Interdisziplinäres Positionspapier „Perioperatives Schmerzmanagement“

Nicht oder unzureichend behandelter akuter postoperativer Schmerz kann als Stressfaktor das Wohlbefinden betroffener Patienten beeinträchtigen, es kann zu perioperativen Morbiditäten und physiologischen Auswirkungen auf das gesamte Behandlungsergebnis kommen [50, 112].

Schlecht kontrollierte perioperative Schmerzen tragen zu einer Verschlechterung von Komorbiditäten und Outcome bei. Bei Patienten mit einer bestehenden koronaren Herzkrankheit beispielsweise kann eine inadäquate Schmerzbehandlung das Risiko für koronare Komplikationen erhöhen [120]. Bei Patienten mit unzureichend kontrollierten postoperativen Schmerzen besteht ein erhöhtes Risiko, an einer Pneumonie zu erkranken [17, 45] oder Infektionen zu erleiden, auch eine erhöhte Rate von tiefen Beinvenenthrombosen ist nachgewiesen [126]. Die endokrinen Stressreaktionen können die Wundheilung negativ beeinflussen [45]. Akuter postoperativer Schmerz wirkt sich zudem negativ auf Blutdruck und Schlaf der Patienten aus [76, 167]. Postoperative Schmerzen können auch mit der Entstehung von deliranten Zustandsbildern einhergehen.

Eine insuffiziente Schmerztherapie kann die postoperative Mobilisierung verzögern und die zu erwartende Rehabilitationsdauer verlängern. Umgekehrt sind eine gute Schmerzkontrolle und eine präoperative Patientenschulung wichtige Voraussetzungen für die Umsetzbarkeit von „Fast-Track“- bzw. „Enhanced-Recovery-after-Surgery“(ERAS)-Konzepten.

Eine angemessene perioperative Schmerzbehandlung hingegen verbessert die Lebensqualität und den Heilungsverlauf von Patienten und kann die Behandlungsdauer verkürzen und das Risiko von Komplikationen verringern [32].

Schon deshalb ist un- oder unterbehandelter postoperativer Schmerz letztlich auch ein betriebs- und volkswirtschaftliches Problem. Komorbiditäten und Outcome-Verschlechterungen resultieren in längeren Krankenhausaufenthalten, die Spitalsbudgets sowie das gesamte Gesundheits- und Sozialsystem belasten.

Perioperative Schmerzen bzw. deren effektive Behandlung haben schließlich auch einen entscheidenden Einfluss darauf, wie die Behandlungsqualität durch die Patienten beurteilt wird und wie zufrieden sie damit sind [92]. Die tatsächliche oder auch nur kolportierte Qualität der Schmerztherapie beeinflusst die Krankenhauswahl durch Patienten in einem wesentlichen Ausmaß [145].

Chirurgische Eingriffe verursachen bei jedem Patienten individuell unterschiedlich ausgeprägte postoperative Schmerzen.

Auftreten und Ausmaß akuter postoperativer Schmerzen sind von einer Reihe von Faktoren beeinflusst. So korrelieren sie, unabhängig von der Art der Operation, negativ mit dem Alter, positiv mit dem Vorhandensein präoperativer chronischer Schmerzen und positiv mit dem weiblichen Geschlecht [53].

Hingegen steht die Intensität akuter postoperativer Schmerzen nicht in Zusammenhang mit der Größe des chirurgischen Eingriffs oder dem Ausmaß der Gewebeschädigung. Kleine „Routineoperationen“ wie die offene Appendektomie, die offene Cholezystektomie oder die Tonsillektomie sind häufig mit starken Schmerzen verbunden [53]. Große abdominelle Operationen wie Gastrektomie oder Hemikolektomie werden hingegen von Patienten als deutlich weniger schmerzhaft erlebt [42], möglicherweise auch, weil hier oft kontinuierliche epidurale Analgesie zur Anwendung kommt [52, 103].

Eine besondere Herausforderung stellt im perioperativen Setting die Betreuung von Patienten dar, bei denen eine Opioidabhängigkeit besteht oder die sich in einer Opioiderhaltungstherapie (Substitutionstherapie) befinden. Bedingt durch eine opioidinduzierte Hyperalgesie haben betroffene Patienten in der Regel eine deutlich herabgesetzte Schmerzschwelle. Unsicherheiten beim Einsatz von Opioidanalgetika in dieser Patientengruppe tragen zu ihrer schmerzmedizinischen Unterversorgung bei. Eine Therapie mit Opioidanalgetika ist hier keineswegs ausgeschlossen, allerdings sind Spezifika wie eine häufig verminderte Wirksamkeit von Opioidanalgetika zu beachten [75]. Bei abhängigen Patienten in Opioiderhaltungstherapie (Substitutionstherapie) sollte diese perioperativ jedenfalls beibehalten werden, da Entzugssymptome die Schmerzempfindlichkeit weiter erhöhen.

