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Über dieses Buch

Diese S3-Leitline zur Behandlung von Zwangsstörungen bei Erwachsenen wurde unter Beratung und Moderation durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) von einem großen wissenschaftlichen Gremium erstellt. Die Empfehlungen dieser Leitlinie basieren auf einer Sichtung der Evidenz der verfügbaren randomisierten klinischen Studien zu Zwangsstörungen nach ICD/DSM und einer Synthese der Empfehlungen anderer Leitlinien.

Aufgrund einer großen Datenbasis können in dieser Leitlinie konkrete und fundierte Empfehlungen für die Behandlung der Zwangsstörungen gegeben werden.

Diese Leitlinie sollte zur Pflichtlektüre für Allgemeinärzte, Fachärzte aus den Gebieten Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Psychologen sowie Studierende der Medizin und Psychologie werden.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Ziel, Methoden und Anwendungsbereich der Leitlinie

Leitlinienreport zur S3-Leitlinie „Zwangsstörungen“ AWMF-Registernr. 038/017
Zusammenfassung
Mit der Erarbeitung dieser S3-Leitlinie zur Behandlung von Zwangsstörungen bei Erwachsenen wurde erstmals in Deutschland die höchste Entwicklungsstufe einer evidenz- und konsensbasierten Leitlinie erreicht, d.h. die erarbeiteten und konsentierten Empfehlungen werden durch eine systematische Literaturrecherche gestützt. Zur Verabschiedung der Handlungsempfehlungen wurde ein formales Konsentierungsverfahren gewählt.
Steuergruppe Leitlinie

2. Grundlagen

Zusammenfassung
In epidemiologischen Studien zeigten sich Lebenszeitprävalenzraten der Zwangsstörung von 1-3 %. Diese Ergebnisse ließen sich auch in unterschiedlichen kulturellen Kreisen bestätigen. Subklinische Zwangsstörungen treten mit einer Prävalenz von 2 % auf. Die Betroffenen leiden unter geringerer psychosozialer Beeinträchtigung als Patienten mit voll ausgeprägter Zwangsstörung, jedoch besteht gegenüber gesunden Kontrollprobanden eine geringere Lebenszufriedenheit (Grabe, 2000; 2001). Für Deutschland wird die Ein-Jahresprävalenz von Zwangsstörungen in einer ersten Auswertung des DEGS auf 3,8 % beziffert.
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3. Diagnostik und Klassifikation

Zusammenfassung
Das klinische Bild der Zwangsstörung wird von Leitmerkmalen bestimmt, die über kulturelle Grenzen und Zeiten hinweg in stabiler Weise zu beobachten sind. Typischerweise berichten Patienten über unangenehme Gedanken, Vorstellungen und Handlungsimpulse (Intrusionen), die sich dem Bewusstsein aufdrängen (englisch: obsessions), sowie über ritualisierte Gedanken- und Handlungsketten (compulsions), die zumeist mit dem Ziel ausgeführt werden, die aversiven Intrusionen abzuwehren oder zu neutralisieren.
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4. Psychotherapeutische Verfahren

Zusammenfassung
Erste ausführliche Beschreibungen psychotherapeutischer Interventionen bei Zwangsstörungen gehen auf Sigmund Freud und die Psychoanalyse zurück. Es wurden komplexe psychodynamische Erklärungsansätze entwickelt; allerdings erwies sich die Symptomatik trotz lang dauernder Therapien oft als hartnäckig und therapieresistent. Diese Erfahrungen handelten dem Krankheitsbild den ungünstigen Ruf ein, schwer oder gar nicht behandelbar zu sein. Einen Durchbruch in der Psychotherapie der Zwangsstörungen bedeutete die Entwicklung und erfolgreiche Anwendung verhaltenstherapeutischer Techniken ab etwa 1960.
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5. Psychopharmakotherapie

