"Je härter der Knoten, desto höher die Krebs-Wahrscheinlichkeit"

Die Szintigrafie ist nach wie vor notwendig, um "heiße", also hyperfunktionelle, versus "kalte", hypofunktionelle Schilddrüsenknoten zu diagnostizieren, sagt Professor Matthias Schott von der Universitätsklinik Düsseldorf. Mit Ultraschall gelinge es heutzutage schon sehr gut, die malignen Befunde rechtzeitig zu erkennen. Trotzdem sollte – vor allem zum Ausschluss einer Autonomie – bei Knotennachweis eine Szintigrafie durchgeführt werden, so Schott im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" / Springer Medizin. Ärzte Zeitung: Herr Professor Schott, wie hoch ist die Prävalenz der Knotenstruma in Deutschland? Professor Matthias Schott: Aufgrund der modernen Sonografiegeräte werden immer mehr kleine Schilddrüsenknoten diagnostiziert. Derzeit hat zwischen einem Viertel und einem Drittel der deutschen Bevölkerung Knoten in der Schilddrüse ohne oder mit einer Vergrößerung des Organs. Ist Jodmangel noch immer die Hauptursache einer Struma? Schott: Ja, das ist nach wie vor der Fall. Dieser ist aber in den letzten zwei Jahrzehnten tendenziell geringer geworden. Knapp die Hälfte der deutschen Bevölkerung nimmt zu wenig Jod auf. Die WHO empfiehlt Erwachsenen die Aufnahme von 200 Mikrogramm Jodid pro Tag. Die SHIP-2-Studie in Vorpommern hatte gezeigt, dass etwa 47 Prozent der deutschen Bevölkerung eine mediane Jodausscheidung von weniger als 100 Mikrogramm pro Tag haben, was den Jodmangel bestätigt. Welchen diagnostischen Stellenwert haben die hochauflösende Sonografie und die Farbduplex-Sonografie? Schott: Die hochauflösende Sonografie ist hochsensitiv für die Detektion auch kleiner Befunde. Auch entsprechend der neuen US-Empfehlungen ist sie für die Diagnostik und Differentialdiagnostik von Schilddrüsenerkrankungen beziehungsweise Schilddrüsen-Malignomen relevant. Entsprechend der sonografischen Befunde lässt sich die Wahrscheinlichkeit ermitteln, ob ein Malignom vorliegt. Eine Farbduplex-Sonografie zur Bestimmung des Blutflusses ist dagegen in den neuen Empfehlungen nicht aufgeführt. Wie wichtig und verlässlich sind in der Diagnostik bei Patienten mit Knotenstruma molekulargenetische Marker, etwa BRAF, RAS und RET? Schott: Eine molekulargenetische Analyse ist nach wie vor nicht Bestandteil der Routinediagnostik. Bestimmte Mutationen wie im BRAF-Gen werden in 60 bis 80 Prozent der Fälle bei papillären Schilddrüsenkarzinomen nachgewiesen und können, derzeit vor allem noch unter wissenschaftlichen Aspekten, somit additiv eingesetzt werden. Ein positiver molekularbiologischer Befund kann in Einzelfällen zur Eingrenzung der Diagnose beitragen. Zum Ausschluss eines Karzinoms steht der Pentagastrin-Stimulationstest nicht mehr zur Verfügung. Was ist die Alternative? Schott: Die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) arbeitet derzeit an einer neuen Empfehlung zur Bestimmung des basalen Calcitonins. Aufgrund neuer Studienergebnisse, zu denen wir hier in Düsseldorf beigetragen haben, wird für Frauen wahrscheinlich ein Grenzwert von 30 pg/ml gelten und für Männer ein Wert von circa 60 pg/ml. Bei höheren Werten sollte operiert werden. Für Frauen wird mutmaßlich ein Graubereich zwischen 20 und 30 pg/ ml und für Männer zwischen 30 und 60 pg/ml vorgeschlagen werden. Der Hintergrund ist, dass bei einem Calcitonin-Wert unter 100 pg/ml Lymphknotenmetastasen extrem selten auftreten. Man hat somit Zeit, die Diagnostik und den Verlauf zu beurteilen. In jedem Fall ist eine Zweitmessung notwendig. Der basale Wert kann allerdings schwanken. Dieser ist zudem bei Autoimmunthyreoiditis, Rauchern, Pantoprazol-Einnahme und Niereninsuffizienz erhöht. Wie aussagekräftig ist bei Verdacht auf ein Karzinom das Ergebnis der Feinnadelbiopsie? Schott: Bei ausreichendem Untersuchungsmaterial in der Hand eines erfahrenen Zytologen beträgt die Sensitivität zum Nachweis eines Schilddrüsenkarzinoms circa 60–90 Prozent (teilweise bis 100 Prozent) und die Spezifität 60–100 Prozent. Das am häufigsten auftretende papilläre Karzinom lässt sich mit hoher Zuverlässigkeit diagnostizieren. Die größte Schwierigkeit in der Interpretation von möglichen Zellveränderungen bereitet die sogenannte follikuläre Neoplasie. Stimmt es, dass die Zahl der Schilddrüsenkarzinome zunimmt? Schott: Festzustellen ist, dass immer häufiger Schilddrüsenkarzinome, vor allem kleine papilläre diagnostiziert werden. Der Grund hierfür ist zum einen eine verfeinerte Diagnostik durch hochauflösende Ultraschallgeräte, sodass frühzeitig kleinere Veränderungen diagnostiziert werden. Auch Pathologen achten darauf, schon kleine, nur wenige Millimeter große Karzinome, mit zu diagnostizieren. Es ist somit nicht von einer echten Zunahme insbesondere papillärer Schilddrüsenkarzinome auszugehen. In welchen Fällen ist die Szintigrafie bei Knotenstruma angezeigt? Schott: Die Szintigrafie ist nach wie vor notwendig, um "heiße", also