Un- oder unterbehandelter postoperativer Schmerz trägt potenziell zur Schmerzchronifizierung bei. Chronisch-persistierender postoperativer Schmerz liegt definitionsgemäß dann vor, wenn er nach einer Operation neu auftritt und dann mehr als drei Monate anhält, und wenn andere Ursachen ausgeschlossen wurden [85].

Je nach Art des Eingriffs entwickeln 10–50 % der Patienten nach einer Operation anhaltende chronische Schmerzen [77, 113]. Insbesondere starke akute postoperative Schmerzen sind prädiktiv für die Entstehung von persistierenden Schmerzen nach Operationen [9, 30, 51, 76, 84, 134, 167].

Zu einem erhöhten Risiko für anhaltende chronische postoperative Schmerzen kann eine Reihe von Faktoren beitragen. Die Stärke akuter postoperativer Schmerzen und insbesondere der Zeitraum, während dessen ein Patient am ersten postoperativen Tag unter starken Schmerzen leidet, stellen signifikante Risikofaktoren für die Entwicklung anhaltender chronischer Schmerzen dar (Tab. 1; [47]). Der Zeitraum bis zum Einsetzen einer anhaltenden Schmerzlinderung gilt daher auch als wichtige Evaluierungsgröße für die Qualität des postoperativen Schmerzmanagements [137, 153].

Die Art bzw. das Areal des chirurgischen Eingriffs haben sich als Prädiktoren für eine postoperative Schmerzchronifizierung erwiesen. Besonders hoch ist das Risiko nach Thorakotomie, Brust- oder Leistenhernienoperationen. Nach Amputationen treten häufig Phantomschmerzen auf [138].

In das perioperative Schmerzmanagement muss auch der präoperative Patientenstatus (Alter, Geschlecht, präoperativer Schmerz, Psyche, Grunderkrankung, Eingriffsart etc.) einfließen.

Am besten eignen sich zur Prädiktion chronischer postoperativer Schmerzen Risiko-Scores, mit deren Hilfe die bekannten Risikofaktoren abgefragt werden, zum Beispiel der einfache Risikoindex mit fünf Prädiktoren von Althaus et al. ([8]; Infobox  2 ) oder die Faktoren nach Aasvang et al. [1]. Diese sollten routinemäßig im Rahmen der präoperativen Anästhesieaufklärung eingesetzt werden. Patientinnen und Patienten mit einem hohen Chronifizierungsrisiko benötigen eine besonders engmaschige schmerzmedizinische Betreuung [138, 140].

Im Rahmen eines angemessenen perioperativen Schmerzmanagements sollten Patienten über den zu erwartenden postoperativen Schmerzverlauf, Methoden der Schmerzerfassung, mögliche Einflussfaktoren sowie Optionen und geplante Maßnahmen der perioperativen Schmerztherapie informiert werden, wobei auch die individuellen Vorstellungen von Patienten berücksichtigt werden sollten.

Die Einbeziehung in den Prozess soll Patienten jedenfalls zu einer aktiven Beteiligung befähigen [21, 32, 49, 113, 142]. Je besser Patienten aufgeklärt sind, desto besser können sie erfahrungsgemäß mit der Situation rund um den chirurgischen Eingriff und dem Schmerz umgehen. Die Patientenzufriedenheit korreliert mit den erhaltenen präoperativen Informationen und dem Ausmaß, in dem Betroffene in die Therapieentscheidung einbezogen waren [118, 136].

Die Aufklärung über geplante Maßnahmen der perioperativen Schmerztherapie ist eine interdisziplinäre Aufgabe [32] und sollte durch die betreuenden Chirurgen und Anästhesisten erfolgen. Ebenso ist eine Schulung und Beratung der Betroffenen durch die präoperative Pflegevisite wünschenswert: dies speziell zu den Methoden der Schmerzerfassung, den Interventionsgrenzen und den Möglichkeiten der nichtmedikamentösen Schmerztherapie.

Pflegefachkräfte spielen eine wichtige Rolle in der Beratung von Patienten, nicht zuletzt um diese zu bestärken, ihre postoperativen Schmerzen einzuschätzen, mitzuteilen und aktiv zu beeinflussen [141], und um sie mit den eingesetzten Instrumenten der Schmerzerfassung vertraut zu machen [45].

Zusätzlich zur mündlichen Information und Aufklärung erweisen sich schriftliche Patientenunterlagen zu diesem Thema als zweckmäßig. Diese sollten es ihnen erleichtern, im Lauf der Behandlung zusätzliche Fragen an das Team zu richten und sich mit den schmerzmedizinischen Möglichkeiten auseinanderzusetzen.

Die Schmerzerfassung sowie die Dokumentation der Schmerzen, der therapeutischen Maßnahmen und ihres Erfolgs liefern wichtige Grundlagen für ein effektives perioperatives Schmerzmanagement.

