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03.02.2020 | Schlafapnoe | Übersichten | Ausgabe 2/2020 Open Access

Somnologie 2/2020

Wenn CPAP nicht genutzt oder nicht vertragen wird – Vorschlag für eine standardisierte Terminologie

Zeitschrift:
Somnologie > Ausgabe 2/2020
Autoren:
Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Joachim H. Ficker, Clemens Heiser, Benedikt Hofauer, Steffen Schädlich, Ralf Warmuth, Boris A. Stuck

Einleitung

Die kontinuierliche Überdruckatmung (PAP) ist gegenwärtig die Standardtherapie der behandlungsbedürftigen obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Bei Patienten mit einer schweren Schlafapnoe ist gemäß Leitlinie der DGSM von 2017 [ 3] die PAP-Therapie (positive airway pressure) die Behandlung der ersten Wahl. Bei Patienten mit einer milden bis moderaten obstruktiven Schlafapnoe kommt alternativ die Anwendung einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) in Betracht. Zusätzlich können bzw. sollten bei Bedarf anatomische Auffälligkeiten chirurgisch behandelt werden. Vor Anwendung einer PAP-Therapie werden die Betroffenen zunächst mündlich oder schriftlich aufgeklärt. Hierfür gibt es keine einheitlichen Vorgaben, aber viele Schlafmediziner nutzen Aufklärungsbögen, die den Zweck, den Nutzen, die Anwendung und eventuelle Probleme der PAP-Therapie erläutern. Probleme bei der Anwendung der PAP-Therapie sind relativ häufig, dies schließt eine primäre Ablehnung oder einen Abbruch der Therapie sowie eine unzureichende Nutzung mit ein. In diesem Kontext existieren unterschiedliche Begrifflichkeiten, die jedoch nicht einheitlich verwendet werden. Vor diesem Hintergrund wird der Versuch einer terminologischen Standardisierung unternommen.

PAP-Unverträglichkeit und PAP-Inakzeptanz

Ein erstes Problem bei der Anwendung der PAP-Therapie können seltene Kontraindikationen/Komplikationen wie die thyroglossale Zyste, Pneumozephalus bzw. Liquorleck, ausgeprägte Epistaxis, zentrale Hypoventilation bei sedierten Patienten, insuffiziente Epiglottis und ein ausgeprägtes Glaukom sein [ 4]. Aber auch eine Klaustrophobie bzw. eine Unmöglichkeit, Hilfsmittel im Gesicht zu platzieren (z. B. durch Lähmungen der oberen Extremität(en), anatomische Besonderheiten etc.), können Gründe für eine „PAP-Unverträglichkeit“ sein.
Patienten, die die PAP-Therapie ablehnen oder nicht akzeptieren, gehören nicht der Gruppe der nonadhärenten Patienten an. Wir schlagen vor, diese klinische Situation als „PAP-Inakzeptanz“ zu bezeichnen. Ohne negative Vorerfahrungen beruht eine Ablehnung meist auf dem Aussehen, der Komplexität, dem Aufwand oder der fehlenden Motivation für diese Therapie. Die Hälfte der OSA-Patienten mit oder ohne Komorbiditäten hat einen geringen Leidensdruck aufgrund fehlender Symptomatik [ 1].
Eine PAP-Inakzeptanz kann dann attestiert werden, wenn nach ausreichender Aufklärung und, wenn vom Patienten nicht negiert, nach mindestens einer praktischen Maskenanpassung eine nächtliche Therapieeinleitung vom Patienten abgelehnt wird. Die praktische Maskenanpassung sollte von einer in der Masken- bzw. PAP-Therapie erfahrenen Person durchgeführt werden. Unter ausreichender Aufklärung versteht sich eine im Schlafzentrum durchgeführte individuelle und dokumentierte Aufklärung über die Therapie, möglichst ergänzt um schriftliche Informationen z. B. in Form eines Aufklärungsbogens. Lehnt die/der Betroffene dann immer noch ab, gehört sie/er zur Gruppe der PAP-Inakzeptanz.

