Vorsicht bei erhöhtem AKI-Risiko NSAR plus Metformin – eine gefährliche Kombination

Als „gefährliches Duo“ bezeichnen zwei Ärzte aus Südkorea die gleichzeitige Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Metformin. Sie schildern den Fall einer älteren Patientin, die mit einer lebensbedrohlichen Laktatazidose in der Notaufnahme vorgestellt wurde. Eine 70-jährige Frau kam in die Notaufnahme eines südkoreanischen Universitätsklinikums mit Dyspnoe und allgemeinem Unwohlsein, die etwa zwei Stunden zuvor eingesetzt hatten. Seit drei Monaten litt sie unter Schmerzen im unteren Rückenbereich. In den letzten zwei Monaten hatte sie dreimal täglich 80 mg Zaltoprofen eingenommen; sieben Tage vor der Einlieferung war die Medikation auf dreimal täglich 60 mg Loxoprofen umgestellt worden. Beide NSAR werden vor allem in Japan und anderen Teilen Asiens häufig verordnet. Darüber hinaus nahm die Patientin regelmäßig Metformin in einer Dosierung von 1.000 mg zweimal täglich ein sowie Teneligliptin 20 mg, Amlodipin 10 mg, Olmesartan 40 mg und Indapamid 2,5 mg jeweils einmal täglich. Bei der Aufnahme zeigte sich die Patientin agitiert. Die Atemfrequenz betrug 20 Atemzüge pro Minute, der Blutdruck lag bei 75/39 mmHg, die Herzfrequenz bei 81 Schlägen pro Minute und die Sauerstoffsättigung bei 99% unter Raumluft. Die initiale arterielle Blutgasanalyse ergab einen pH-Wert von 6,719, einen pCO₂ von 11,8 mmHg, einen Bikarbonatwert von −1,5 mmol/l sowie eine Laktatkonzentration von 11,92 mmol/l. In der Blutchemie fanden sich ein Kreatininwert von 10,33 mg/dl, ein Harnstoffwert von 88,4 mg/dl, Natrium 134 mmol/l, Kalium 5,5 mmol/l, Glukose 51 mg/dl, CRP 0,41 mg/dl und Procalcitonin 0,73 ng/ml. Die Computertomografie des Abdomens sowie das EKG zeigten keine pathologischen Befunde. Diagnose: Metformin-assoziierte Laktatazidose (MALA) Angesichts der ausgeprägten metabolischen Azidose, des stark erhöhten Laktatspiegels, der chronischen Metformin-Einnahme, einer Normoxie sowie eines drei Monate zuvor noch normalen Kreatininwerts von 0,8 mg/dl wurde der Verdacht auf eine Metformin-assoziierte Laktatazidose (MALA) bei akutem Nierenversagen (AKI) gestellt. Als Auslöser des AKI wurde die Einnahme der NSAR angenommen. Nach Aufnahme auf die Intensivstation wurden sämtliche zuvor verabreichten Medikamente abgesetzt. Es erfolgte die Einleitung einer hochdosierten kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) in Kombination mit intravenöser Bikarbonatgabe. Zusätzlich erhielt die Patientin Noradrenalin in einer Dosierung von 0,5 μg/kg/min sowie Vasopressin 0,03 IE/min, die innerhalb von 28 Stunden ausgeschlichen wurden. Für zwei Tage war eine invasive Beatmung erforderlich. Innerhalb von 28 Stunden verbesserte sich der pH-Wert von 6,719 auf 7,441, der Bikarbonatwert stieg von 1,5 auf 25,2 mmol/l, und der Laktatspiegel sank von einem Maximalwert von 20,38 auf 2,19 mmol/l. Nach 28 Stunden konnte die CRRT aufgrund einer verbesserten Urinausscheidung und eines stabilisierten Säure-Basen-Haushalts beendet werden. Die Patientin wurde auf die Normalstation verlegt, erhielt dort supportive Therapie und konnte schließlich ohne weitere Komplikationen entlassen werden. Cave bei der Verschreibung von NSAR Metformin zählt zu den am häufigsten eingesetzten oralen Antidiabetika. Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation ist die Entwicklung einer Laktatazidose. Obwohl die Inzidenz mit etwa 0,03 Fällen pro 1.000 Patientenjahre gering ist, wird für die MALA eine Mortalitätsrate von bis zu 50% angegeben. Metformin hemmt den Komplex I der mitochondrialen Atmungskette sowie die Pyruvatdehydrogenase, fördert die anaerobe Glykolyse und steigert dadurch die Laktatproduktion, erläutern der behandelnde Arzt Jangwook Lee vom Dongguk University Ilsan Hospital in Goyang und sein Kollege Min Cheol Chang vom College of Medicine der Yeungnam University in Daegu in ihrer Kasuistik. Eine eingeschränkte Nierenfunktion reduziere zudem die Clearance sowohl von Metformin als auch von Laktat. NSAR hemmen die renale Prostaglandinsynthese, die insbesondere bei verminderter Nierendurchblutung eine zentrale Rolle für die Aufrechterhaltung der glomerulären Filtrationsrate spielt. Eine Störung dieses Regulationsmechanismus kann zu nephrotoxischen Effekten führen. „Bei unserer Patientin hat die Einnahme von NSAR wahrscheinlich ein akutes Nierenversagen ausgelöst, die Elimination von Metformin und Laktat beeinträchtigt und so zur Entwicklung einer MALA beigetragen“, schreiben die Autoren. NSAR werden häufig zur Schmerztherapie eingesetzt. Bei der Verordnung an Patientinnen und Patienten, die Metformin einnehmen, sollte das Risiko einer MALA stets berücksichtigt werden. Besondere Vorsicht ist vor allem bei Personen mit erhöhtem Risiko für NSAR-induziertes AKI geboten, etwa bei älteren Menschen sowie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Volumenmangel oder gleichzeitiger Diuretikatherapie.

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