hyperfunktionelle, versus "kalte", hypofunktionelle Schilddrüsenknoten zu diagnostizieren. Mittels Ultraschall gelingt es heutzutage schon sehr gut, die malignen Befunde rechtzeitig zu erkennen. Trotzdem sollte – vor allem zum Ausschluss einer Autonomie – bei Knotennachweis eine Szintigrafie durchgeführt werden. Das geht auch aus der aktuellen Empfehlung der Sektion Schilddrüse der DGE hervor. Welchen Stellenwert hat die Elastografie in der Knotendiagnostik? Schott: Diese wichtige Untersuchungsmethode gewinnt immer mehr an Bedeutung. Sie hat einen hohen negativen prädiktiven Wert. Damit wird der Härtegrad der Schilddrüsenknoten bestimmt. Je härter ein Knoten ist, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Schilddrüsenkarzinom handeln könnte. Wenn also ein Knoten weich ist, ist wegen des hohen negativen prädiktiven Wertes die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Karzinom handelt, sehr gering. Wenn Jodid zur Therapie bei einer Struma nodosa indiziert ist, dann als Monotherapie oder eher in Kombination mit L-Thyroxin? Schott: Es gibt dazu eine sehr gute Untersuchung, die LISA-Studie. Mit dieser von Martin Grußendorf aus Stuttgart, Mitglied der DGE, initiierten Studie konnte gezeigt werden, dass bei den Patienten, die eine Kombinationstherapie aus Jodid und L-Thyroxin erhalten, die Größe der Schilddrüsenknoten stärker abnimmt als unter der jeweiligen Monotherapie. Daraus kann man aber nicht den Schluss ziehen, dass deshalb alle Patienten so zu behandeln sind. Man sollte prinzipiell immer zunächst versuchen, den Jodmangel auszugleichen und Jodid zu verabreichen. Eine kombinierte Therapie mit L-Thyroxin würde ich nur dann empfehlen, wenn der TSH-Wert nicht im optimalen Bereich liegt und größere Knoten nachweisbar sind. Operation oder Bestrahlung (Radiojod) – wann ist welche Option indiziert? Schott: Eine Radiojodtherapie ist klassischerweise bei autonomen Knoten der Schilddrüse, einem oder mehreren, indiziert und zugleich zum Ausschluss von malignomverdächtigen Befunden. Ansonsten würde man – insbesondere bei sehr großen Schilddrüsen – eher operieren. Falls nur in einem Lappen Knoten nachweisbar sind, besteht die Indikation nur zu einer Hemithyreoidektomie, wenn sie beidseits vorhanden sind und zugleich die Schilddrüse deutlich vergrößert ist, wird eine komplette Thyreoidektomie vorgenommen. Nehmen Schilddrüsen-Operationen im Zusammenhang mit Knoten überhand? Schott: Nein, die Zahl der Operationen hat im letzten Jahrzehnt ständig abgenommen. Laut Statistischem Bundesamt betrug im Jahr 2016 die Anzahl der Schilddrüseneingriffe 76.059; im Jahr 2008 wurden mehr als 102.000 Eingriffe durchgeführt. Welcher Stellenwert kommt der Thermoablation und dem hochintensiv fokussierten Ultraschall (HIFU) zu? Schott: Das sind neue Therapietechniken, die intensiv diskutiert werden. Hiermit hat sich auch die jüngste Tagung der Sektion Schilddrüse befasst. Eine Stellungnahme dazu wird von der DGE verfasst werden. Es sind vielversprechende Therapiemöglichkeiten, doch muss die Indikation streng geprüft werden. Eine Behandlung wie die Thermoablation kann bei malignomverdächtigen Befunden nicht zur Anwendung kommen, das heißt ein Karzinom muss in jedem Fall ausgeschlossen werden. Zudem muss immer hinterfragt werden, ob eine Therapie überhaupt notwendig ist. Ein Knotennachweis ohne klinische Probleme stellt keine Indikation für eine solche neue Therapie dar. Das vielversprechende Verfahren muss aber noch weiter wissenschaftlich breit untersucht werden. Ähnlich gilt das auch für den HIFU. Zu beiden Verfahren gibt es bisher noch keine größeren randomisierten Studien. Nach welchen Leitlinien sollen sich Ärzte richten? Nach der US-Leitlinie von 2015? Nach der EU-TIRADS-Leitlinie von 2017? Schott: Es existieren neue US-amerikanische Leitlinien für die Diagnostik von Schilddrüsenknoten als auch die Behandlung von Karzinomen sowie EU-Leitlinien für die Ultraschalldiagnostik. Beide sind sehr hilfreiche Empfehlungen. Auch in Deutschland hat die Sektion Schilddrüse eine Empfehlung zum Ultraschall und zur Punktion im Jahr 2016 publiziert. Wichtig sind die sonografischen Kriterien der Malignität. Hierbei geht es vor allem um Echoarmut, Mikrokalzifikationen, unregelmäßige Begrenzung etc. und die neue Elastografie. Hieran sollte man sich orientieren. Professor Matthias Schott Aktuelle Position: Ärztlicher Leiter Funktionsbereich Spezielle Endokrinologie an der Uniklinik Düsseldorf Werdegang: 1989- 1996 Studium der Humanmedizin in Leipzig, Gainesville (USA), Cambridge und Bordeaux; 1996-2003 Facharztausbildung in Innere Medizin an der Universität Leipzig und der Universität Düsseldorf; 2003 Facharzt für Innere Medizin; 2003 Habilitation und Privatdozentur Engagement: Schriftleiter "Endokrinologie-Informationen" bei der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie Quelle: Ärzte Zeitung

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