Zusammenfassung
Die geschichtliche Entwicklung der Pharmakotherapie der Zwangsstörungen zeigt gewisse Parallelen zur Entwicklung in der Psychotherapie. Während für andere Störungen, etwa affektive Störungen oder Angststörungen, bereits in den 1950er und 1960er Jahren wirksame Medikamente zur Verfügung standen, erwies sich die Zwangsstörung als eine schwer behandelbare Erkrankung, da die Psychopharmaka der ersten Generation, d. h., Neuroleptika und die klassischen trizyklischen Antidepressiva sowie auch die Benzodiazepine bei Zwangsstörungen kaum wirksam waren. Erst die Studien mit Clomipramin veränderten dieses Bild in dramatischer Weise, da zum ersten Mal eine effektive Pharmakotherapie der Zwangsstörung zur Verfügung stand. In den 1990er Jahren sowie in den vergangenen 10 Jahren, in denen die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) die Antidepressiva-Forschung dominierten, wurden dann alle SSRI in großen, randomisierten, kontrollierten Studien bei Patienten mit Zwangsstörungen geprüft und haben sich ausnahmslos als wirksam erwiesen, wenngleich der Gesamteffekt nur mäßig ausgeprägt ist und Remissionen oft nicht eintreten.
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6. Kombination von verhaltenstherapeutischen Verfahren und Psychopharmakotherapie

Zusammenfassung
Nachdem für die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer wie auch psychopharmakologischer Interventionen mittlerweile ausreichend Evidenz vorliegt, um diese Therapien gut begründen zu können, stellt sich die Frage, ob die Kombination mehrerer wirksamer Komponenten eine weitere Steigerung der Effektivität mit sich bringt. Dies zu klären ist wichtig, weil trotz der Symptombesserungen, die mit den einzelnen Maßnahmen erzielbar sind, viele Patienten nicht ausreichend respondieren. Allerdings fehlt es an einem übergreifenden Konzept für eine Kombination von biologischen und psychologischen Interventionen. Vorteile der Kombination könnten additive Wirkungen von Psychotherapie und Pharmakotherapie sein. Es ist aber auch nicht auszuschließen, dass es negative Interaktionen der beiden Ansätze gibt. So könnte die Einnahme von Medikamenten eventuell die Motivation zur Durchführung von therapeutischen Übungen bzw. die Selbstwirksamkeitsüberzeugung verringern, was geringere Lernerfolge zur Konsequenz hätte. Eine positive Wirkung der Kombination könnte dagegen sein, dass Patienten, die aufgrund hohen Angsterlebens nicht zu einer Verhaltenstherapie bereit sind, durch die gleichzeitige psychopharmakologische Behandlung dazu in die Lage versetzt werden. In letzter Zeit ist ein Trend zum Pragmatismus zu beobachten, der allerdings durch empirische Forschung und die Implementierung dieses Wissens gestützt werden muss.
Steuergruppe Leitlinie

7. Andere medizinische Verfahren in der Behandlung von Patienten mit therapierefraktären Zwangsstörungen

Zusammenfassung
Sämtliche in diesem Kapitel aufgeführten Verfahren stellen primär keine Alternative zur psychotherapeutischen und pharmakologischen Therapie dar. Es handelt sich vielmehr um Verfahren, die bei Therapieresistenz eingesetzt wurden, wobei hierfür teilweise unterschiedliche Kriterien herangezogen wurden. Die hier vorgenommenen Empfehlungen zu den einzelnen Verfahren fußen auf der Definition von Therapieresistenz (in Abschn. 11.​2 angewendet) und setzen die Berücksichtigung der Empfehlungen zum Vorgehen bei Therapieresistenz voraus.
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8. Behandlungsziele und Einbeziehung von Patienten und Angehörigen

Zusammenfassung
Die Patientenaufklärung spielt eine wichtige Rolle, um die Compliance des Patienten zu sichern und adäquates Verhalten im Umgang mit der Störung zu fördern. Sie ist ein wesentlicher Bestandteil der Psychoedukation. Aufklärung beginnt häufig in den Medien (Internet, Zeitschriften, TV, etc.). Einen wesentlichen Beitrag können auch Betroffenenverbände leisten. Hier ist in Deutschland die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V. (DGZ) zu nennen. Selbsthilfezentren sind oft ein erster Anlaufpunkt für Beratung. Daneben müssen aber auch Hausärzte, Neurologen, Psychiater, Psychosomatiker und Psychologen verstärkt als Ansprechpartner für eine erste Beratung und Aufklärung über die Störung und ihre Behandlungsmöglichkeit dienen. Hier besteht ein erheblicher Bedarf für Fortbildung, so wie dies im Bereich der Depression bereits etabliert ist.
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9. Spezielle Behandlungsaspekte