Als Grenzwerte, die eine schmerztherapeutische Intervention auslösen sollten, werden ein Wert von ≥3 auf der NRS für den Ruheschmerz und ein Wert ≥5 auf der NRS für den Belastungsschmerz bzw. ein Wert von ≥3 auf der Doloshort-Skala und ≥4 auf der FPS oder BESD empfohlen.

Ärztliche Anordnungen zum Einsatz schmerztherapeutischer Interventionen sollten sich an diesen Interventionsgrenzen orientieren, das Konzept einer Schmerzmedikation „bei Bedarf“ muss der Vergangenheit angehören und ist obsolet.

Das perioperative Schmerzmanagement stellt eine multiprofessionelle und interdisziplinäre Verantwortung dar, in die jedenfalls die Anästhesiologie, das jeweils zuständige chirurgische Fach sowie die Pflege involviert sein müssen. Eine Einbindung der Physiotherapie, anderer höherer medizinisch-technischer Dienste oder des psychologischen Dienstes ist in Abhängigkeit der vorhandenen Ressourcen wünschenswert.

Ein erfolgreiches perioperatives Schmerzmanagement setzt die klare Zuordnung von Verantwortlichkeiten und eine funktionierende strukturierte Informationsvermittlung zwischen allen beteiligten Fachdisziplinen und Berufsgruppen voraus [22, 43, 166].

Sinnvoll ist die Einrichtung eines Teams, das aus Vertretern aller beteiligten Behandlungsbereiche und Berufsgruppen besteht und die Gesamtabläufe plant, steuert und gegebenenfalls anpasst [32]. Durch die Einbindung der verschiedenen Bereiche werden ein umfassender Überblick und eine hohe Akzeptanz von Entscheidungen gewährleistet [41].

Für die Einleitung bzw. Anpassung der Schmerztherapie sollten zuvor festgelegte Anordnungen für medikamentöse und nichtmedikamentöse Interventionen existieren, die bei Überschreiten der festgelegten Interventionsschwellen sofort umgesetzt werden.

Im Interesse eines optimierten perioperativen Schmerzmanagements ist die Verfügbarkeit von spezialisiertem Pflegepersonal („Pain Nurse“) für Schmerzvisiten wünschenswert. Ist dies in einem Haus nicht möglich, wird empfohlen, zumindest eine schmerztherapeutische Ansprechperson im Pflegebereich zu nominieren.

Neben klaren organisatorischen Strukturen und der Festlegung einer Hauptverantwortlichkeit für das perioperative Schmerzmanagement ist die Etablierung von interdisziplinären 24-Stunden-Schmerzdiensten (Akutschmerzdienst [ASD]) wünschenswert, die über eigene Personalressourcen verfügen (Infobox  3 ).

Der ASD sollte allen Abteilungen bzw. Stationen als Anlaufstelle in Fragen des perioperativen Schmerzmanagements zur Verfügung stehen. Relevant ist dies insbesondere, wenn Patienten ein hohes Risiko für starke postoperative Schmerzen haben, wenn sich Schmerzen schwer kontrollieren lassen, sowie zur Überwachung invasiver Therapieverfahren auf der Normalstation. In den erweiterten Aufgabenbereich des ASD fällt die Fortbildung und Schulung von Ärzten und Pflegepersonen zur perioperativen Schmerztherapie.

Akutschmerzdienste werden häufig von Anästhesiologen geführt, unter Berücksichtigung der spezifischen lokalen Gegebenheiten sind auch andere interdisziplinäre oder interprofessionelle Lösungen möglich. Ein Beispiel stellt das Modell eines pflegebasierten, von einem speziell geschulten Arzt geleiteten Schmerzdienstes dar, in dem für die Schmerztherapie besonders ausgebildetem Pflegepersonal mehr Verantwortung übertragen wird [92].

Die Implementierung eines ASD kann zu einer besseren postoperativen Schmerzreduktion beitragen und das Auftreten von unerwünschten Wirkungen der Schmerztherapie reduzieren [18, 147, 164]. Weitere Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit von ASD sind wünschenswert [156].

Klare Verantwortlichkeiten tragen entscheidend zum Gelingen des perioperativen Schmerzmanagements bei. Übergeordnete schriftliche Rahmenvereinbarungen innerhalb eines Krankenhauses sollten von allen beteiligten Fachdisziplinen gemeinsam erarbeitet und schriftlich festgehalten werden. Eine solche Rahmenvereinbarung sollte die fachlichen Zuständigkeiten aller beteiligten Disziplinen und Berufsgruppen, organisatorische Aspekte oder Interventionsgrenzen festlegen.

Der Vertrag sollte bindenden Charakter haben, und von den Vorständen sämtlicher involvierten Abteilungen sowie der kollegialen Führung (ärztliche Direktion, Pflegedienstleitung und Verwaltungsleitung) unterschrieben werden.