PAP-Intoleranz

Eine weitere wichtige Gruppe sind diejenigen Betroffenen, die die PAP-Therapie zwar zunächst beginnen, aber aufgrund einer eingetretenen Komplikation bzw. Nebenwirkung nicht weiter fortführen können und/oder wollen. Diese machen sich meist zu Beginn, oft sogar in den ersten Therapienächten, bemerkbar. Zu ihnen zählen: Druck auf den Ohren, Augentränen (Epiphora), unterschiedliche Formen von Rhinitiden, der Atemwegsverschluss bei insuffizienter Epiglottis, die ausgeprägte zentrale Hypoventilation bei Patienten mit Sedativa, Epistaxis, ein Pneumozephalus durch ein Liquorleck, eine Erhöhung des intraokularen Drucks, das Pneumoperikardium bei Neugeborenen und Ähnliches. Zusätzlich können Komplikationen bei Patienten mit schweren kardiovaskulären, neurologisch/psychiatrischen oder HNO-Begleiterkrankungen auftreten, die einen frühen PAP-Abbruch notwendig machen [ 4].
Nebenwirkungen wie die Rhinitis können bereits in der ersten PAP-Nacht oder aber im Verlauf der Therapie auftreten [ 2, 10, 12, 13]. Sie müssen aber kein Grund für einen Therapieabbruch sein, sondern können eventuell mit weiterführenden Maßnahmen behandelt werden [ 5, 14].
Zu weiteren Gründen für eine PAP-Intoleranz gehören die nachlassende bzw. fehlende Motivation, nasale Probleme, Maskenunverträglichkeit (Dyskomfort), mangelnde Schlafqualität mit der PAP-Therapie, ein hoher Druckbedarf mit Maskenleckagen, Probleme der Exspiration gegen den Therapiedruck oder ein unzureichender Therapieeffekt.
Von einer PAP-Intoleranz sprechen wir demnach, wenn die Therapie bei initial bestehender Motivation eingeleitet wurde, jedoch aus den oben genannten Gründen ungenügend genutzt wird. Entscheidendes quantitatives Kriterium für eine PAP-Intoleranz ist eine durchschnittliche Nutzung von weniger als 4 h pro Nacht über einen längeren Zeitraum [ 6, 8]. Die Nutzung/Nichtnutzung sollte durch einen objektiven Nachweis (z. B. Betriebsstundenzähler) dokumentiert sein. Hier gibt es verschiedene Trackingsysteme [ 9]. Bevor eine PAP-Intoleranz attestiert wird, sind die o. g. Ursachen zu klären, und es sollte ein PAP-Optimierungsmanagement eingeleitet werden. Hierzu können je nach individueller Problemstellung z. B. die nochmalige Aufklärung und ggf. telemedizinischer Support gehören, die Anwendung eines Warmluftanfeuchters, der Wechsel der Nasenmaske oder des Maskentyps (pillow, full-face etc.), eine Änderung des PAP-Modus (CPAP, automatische PAP [APAP] etc.), die Anwendung der expiratorischen Druckabsenkung („pressure relief mode“, „C-Flex“ u. Ä.), die Vorstellung bei einem HNO-Arzt zur Behandlung nasaler Probleme und eine Besserung der Schlafqualität durch kognitive Verhaltens- und/oder medikamentöse Therapie möglicher insomnischer Beschwerden. Bei diesem Management ist eine gute Zusammenarbeit von Schlafmedizinern, Masken- bzw. PAP-Experten und anderen Fachärzten erforderlich. Es sollte auch über die Einbeziehung der Familie und/oder des Hausarztes nachgedacht werden, insbesondere bei Motivationsproblemen.
Entscheidend für eine gute PAP-Toleranz sind nach heutigem Kenntnisstand die Therapieerfahrungen in den ersten zwei Therapiewochen [ 7, 11]. Insbesondere in dieser Zeit sollte eine engmaschige Betreuung, z. B. mit Telemedizin erfolgen. Danach kann man von einer regelmäßigen Nutzung ausgehen, die jedoch den genannten Kriterien genügen sollte.