Zusammenfassung
Geschlechtstypische Besonderheiten können im Zusammenhang mit epidemiologischen, phänomenologischen und ätiopathogenetischen Aspekten, aber auch hinsichtlich therapeutischer Optionen und prognostischer Voraussagen bei Zwangsstörungen beschrieben werden.
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10. Behandlung bei psychischer und körperlicher Komorbidität

Zusammenfassung
Komorbidität wird definiert als das Vorhandensein von mehr als einer Erkrankung bei einer Person. Dabei kann es sich um das zusätzliche Vorliegen einer psychischen oder körperlichen Erkrankung handeln. Es werden weder Aussagen zur Chronologie des Auftretens, noch zur Kausalität gemacht, da aussagekräftige Analysen hierzu in den meisten Publikationen fehlen.
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11. Versorgungskoordination

Zusammenfassung
Patienten mit Zwangsstörungen können in der Regel ambulant behandelt werden. Eine Behandlung in einem geeigneten stationären Setting ist nur für einen Teil der Patienten mit ambulant nicht ausreichend behandelbarer Zwangsstörung angezeigt. „Geeignet“ bedeutet nach den Ausführungen von Kap. 4 („Psychotherapeutische Verfahren“) zunächst einmal eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Grundausrichtung der betreffenden Institution. Grundsätzlich sollte sowohl die ambulante als auch die stationäre Behandlung so wohnortnah wie möglich erfolgen.
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12. Gesundheitsökonomische Aspekte

Zusammenfassung
In der Leitlinie von NICE (2006) werden drei Behandlungsmethoden hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und ihrer ökonomischen Aspekte verglichen: SSRI vs. KVT vs. Kombinationstherapie aus SSRI und KVT. Um eine Aussage über das Kosten-Nutzen-Verhältnis machen zu können, wurden die Behandlungseffekte über die Placeboeffekte hinaus betrachtet. Hierzu wurde eine Metaanalyse der Kosten-Nutzen-Effektivität von Therapien anhand von zehn Wirksamkeitsstudien durchgeführt. Die Ergebnisse der Effektivität zeigen, dass sich bei 43 % der Patienten die Symptomatik signifikant verbessert, wenn sie zwölf Monate mit einem SSRI behandelt werden. Die Responseraten der Placebogruppe liegen bei 27 %. Daraus ergibt sich ein Zusatznutzen von 16 %. Die Responseraten bei psychotherapeutischen Interventionen liegen für die KVT nach zwölf Monaten bei 56 % bzw. 70 % im Vergleich zu 14 % nach Entspannungsverfahren und 4 % Response bei der Warte-Kontrollgruppe.
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13. Algorithmen zur Diagnostik und Behandlung

Zusammenfassung
Drei Algorithmen zur Diagnostik und Behandlung fassen die wichtigsten Empfehlungen der Leitlinie zum Ablauf der Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf eine Zwangsstörung und der Therapie bei Patienten mit diagnostizierter Zwangsstörung zusammen. Die Algorithmen geben somit eine erste Orientierung darüber, wie die S3-Leitlinie in die klinische Praxis implementiert werden kann; sie zeigen insbesondere, wie der Prozess der Diagnostik und der Therapie ablaufen sollte. Die in den Algorithmen angegebenen Ziffern verweisen auf die jeweiligen Empfehlungen.
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14. Kurzfassung der Leitlinie Zwangsstörungen

Zusammenfassung
Die Kurzfassung gibt eibnen Überblick über die Diagnostik und Klassifikation, Psychopharmakotherapie, Kombination von verhaltenstherapeutischen Verfahren und Psychopharmakotherapie sowie andere medizinische Verfahren, Behandlungsziele und Einbezug von Patienten und Angehörigen, spezielle Behandlungsaspekte, Behandlung bei psychischer und körperlicher Komorbidität, Versorgungskoordination.
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Backmatter

In b.Flat Zwangsstörungen enthaltene Bücher

In b.Flat Klinik Psychiatrie & Psychotherapie enthaltene Bücher

In b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt enthaltene Bücher

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