Hausinternen Leitlinien bzw. Algorithmen erleichtern klinische Entscheidungsprozesse im Rahmen des perioperativen Schmerzmanagements und machen diese transparent [112, 158]. Es hat sich bewährt, für unterschiedliche Arten von Eingriffen bzw. Eingriffsgruppen abgestufte Konzepte zu entwickeln. Prozedurenspezifische Informationen haben eine große Bedeutung [139, 162], weil die eingesetzten Substanzen je nach chirurgischem Kontext unterschiedlich wirksam sein können und weil je nach Eingriff unterschiedliche Schmerzzustände versursacht werden [58, 80, 139]. Standardisierte prozedurenspezifische Therapiekonzepte treffen auf hohe Akzeptanz und sorgen für eine hohe Qualität der perioperativen Schmerztherapie (Infobox  4 ; [43, 155]).

Das Spektrum von Konzepten und Substanzen zur Therapie postoperativer Schmerzen sollte überschaubar gehalten werden. Eine verwirrend große Anzahl von Konzepten und Analgetika erschwert die Durchführbarkeit und erhöht die Risiken.

Eine strukturierte und standardisierte Fortbildung für alle beteiligten Berufsgruppen leistet einen wichtigen Beitrag zur Qualität der perioperativen Schmerztherapie [74, 101, 113]. Studien weisen einen positiven Effekt regelmäßiger Fortbildung auf die Häufigkeit und Regelmäßigkeit der Schmerzmessung, auf die Häufigkeit und Stärke der postoperativen Schmerzen und die Nebenwirkungen der Therapie nach [63, 82, 131].

Klare Konzepte für die schmerzmedizinische Weiterbetreuung nach dem stationären Aufenthalt stellen einen wesentlichen Bestandteil des perioperativen Schmerzmanagements dar. Informationen und Empfehlungen zur Fortführung der Schmerztherapie müssen, am besten in schriftlicher Form, neben den betroffenen Patienten oder gegebenenfalls ihren Angehörigen auch an die niedergelassenen Behandler kommuniziert werden. Das kann zu einer optimierten schmerztherapeutischen Weiterversorgung der Patienten nach der Entlassung beitragen.

Solche Informationen sollten weiterhin einzunehmende Arzneimittel, Therapiedauer, mögliche Nebenwirkungen und deren Behandlung, nichtmedikamentöse Verfahren, Wundbehandlung, Anwendung von Hilfs- und Heilmitteln sowie Einschränkungen hinsichtlich bestimmter Aktivitäten beinhalten. Zentral ist auch die Nennung eines Ansprechpartners in der Einrichtung, in der der chirurgische Eingriff durchgeführt wurde, für Notfälle.

Die Aufklärung der Patienten über die Dauer der Analgetikaeinnahme sowie den Zeitpunkt der Beendigung der Schmerztherapie oder begleitender Maßnahmen ist auch deshalb von Bedeutung, weil ein erheblicher Anteil von Patienten, die vor der Operation keine Analgetika eingenommen haben, nach dem Eingriff über einen langen Zeitraum weiter Schmerz- und/oder Begleitmedikamente einnimmt [6, 35, 66].

Bei entsprechender Indikation sollte bei der Entlassung eine Behandlungseinleitung bzw. eine Weiterbehandlung mit physikalisch-rehabilitativen Maßnahmen veranlasst bzw. organisiert werden.

Diese Empfehlungen gelten auch für das Entlassungs- und Schnittstellenmanagement bei der zunehmenden Zahl an tagesklinisch durchgeführten Eingriffen. Laut Statistik Austria konnten 2014 bereits 22 % aller Spitalsaufenthalte in Österreich tagesklinischen Interventionen zugeordnet werden. Auch hier sind klare schmerztherapeutische Empfehlungen für die häusliche Pflege, den Grundsätzen der Multimodalität und des individuellen Ansatzes folgend (siehe Abschn. Grundsätze: Kombination und Individualisierung) wesentlich [32, 99, 139, 140]. Neben den jeweils geeigneten medikamentösen Interventionen erweisen sich Infiltrationen und periphere Nervenblockaden im tagesklinischen Setting als wesentliche Elemente.

Schmerzen zählen zu den häufigsten Ursachen für Wiederaufnahmen nach tagesklinischen Eingriffen [13, 143].

Pflegepersonen erkennen durch regelmäßige Beobachtung als Erste neben den Schmerzen weitere Symptome und Anzeichen möglicher postoperativer Komplikationen wie Fieber, Nachblutungen oder Infektionen. Sie sind auch die ersten, die entsprechende weiterführende Maßnahmen einleiten, die Ärzteschaft informieren und bereits verordnete Maßnahmen durchführen. Eine hohe Qualifikation von Pflegepersonen im Schmerzmanagement ist daher wesentlich und eine Spezialausbildung als „Pain Nurse“ zu empfehlen.

