Schleimhauterkrankungen

Am Anfang aller diagnostischen Maßnahmen bei Mundschleimhautveränderungen steht eine ausführliche Anamnese. Hiermit können schon wichtige Informationen gewonnen werden, um eine Liste möglicher Differenzialdiagnosen zu erstellen. Ist eine Mundschleimhautveränderung nicht im Rahmen einer zahnärztlichen Kontrolle zufällig, sondern dem Patienten selbst aufgefallen, kann er mehr oder weniger genaue Angaben zur Entstehungsdauer machen, auf die man sich aber nicht immer verlassen sollte. Schon lange bestehende Veränderungen weisen oft auf einen benignen Prozess hin, innerhalb kurzer Zeit entstandene hingegen eher auf ein reaktives, entzündliches oder malignes Geschehen [3]. Schmerzen oder das gleichzeitige Vorliegen von Läsionen an der Haut oder weiteren Schleimhäuten außerhalb der Mundhöhle sind wichtige Hinweise. Die Anamnese beinhaltet auch die Erfassung sämtlicher Vorerkrankungen des Patienten, insbesondere bereits bekannter autoimmun blasenbildender Erkrankungen, früherer maligner Erkrankungen mit Radio- und Chemotherapie, einer vorausgegangenen Knochenmarktransplantation (als Hinweis auf eine Graft-versus-Host Reaktion), von Immundefekten, Mangelernährungen (Eisen, Zink, Folsäure, Vitamin B; z. B. im Rahmen bestimmter Ernährungsformen oder Essstörungen) und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen [3, 7]. Allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Gewichtsabnahme und Nachtschweiß werden erfragt. Eine kurze Sexualanamnese gibt Aufschluss über die Möglichkeit einer Infektion mit einer Geschlechtskrankheit. Wichtig ist die Erfassung des aktuellen oder früheren Konsums von Nikotin (auch in anderen Formen als Zigarettenrauch, z. B. als Snus, das charakteristische Mundschleimhautveränderungen am Applikationsort verursacht), Alkohol und anderen Suchtmitteln [12]. Mundschleimhautveränderungen können überdies auch durch orale Habits (z. B. durch Bruxismus mit resultierender Morsicatio buccarum) und durch Selbstverletzungen im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen auftreten. Vergessen werden sollte auch nicht, dass eine Mundschleimhautveränderung auch die Manifestation einer allergischen Reaktion darstellen kann [8]. Den Abschluss der Anamnese bildet die Auflistung sämtlicher Medikamente, die regelmäßig eingenommen oder parenteral verabreicht werden. Zahlreiche Medikamente werden mit der Entstehung lichenoider Mundschleimhautveränderungen (z. B. Antihypertonika, „non-steroidal anti-inflammatory drugs“ [NSAIDs], Sulfonylharnstoffe, Antibiotika, Antidepressiva …) oder eines Erythema multiforme (z. B. Antibiotika, Antikonvulsiva, NSAIDs, Allopurinol, Paracetamol, Glukokortikoide …) in Zusammenhang gebracht [3, 8]. Antiresorptive Medikamente wie Bisphosphonate und Denosumab können Osteonekrosen verursachen, die sich initial als Entzündung und Schwellung der darüber liegenden Mundschleimhaut zeigen können und in fortgeschrittenen Stadien zu in die Mundhöhle freiliegendem Knochen führen.

Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollten Lokalisation bzw. Verteilung, Größe, Morphologie, Farbe und Konsistenz der Mundschleimhautveränderung(en) sowie lokale Symptome erfasst und auch fotografisch dokumentiert werden [3]. Bei der Fotodokumentation ist darauf zu achten, dass die Läsion auch auf dem Foto anatomisch genau zugeordnet werden kann. Dabei empfiehlt sich, neben einer Detailaufnahme eine Übersichtsaufnahme anzufertigen, die definierte anatomische Strukturen (z. B. eine Gruppe von Zähnen) zeigt. Die Lokalisation einer Mundschleimhautveränderung oder die Verteilung bei mehreren gleichen oder ähnlichen Läsionen gibt oft schon wichtige Hinweise für die Differenzialdiagnose, da bestimmte Veränderungen an typischen Stellen auftreten [3]. Die Läsionsgröße wird mittels Lineal festgestellt, Vergleiche mit einer Münze oder Ähnlichem machen wenig Sinn. Sofern der Patient eine ungefähre Angabe über das erstmalige Auftreten macht, kann auf die Wachstumsgeschwindigkeit rückgeschlossen werden [3]. Läsionen mit hoher Wachstumsgeschwindigkeit sind auf jeden Fall malignitätsverdächtig [3]. Dieser Verdacht besteht auch bei schon jahrelang bekannten Mundschleimhautveränderungen, die plötzlich beginnen, an Größe zuzunehmen [3].

Die Beschreibung von Morphologie und Farbe ist einer der wichtigsten Aspekte. Auf folgende morphologische Veränderungen wird geachtet: Verlust des Oberflächenglanzes, Erosion und Ulzeration, Blasenbildung oder Desquamation, Pigmentierung, Verhornungstendenz (weiße Läsionen/Leukoplakie), flächiger Verlust der Oberflächenintegrität (rote Läsionen/Erythroplakie) und Atrophie [3, 4]. Manchmal kann die Morphologie allein schon für die Diagnose reichen, beispielsweise bei Papillomen [3]. Ulzera können durch ein Trauma, durch eine Infektion oder durch eine Neoplasie entstehen [3]. Blasenbildung kann ein Hinweis auf eine Virusinfektion oder eine autoimmun blasenbildende Erkrankung sein [3]. Bei fleckförmigen Läsionen sind besonders die Farbe und der Rand zu beachten [3]. Blaue oder graue Makulae entstehen z. B. oft durch Einlagerung von Melanin, Amalgam oder anderen Fremdkörpern im subepithelialen Bindegewebe [3]. Braune oder schwarze Veränderungen sprechen für intraepitheliale Melaninablagerung, rote und violette für Hämoglobin in oxygenierter bzw. reduzierter Form [3]. Meistens sind solche fleckförmigen Läsionen scharf begrenzt [3]. Unscharf begrenzte Läsionen sind malignitätsverdächtig. Die Kombination aus unscharfer Begrenzung und Farbvariation ist z. B. hochverdächtig für ein Melanom [3].

Bei der Palpation wird festgestellt, ob die Läsion auch in die Tiefe reicht oder verhärtet ist oder ob sich die Epithelschicht abschieben lässt (positives direktes Nikolski-Zeichen, typisch für verschiedene autoimmun blasenbildende Erkrankungen). Zu den lokalen Symptomen zählen Schmerzen, eine Schwellung oder auch ein möglicher Foetor ex ore. Schmerzen sprechen meistens für ein entzündliches Geschehen oder eine akute Entzündung im Rahmen einer anderen Mundschleimhauterkrankung, maligne Prozesse verlaufen in der Regel v. a. anfangs schmerzlos [3].

Nach der Untersuchung der Läsion(en) selbst wird die gesamte Mundhöhle inklusive Rachen auf weitere Veränderungen inspiziert [12]. Die benachbarten Zähne werden einem Sensibilitätstest und einer parodontalen Untersuchung unterzogen, um dentogene entzündliche Ursachen zu identifizieren [4]. Ein Panoramaröntgen und bei Bedarf eine digitale Volumentomografie (DVT; ein dreidimensionales bildgebendes Verfahren ähnlich der Computertomographie mit in der Regel niedrigerer Strahlenbelastung, speziell geeignet für die Darstellung von Hartgeweben) dienen zur Feststellung zugrunde liegender ossärer Pathologien [4]. Scharfkantige Zähne oder Zahnersatz, die die Schleimhaut mechanisch irritieren können, müssen ausgeschlossen werden. Am Hals werden die Lymphknotenstationen palpiert. Die Sensibilität von N. lingualis und N. mentalis sowie die Zungenbeweglichkeit werden überprüft [4].