PAP-Abbruch und PAP-Versagen

Eine weitere mögliche Problematik in diesem Zusammenhang ist der bei manchen Patienten fehlende therapeutische Effekt auf die Tagesschläfrigkeit (residuelle Schläfrigkeit). Eine solche wirkt sich entscheidend ungünstig auf die Motivation zu einer regelmäßigen PAP-Therapie aus. Sekundäre Ursachen von Müdigkeit wie Arzneimittelnebenwirkungen und somatische oder psychische Komorbiditäten sollten in einem solchen Fall überprüft werden. Im weiteren Verlauf ist ggf. eine Reevaluation der Schläfrigkeit im Schlaflabor notwendig, und es sollte ggf. eine medikamentöse Therapie in Erwägung gezogen werden.
Ein PAP-Versagen liegt dann vor, wenn trotz bestehender Adhärenz und optimierter PAP-Einstellung und ggf. kombinierter Therapie (PAP plus UPS, PAP plus Operation) kein ausreichender Therapieeffekt zu erreichen ist und der Schlafmediziner/Facharzt die Therapie beendet. Ein nicht ausreichender Therapieeffekt wird definiert als ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von mehr als 10 Restatmungsstörungen pro Stunde und/oder eine persistierende, nicht therapierbare Symptomatik, wie die ausgeprägte Tagesschläfrigkeit und/oder die Persistenz von Komorbiditäten, die zur Indikationsstellung für die Therapie geführt bzw. beigetragen haben.
Ein PAP-Abbruch liegt hingegen vor, wenn der Patient die Therapie selbst nach anfänglicher Nutzung beendet hat. Wird die Therapie vom Patienten abgebrochen bzw. wegen nicht ausreichendem Therapieeffekt vom Arzt beendet, dann ist auf eine alternative Therapie (z. B. UPS, Operation inkl. Hypoglossus-Schrittmacher) umzustellen. Ggf. muss als individueller Therapieansatz auch die Kombination von unterschiedlichen Nicht-PAP-Therapien vorgenommen werden, wie z. B.: Schrittmacher + Rückenlageverhinderung oder Operation plus Unterkieferprotrusionsschiene.

Fazit

Ein Expertengremium hat im Rahmen eines Workshops die existierende Literatur zum Thema PAP-Nonadhärenz zusammengetragen und auf deren Grundlage die Begrifflichkeiten PAP-Inakzeptanz, -Intoleranz, -Abbruch und -Versagen diskutiert und entsprechende Definitionen erstellt. Diese können die Grundlage für ein einheitliches Management bei OSA-Patienten/Patientinnen sein, die auf eine PAP-Therapie eingestellt werden bzw. wurden.
Wir definieren die genannten Probleme in Bezug auf die PAP-Nutzung daher wie folgt:
  • PAP-Inakzeptanz: Nach ausreichender Aufklärung bzw. nach einer praktischen Maskenanpassung über den Tag wird auf Wunsch des Patienten keine nächtliche Therapie eingeleitet.
  • PAP-Unverträglichkeit: Kontraindikationen oder Komplikationen machen einen Beginn oder eine Fortführung einer PAP-Therapie unmöglich.
  • PAP-Intoleranz: Eine objektiv nachgewiesene durchschnittliche Nutzung von weniger als 4 h über einen längeren Zeitraum trotz angemessenem Versuch der Optimierung der Therapie.
  • PAP-Versagen: Ein Rest-AHI von mehr als 10/Stunde und/oder eine persistierende, nicht-therapierbare Symptomatik und/oder die Persistenz von Komorbiditäten, die zur Indikationsstellung der Therapie geführt bzw. beigetragen haben.
  • PAP-Abbruch: Eine vom Patienten selbst abgebrochene Therapie nach mindestens einem PAP-Therapieversuch.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

I. Fietze gibt an, finanzielle Unterstützung für Forschung, Advisory Boards und Referentenhonorare von den Firmen Löwenstein, Philips, ResMed, Inspire und Vanda zu erhalten. J.H. Ficker gibt an, Honorare für das Sprechen bei Symposien und als Mitglied des Advisory Boards für die Firma Inspire zu erhalten. C. Heiser hat finanzielle Unterstützung für Forschungsarbeiten und Veranstaltungen bzw. Referentenhonorare von den Firmen Inspire Medical Systems, Löwenstein Medical, Sutter Medizintechnik, Neuwirth Medical Products und Galvanio Bioelectronics erhalten. B. Hofauer gibt an, finanzielle Unterstützung für den Besuch von Konferenzen der Firma Inspire Medical Systems zu erhalten. B.A. Stuck gibt an, finanzielle Unterstützung für Forschungsarbeiten und Veranstaltungen sowie Berater- und Referentenhonorare von Sutter Medizintechnik, Fisher & Paykel Healthcare, Neuwirth Medical Products, Philips Healthcare, Inspire Medical, Löwenstein Medical und SnooZeal Ltd. erhalten zu haben. S. Schädlich und R. Warmuth geben an, das keine Interessenskonflikte bestehen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.

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