Die pflegerische Betreuung nach dem biopsychosozialen Modell ist auch im Hinblick auf die Entlassung ein wichtiger Tätigkeitsbereich, da Patienten über die weiterführenden pflegerischen Maßnahmen in der häuslichen Umgebung informiert sein müssen, wozu auch die korrekte Einnahme von Schmerzmedikamenten gehört.

Grundsätzlich sollte für die perioperative Schmerztherapie ein multimodaler Ansatz gewählt werden. Durch die Kombination von unterschiedlichen analgetischen Substanzen mit unterschiedlichen Wirkungs- und Nebenwirkungsprofilen, unterschiedlichen Applikationsformen und gegebenenfalls nichtpharmakologischen Interventionen in der perioperativen Schmerztherapie sollen additive und synergistische Effekte erreicht werden. Diese können zu einer Verbesserung der Analgesiequalität und damit zu einer Vermeidung unangenehmer Schmerzerfahrungen, einer Minimierung der physiologischen Stressantwort auf Schmerz, einer Optimierung der Genesung, einer Verkürzung des Krankenhausaufenthalts sowie einer Reduktion der Inzidenz persistierender postoperativer Schmerzen beitragen [32, 133, 139]. Durch Substanzkombinationen lässt sich mehr Sicherheit erzielen, wie die Reduktion von Nebenwirkungen der einzelnen Substanzgruppen, was speziell für die ambulante Analgesie von großer Bedeutung ist [59, 89]. Dies gilt insbesondere für die Reduktion unerwünschter Opioidnebenwirkungen, die mit der Dosierung korrelieren [32, 165, 170].

Multimodale Therapiestrategien führen zu einer besseren Analgesie, einer höheren Patientenzufriedenheit und einem besseren allgemeinen Outcome als eine Monotherapie alleine [139].

Abhängig von der individuellen klinischen Situation des Patienten werden unterschiedliche Kombinationen von medikamentösen Therapien (siehe Tab. 3 und 4 im Online-Material für die Applikationsverfahren und Kombinationshinweise) sowie nichtmedikamentösen Interventionen (siehe Abschn. Nichtmedikamentöse schmerztherapeutische Verfahren) zur Anwendung kommen.

Neben dem verstärkten Einsatz multimodaler Konzepte im perioperativen Schmerzmanagement setzt sich zunehmend auch die Einsicht durch, dass therapeutische Strategien stärker als bisher individualisiert und an die jeweils patientenspezifische Situation, die Art des chirurgischen Eingriffs und das spezifische Setting angepasst werden sollten [32, 139]. Dies erfordert eine ausführliche präoperative Anamnese, die alle Komorbiditäten, auch psychiatrische, bestehende Medikationen, eine Vorgeschichte in Bezug auf chronische Schmerzen sowie Suchterfahrungen umfasst [32, 49].

Wichtige nichtmedikamentöse Verfahren, die erfolgreich komplementär in der perioperativen Schmerztherapie eingesetzt werden, sind Gespräch und Zuwendung, Kälte- und Wärmeanwendungen, Lagerungsmaßnahmen, Musik- und Entspannungsverfahren, psychosoziale Betreuung sowie die präoperative Schulung über postoperatives Atmen und Abhusten, Lagerungsmöglichkeiten und Ablenkungsmöglichkeiten.

Eine gezielte psychologische Vorbereitung auf den Eingriff kann einen positiven Einfluss auf die postoperativen Schmerzen, negative Emotionen und die Dauer des Spitalsaufenthalts haben, auch wenn die Evidenz für eindeutige Empfehlungen bezüglich der Methodik noch nicht ausreicht [130] und weitere Studien wünschenswert sind.

Präoperative Maßnahmen der Physiotherapie werden abhängig von hausinternen Strukturen, personellen Gegebenheiten oder Notwendigkeiten durchgeführt, jedoch nicht systematisch und flächendeckend. Die Evidenz reicht derzeit nicht für eine generelle Empfehlung zu präoperativen physiotherapeutischen Maßnahmen im Rahmen des perioperativen Schmerzmanagements. Tendenziell liegt Evidenz vor allem aus dem Bereich der inneren Medizin vor, die stärker auf die Verbesserung der allgemeinen kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit als auf die Schmerzwahrnehmung bezogen ist [117, 129].

Die aktuelle Evidenzlage zu präoperativen Maßnahmen zeigt eine Tendenz in Richtung positiver Beeinflussung der Faktoren Funktionalität, Schmerz und Krankenhausaufenthaltsdauer, diese erreichen allerdings aufgrund methodischer Mängel keine ausreichende Signifikanz. Ein Cochrane Review [107] beschreibt den niedrigen Qualitätsgrad an vorhandenen Studien und weist darauf hin, dass die Ergebnisse der inkludierten Arbeiten keine allgemeinen Aussagen oder Empfehlungen zulassen.

