet werden konnte als unter anderen oralen retardierten Opioiden. Die Vorteile von Tapentadol im Hinblick auf die Obstipation finden auch eine positive Erwähnung in der DGS-Praxisleitlinie zur opioidinduzierten Obstipation [23]. Abb. 2: Darmfunktion unter Tapentadol retard, modifiziert nach [10] Springer Medizin Verlag GmbH × Deutliche Zunahme der Lebensqualität Bei der Schmerztherapie geht es nicht nur um die Verordnung von Analgetika. Vielmehr sollte die medikamentöse Therapie eingebettet sein in ein multimodales Behandlungskonzept. Eine Verbesserung der Funktionalität im Alltag sowie der Lebensqualität sind neben der allgemeinen Schmerzlinderung wichtige Therapieziele bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen. Die Patienten erwarten zugleich eine gut verträgliche Therapie. Dass diese Ziele durch die Verordnung von Tapentadol retard zu realisieren sind, zeigen Studiendaten [16], bei denen u. a. auch der Einfluss der Medikation auf die Lebensqualität mittels SF-12-Fragebogen (12-Item Short Form Survey) erfasst wurde (Abb. 3). Unter Tapentadol kommt es zu einer Besserung hinsichtlich der körperlichen Funktionsfähigkeit, der körperlichen Rollenfunktion, der körperlichen Schmerzen, der Gesundheit allgemein, der Vitalität, der sozialen Funktionsfähigkeit, der emotionalen Rollenfunktion und der psychischen Gesundheit. Abb. 3: Lebensqualität unter Tapentadol retard versus Oxycodon/Naloxon retard, modifiziert nach [16] Springer Medizin Verlag GmbH × Einfache Dosierung, geringes Interaktionspotenzial Die Anwendung von Tapentadol-retard-Tabletten ist vergleichsweise einfach (Abb. 4). Die individuell effektive Dosierung ist durch die zur Verfügung stehenden Stärken gut zu erreichen und es ist ein vergleichsweise geringes Interaktionspotenzial zu beachten. Im Gegensatz zu anderen Wirkstoffen ist keine Dosisanpassung bei leichter/mittlerer Nierenfunktionseinschränkung nötig [8]. Für Schmerzen bei planbaren Belastungssituationen sind zudem auch schnellfreisetzende Darreichungsformen von Tapentadol verfügbar. Abb. 4: Titrationsschema für Tapentadol retard, modifiziert nach [14] Springer Medizin Verlag GmbH × Patienten bei der Schmerzbewältigung unterstützen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen brauchen neben der medikamentösen Schmerztherapie weitere Maßnahmen, die die Schmerzlinderung unterstützen – im Sinne einer multimodalen Behandlung. Wichtig bei der Betreuung von Schmerzpatienten ist die umfassende Beratung zu den vielfältigen Möglichkeiten der Lebensführung im Hinblick auf eine gute Schmerzbewältigung. Hilfreich sind nachfolgende Ratschläge (Kasten). Tipps für Patienten trotz Schmerzen bewegen, aber einseitige Belastungen vermeiden bei starken Beschwerden abrupte Start-Stopp-Sportarten vermeiden Bewegung in den Alltag einbauen, z.B. in Form von Spaziergängen, durch das Nutzen der Treppe statt des Aufzugs, durch Fußwege statt Autofahrten regelmäßig körperlich aktiv bleiben mit geeigneten Sportarten wie Walken, Schwimmen, Radfahren, Gymnastik und auch Kraftsport Alltagsbewegungen gut kontrollieren, um Überlastungen zu vermeiden, beispielsweise die Einkäufe auf mehrere Taschen verteilen zusätzliche Therapiemöglichen nutzen, wie etwa Physiotherapie, Elektrotherapie und Akupunktur den Stoffwechsel durch thermische Reize (z.B. Sauna) ankurbeln Entspannungsübungen in den Alltag einbauen für ausreichend Schlaf sorgen auf eine gesunde Ernährung achten für eine gute Ergonomie am Arbeitsplatz sorgen Miriam Pambor, Physiotherapeutin und Sportwissenschaftlerin, Köln Fazit Tapentadol retard ist effektiv bei der Behandlung nozizeptiver, neuropathischer und gemischter chronischer Schmerzen. Das Opioid-Analgetikum weist zudem ein gutes Verträglichkeitsprofil auf und führt zu deutlich weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen, wie Obstipation, Übelkeit, Erbrechen und Schwindel, als Oxycodon [15, 16, 20]. Im Sinne eines multimodalen Behandlungskonzepts kann Tapentadol retard ein wichtiger Baustein sein, damit Patienten ihre persönlichen Therapieziele erreichen. 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CD009923.pub2 DGS-PraxisLeitlinie Kreuz-/Rückenschmerz Leitfaden für die medikamentöse Kreuz-/Rückenschmerzbehandlung durch erst-/primärversorgende Ärzte, 2016 Tzschentke T et al., Drugs Today (Barc.) 2009, 45:483–496 Mehra M et al., J Med Econ 2012, 15:245–252 Freynhagen R et al., Curr Med Res Opin 2006, 22:1911–1920 Überall MA, Bialas P, Schmerzmedizin 2019, 35:34–41 Tapentadol Libra-Pharm® retard 50 mg/100 mg/150 mg/200 mg/250 mg Retardtabletten Verschreibungspflichtig/Betäubungsmittel Wirkstoff: Tapentadol (als Hydrochlorid). Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: Tapentadol (als Hydrochlorid). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Hypromellose, Mikrokristalline Cellulose, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat (Ph.Eur.). Tablettenüberzug: Hypromellose, Lactose-Monohydrat, Talkum, Macrogol 6000, Polypropylenglycol, Titandioxid (E 171). Zusätzlich in Tapentadol Libra-Pharm retard 100 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid × H2O (E 172). Zusätzlich in Tapentadol Libra-Pharm retard 150 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid × H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Zusätzlich in Tapentadol Libra-Pharm retard 200 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid × H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Zusätzlich in Tapentadol Libra-Pharm retard 250 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid × H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172). Anwendungsgebiete: Behandlung von starken, chronischen Schmerzen bei Erwachsenen, die nur mit Opioid-Schmerzmitteln ausreichend behandelt werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Tapentadol oder einen der sonstigen Bestandteile von Tapentadol Libra-Pharm retard; Asthma oder eine bedrohlich langsame oder flache Atmung (Atemdepression, Hyperkapnie); Darmlähmung; akute Vergiftung durch Alkohol, Schlafmittel, zentral wirksame Schmerzmittel oder psychotrope Substanzen (Arzneimittel mit Wirkung auf Stimmungslage und Gefühlsleben). Nebenwirkungen: Sehr häufig: Schwindel, Somnolenz, Kopfschmerz, Übelkeit, Verstopfung. Häufig: verminderter Appetit, Angst, depressive Verstimmung, Schlafstörungen, Nervosität, Ruhelosigkeit, Aufmerksamkeitsstörung, Tremor, unwillkürliche Muskelkontraktionen, Erröten, Kurzatmigkeit, Erbrechen, Durchfall, Verdauungsstörungen, Juckreiz, verstärktes Schwitzen, Hautausschlag, Asthenie, Müdigkeit, Gefühl der Körpertemperaturveränderung, trockene Schleimhäute, Ödeme. Gelegentlich: Überempfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel (einschließlich Angioödem und in schweren Fällen Atembeschwerden, Abfall des Blutdrucks, Kollaps oder Schock), Gewichtsverlust, Desorientiertheit, Verwirrtheitszustand, Erregbarkeit (Agitiertheit), Wahrnehmungsstörungen, ungewöhnliche Träume, euphorische Stimmung, Bewusstseinsstörungen, Beeinträchtigung des Erinnerungsvermögens, mentale Beeinträchtigung, Synkope, Sedierung, Gleichgewichtsstörungen, Sprachstörungen, Hypästhesie, Parästhesie, Sehstörungen, beschleunigter Herzschlag, verlangsamter Herzschlag, Herzklopfen, erniedrigter Blutdruck, Bauchbeschwerden, Nesselsucht, Harnverhalt, Pollakisurie, sexuelle Dysfunktion, Arzneimittelentzugssyndrom, Störungen des Allgemeinbefindens, Reizbarkeit. Selten: Arzneimittelabhängigkeit, abnormes Denken, epileptischer Anfall, Präsynkope, Koordinationsstörungen, bedrohlich langsame oder flache Atmung (Atemdepression), gestörte Magenentleerung, Trunkenheitsgefühl, Gefühl der Entspannung. Nicht bekannt: Delirium. Allgemein ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Selbstmordgedanken und entsprechendem Verhalten bei Patienten erhöht, die unter chronischen Schmerzen leiden. Zusätzlich können Arzneimittel zur Behandlung von Depressionen (die eine Wirkung auf die Botenstoffe im Gehirn haben) dieses Risiko besonders zu Beginn einer Behandlung erhöhen. Obwohl Tapentadol auch Botenstoffe im Gehirn beeinflusst, geben die Daten zur Anwendung von Tapentadol beim Menschen keinen Anhalt für das Vorliegen eines solchen erhöhten Risikos. Warnhinweis: Tapentadol Libra-Pharm retard enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. Stand der Information: 04/2020 Libra-Pharm GmbH • 52099 Aachen • Deutschland × Impressum Literaturarbeit „Leitfaden für die Praxis – Multimodale Therapie bei chronischem Rückenschmerz“ Redaktionelle Mitarbeit: Christine Vetter, Köln Cover-Booklet 498029 auf: MMW – Fortschritte der Medizin 14/2021, Band 163, Heft 14, August 2021 Mit freundlicher Unterstützung der Grünenthal GmbH, Aachen Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Anne Kathrin Steeb Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführer: Joachim Krieger, Fabian Kaufmann Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Leitfaden für die Praxis - Multimodale Therapie bei chronischem Rückenschmerz

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