An einer Reihe von österreichischen Krankenhäusern wird präoperativ eine gezielte Bewegungstherapie angeboten. Die klinischen Erfahrungen weisen eindeutig darauf hin, dass nach derartigen Interventionen Patienten postoperativ früher mobilisierbar sind. Dass Bewegungstherapie und eine an den Patienten angepasste medizinische Trainingstherapie auch die Schmerzsituation verbessert, ist belegt, zeigt bei hoher subjektiver allerdings nur eine geringe statistische Signifikanz [122, 159].

Peri- und postoperativ belegt die Wirksamkeit der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) ein Cochrane Review [78].

Perioperativ wird auch die Langzeitkryotherapie mit kaltem Moor, Eiswasser oder kaltem Topfen, mit Temperaturen von 4–10 Grad, erfolgreich eingesetzt [36, 88].

Muskeldetonisierende Massagetechniken erweisen sich im klinischen Alltag als sehr wirksam, auch wenn die Evidenz dazu schwach ist. In der klinischen Praxis bewährt sich die manuelle Lymphdrainage, die zu einer Steigerung der Peristaltik der Lymphbahnen führt, als schmerzlindernde Maßnahme. Ebenso trägt die angepasste perioperative Lagerung erfahrungsgemäß in hohem Maß zur Schmerzlinderung bei. Kontrollierte Studien liegen nicht vor. Es gilt dabei, im Rahmen der Wirkmechanismen einen potenziellen Placeboeffekt zu berücksichtigen, welcher einem eventuell mechanischen Effekt der manuellen Lymphdrainage überzuordnen ist.

Für den möglichen Nutzen verhaltenstherapeutischer Maßnahmen wie Entspannungsverfahren oder Hypnose im Rahmen eines multimodalen perioperativen Schmerzmanagements liegt nur schwache Evidenz vor [32].

In der Praxis spielt abhängig vom klinischen Bereich, der jeweiligen intra- und postoperativen schmerzmedikamentösen Versorgung, dem spezifischen (hausinternen) Prozedere und den jeweiligen Vorgaben des Operateurs postoperativ die Wiedererlangung größtmöglicher Mobilität mittels Physiotherapie eine wesentliche Rolle. Dies gilt insbesondere für die Dekubitusprophylaxe, Thromboseprophylaxe, Kontrakturprophylaxe sowie die Aufklärung [156].

Vor allem für den Bereich der neuromuskuloskeletalen operativen Versorgung liegt eindeutig eine Evidenz zugunsten von postoperativen physiotherapeutischen Interventionen vor, sowohl in Bezug auf Schmerz als auch Funktionsfähigkeit der betroffenen Region. Diese steht allerdings in engem Zusammenhang zur jeweiligen intra- und postoperativen medikamentösen Versorgung [19, 23, 25, 55, 98].

Der größte Benefit physiotherapeutischer Maßnahmen für die perioperative Schmerztherapie lässt sich durch klare Vorgaben und eine transparente Kommunikation zwischen Pflege, Physiotherapie, Arzt und Patient erzielen [157].

Bestimmte Operationen, etwa an der weiblichen Brust, offene Cholezystektomie, offene Appendektomie oder thoraxchirurgische Eingriffe, sind häufig mit starken Schmerzen verbunden.

Die laparoskopische Operationstechnik (Galle, Appendix, Kolon etc.) trägt durch die Minimierung des Zugangstraumas zu einer Reduktion von Schmerzen bei, eine angemessene Schmerztherapie bleibt aber eine wichtige Aufgabe. Bei Eingriffen im chirurgischen Hochrisikobereich ist die Datenlage diesbezüglich nicht eindeutig: So zeigte sich nach offener Duodenopankreatektomie kein Unterschied im Analgetikabedarf gegenüber derselben Operation mit laparoskopischer Technik. Laparoskopische Chirurgie in Kombination mit Fast-Track-Management erweist sich bei Kolonresektion als beste Strategie zur Reduktion postoperativer Schmerzen [72, 160, 161]. Nach laparoskopischer Leberresektion war der Analgetikabedarf geringer als nach offener Operation [132]. Auch Anzahl und Durchmesser der Trokare können bei minimal-invasiven Eingriffen hinsichtlich der Schmerzintensität eine Rolle spielen [14, 128].

Warmes, feuchtes CO₂ reduziert den postoperativen Schmerz nach laparoskopischen Eingriffen im Vergleich zu kaltem, trockenem CO₂ [135]. Ein aktives Absaugen des Gases reduziert postoperative viszerale Schmerzen und Schulterschmerzen im Vergleich zum herkömmlichen Ablassen des Gases [15].

Die Epiduralanästhesie bei großen abdominellen Operationen (Gastrektomie, Hemikolektomie) führt zu einer maßgeblichen postoperativen Schmerzreduktion [42].

Sowohl Epiduralanästhesie als auch patientenkontrollierte Analgesie („patient-controlled analgesia“ [PCA]) kann nach laparoskopischer Kolonoperation eine zusätzliche positive Wirkung haben [12].

Bei der Appendektomie tragen subkutane Lokalanästhetikainjektionen in die Appendektomiewunde [4] und kontinuierliche Wundinfiltrationen via Katheter [154] erheblich zur Reduktion postoperativer Schmerzen bei.

Speziell in der Geburtshilfe werden Analgetika bei schwangeren oder stillenden Frauen oftmals zu restriktiv eingesetzt oder auch von Patientinnen skeptisch betrachtet. Schwangerschaft oder Stillen stellen jedoch keine Kontraindikationen für eine erforderliche analgetische Medikation dar. Nichtmedikamentöse schmerztherapeutische Verfahren haben ihre Bedeutung, sollten aber eine indizierte perioperative medikamentöse Therapie nicht verzögern.

Bei vielen HNO-Eingriffen erleben Patienten eine geringe Schmerzintensität, insbesondere bei Nasennebenhöhlen-, Ohren-, Kehlkopf- und Weichteileingriffen. Tonsillektomien, Resektionen in Mundhöhle und Pharynx sowie Septorhinoplastiken hingegen verursachen häufig starke Schmerzen.

Auch wenn es keine eindeutigen Daten gibt, sind NSAR bei einigen HNO-Eingriffen kritisch zu sehen. Ein Zusammenhang zwischen NSAR und postoperativen Blutungen ist nicht auszuschließen [95]. Vor allem bei Operationen mit hohem Blutungsrisiko wie der Tonsillektomie und Operationen mit der Gefahr einer postoperativen Speichelfistelbildung wie der Laryngektomie wäre der Einsatz von COX-2-Hemmern zu bevorzugen, etwa Parecoxib oder Etoricoxib. Eine Kombination von Paracetamol und einem Opioid trägt dazu bei, NSAR einzusparen.

Für Tumor-, vaskuläre, Schädelbasis- sowie instrumentierende Wirbelsäulenoperationen hat aufgrund ihrer chirurgischen Komplexität und der Schwere des Eingriffs die postoperative Schmerztherapie einen besonderen Stellenwert.

Bei der Analgetikaauswahl sollten bei orthopädischen Eingriffen sekundäre Effekte wie die Ossifikationsprophylaxe und antiphlogistische Effekte von NSAR beachtet werden [45, 48].

Intravenöses Metamizol ist wirksamer als Parecoxib nach kleinen orthopädischen Eingriffen und Primäranalgesie mit epiduralem Dexamethason [93].

Beim Hüftgelenksersatz zeigt eine Kombination von Metamizol, Paracetamol und einem Opioid exzellente Schmerzlinderung, wobei Metamizol besser als Paracetamol wirkt [123]. Bei Fast-Track-Eingriffen in diesem Bereich ist ein in der Praxis bewährter Ansatz, bereits am Vortag mit einer Schmerztherapie mit Celecoxib p. o. zu beginnen, unmittelbar vor der Operation gefolgt von Celecoxib und Paracetamol p. o. und Opioiden im Aufwachraum, wobei perioperativ auch Ketamin zum Einsatz kommt.

Das postoperative Schmerzmanagement nach totaler Knieendoprothetik (TEP) stellt nach wie vor eine große Herausforderung dar. Neue intraartikuläre Infiltrationskathetersysteme sind vielversprechend im Hinblick auf Schmerzreduktion, Nebenwirkungen und Mobilisation, es liegt allerdings noch wenig Evidenz vor [89, 125]. Bei dieser Methode ist das Infektionsrisiko zu beachten, da bei den meisten Systemen insbesondere das postoperative Handling beim Wechseln oder Nachjustieren der Systeme Risiken birgt.

Distale und proximale Ischiadikusblockaden können wirksam nach Knie-TEP Schmerzen lindern [2]. Bei Fast-Track-Konzepten werden diese allerdings aufgrund der motorischen Schwächen nicht eingesetzt, sondern eher Saphenusblockaden. Infiltrationstechniken im Wundgebiet mit Lokalanästhetika am Ende der Operation zeigen deutliche Vorteile.

Bei Knie-TEP konnte ein Vorteil der Adduktorblockade gegenüber der Femoralblockade bezüglich einer früheren Mobilisierung gezeigt werden, aber kein Unterschied zwischen beiden beim Opioidbedarf [100], ebenso die Effektivität einer ambulanten kontinuierlichen Femoralblockade nach Knie-TEP [73].

Ein Review zeigt einen beschränkten Nutzen der kontinuierlichen lokalen Infiltration im Rahmen multimodaler postoperativer Therapiekonzepte bei Knie- und Hüftgelenksersatzoperationen [11]. Anderen Arbeiten zufolge lässt sich mit dieser Methode der Opioidbedarf reduzieren und eine effektive Schmerzlinderung erreichen [44, 169].

Die interskalenäre Plexusblockade hat bei Schultereingriffen postoperative Benefits durch eine Einsparung von Opioidanalgetika und Opioidnebenwirkungen [3].

Minimal-invasive chirurgische Techniken reduzieren nicht immer signifikant die Schmerzen bei herz- und thoraxchirurgischen Eingriffen. Eine Woche nach der Entlassung von der ICU geben bis zu 80 % der herzchirurgischen Patienten an, der Schmerz sei die traumatisierendste Erinnerung an die ICU gewesen [84].

Eingriffsspezifisch sind Schmerzen nach der Sternotomie, nach großen Thorakotomien sowie Schmerzen an der Graft-Entnahmestelle an den oberen oder unteren Extremitäten [90, 110]. Endoskopischen Saphena- und Radialisentnahmen sind zur Schmerzprophylaxe zu favorisieren.

Liegende Thoraxsaugdrainagen können atemabhängig starke Schmerzen verursachen, die Therapie ist unter anderem die möglichst rasche Entfernung. Als Alternative bieten sich die lokale Infiltration oder eine optimierte Lagerung an, die allerdings nur kurzfristig schmerzlindernd wirken [5, 162].

Schmerzhafte Hustenattacken, insbesondere nach chronischem Nikotinabusus und bei COPD-Patienten, erfordern ebenfalls besondere Aufmerksamkeit. Die damit assoziierten Schmerzen im Sternotomiebereich oder vor allem im Bereich eventuell frakturierter Rippen können schwerwiegend werden. Der osteoartikuläre Schmerzanteil bedingt durch das thorakale Spreizmanöver selbst, Schmerzen durch Dislokationen oder abnorme Dehnungen im kostovertebralen Bereich sind beachtenswert. Nicht zu vergessen sind auch Schmerzen im Schultergelenk durch dessen Immobilisation [42, 116, 162].

Das instabile Sternum präsentiert sich durch chronische, bewegungsabhängige Schmerzen noch vor einer damit eventuell assoziierten Wundheilungsstörung. Die Datenlage zur Vermeidung von Instabilitäten durch eine Ruhigstellung des Sternums, beispielsweise durch das Tragen eines Cingulum, ist umstritten. Ein hoher Schmerzmittelbedarf kann ein Hinweis darauf sein, dass sich eine Instabilität oder eine Wundinfektion ankündigt.

Oberflächliche Wundheilungsstörungen am Sternum können VAC-Anlagen notwendig machen. Hier empfiehlt sich eine leichte Maskensedierung beim VAC-Wechsel. Alternativ kann ein lokales Anästhetikum bei kleinen VAC-Wechseln angewendet werden.

Zur Basistherapie nach kardiochirurgischen Eingriffen gehören i. v.-Opioide, um die non-neuropathischen Schmerzen zu behandeln [42, 81]. Additiv ist der Einsatz von Nichtopioiden von Vorteil, auch um die opioidbedingten Nebenwirkungen, vor allem bei betagten Patienten, hintanzuhalten. Metamizol, als Kurzinfusion langsam infundiert, wirkt stark analgetisch und ist unter Beachtung der Nebenwirkungen und in Anbetracht einer möglichen allergischen Reaktion einzusetzen.

NSAR sind bei aortokoronaren Bypassgraft-Patienten kontraindiziert [32, 108, 162]. Alle NSAR mit Ausnahme von Naproxen können das Risiko für Tod oder Reinfarkt erhöhen. Diese Kontraindikation ist bei Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren, ohne Nierenfunktionseinschränkung, ohne Thrombozytenfunktionsstörung und ohne gastrointestinale Blutungsanamnese relativ. Paracetamol ist bei starken Schmerzen zu schwach schmerzlindernd und bei Überdosierung lebertoxisch.

Patientenkontrollierte Verfahren wie die i. v.-PCA (Piritramid, Morphin etc.) sollen in Einzelfällen jüngeren Patienten angeboten werden und vom Akutschmerzdienst betreut werden. Bei neuropathischen Schmerzen sind Antiepileptika und Antidepressiva Mittel der ersten Wahl. Im Einzelfall sind Lidocainpflasterapplikationen bei gut abgrenzbaren, neuropathischen Schmerzen hilfreich.

Neben den medikamentösen Therapieoptionen haben die nichtmedikamentösen Maßnahmen wie physiotherapeutische Maßnahmen, eine optimale Lagerung, die Verwendung von Aromaölen und die Reduktion psychischer Alterationen einen hohen Stellenwert.

Ein großer Teil der unfallchirurgischen Operationen sind keine elektiven Eingriffe. Die Hinweise zur ausführlichen Patientenvorbereitung sind daher in diesem Bereich häufig nicht umsetzbar.

Allgemeine Empfehlungen sind schon deshalb schwierig, weil die Art des Unfalls und der daraus resultierenden Verletzung einen großen Einfluss auf die Art und Stärke der Schmerzen und deren wirksame Therapie hat.